張玉芬，汪 暉，胡凱利，黃宛冰，王怡萱

（1. 華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院，湖北 武漢 430030；2. 華中科技大學同濟醫(yī)學院護理學院，湖北 武漢 430030）

主動脈夾層（aortic dissection）是指由于各種原因?qū)е碌闹鲃用}內(nèi)膜、中膜撕裂，血液流入，致使主動脈腔被分隔為真腔和假腔的病理狀態(tài)[1]。主動脈夾層手術(shù)復雜、難度大，術(shù)后并發(fā)癥多，對患者的身體和精神都可造成不同程度的創(chuàng)傷[2-3]。有研究發(fā)現(xiàn)，接受急診手術(shù)的主動脈夾層患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙達31.5%[4]，出院后近32%的患者存在抑郁、焦慮、恐懼等心理困擾[5]，嚴重影響患者的心理健康。出院時心理干預是進行心理問題識別、預防及治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，良好的出院準備可以促進患者從醫(yī)院向家庭過渡，減輕患者的不良情緒，從而提高患者治療依從性，降低其再入院率[6-7]。然而主動脈夾層患者的出院準備度普遍低于其他心血管疾病患者[8]，在出院階段缺乏后續(xù)康復治療的信心與能力，進而產(chǎn)生焦慮、擔憂等情緒，導致出院后生活質(zhì)量下降。因此，深入了解主動脈夾層患者出院時的心理體驗，將有助于引起醫(yī)護人員對患者心理健康的重視，通過規(guī)范、系統(tǒng)的心理干預協(xié)助患者應(yīng)對相應(yīng)的心理問題，能夠增強患者出院后戰(zhàn)勝疾病、融入生活的信心，從而提高生活質(zhì)量，對其健康結(jié)局產(chǎn)生積極作用。此外，目前國內(nèi)外研究主要聚焦于主動脈夾層患者的圍術(shù)期護理，且以調(diào)查和干預性研究為主，較少關(guān)注患者出院時的心理體驗。本研究采用現(xiàn)象學研究方法，深入了解主動脈夾層術(shù)后患者出院時的心理體驗，以期為醫(yī)護人員制訂有針對性的心理干預策略提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象采用目的抽樣法，于2021年4-6月選取武漢市某三級甲等綜合醫(yī)院心臟大血管外科中主動脈夾層術(shù)后患者作為研究對象。納入標準：①經(jīng)主動脈計算機斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）診斷為主動脈夾層；②年齡18～80 歲；③經(jīng)過支架置入手術(shù)或外科手術(shù)治療；④具有良好的語言表達和溝通能力；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：①生命體征不穩(wěn)定；②合并其他重要臟器功能嚴重損害等。研究樣本量以受訪者資料信息飽和為標準。本研究最終納入20 例主動脈夾層術(shù)后患者，一般資料見表1。

表1 研究對象的一般資料（N=20）

1.2 方法

1.2.1 制訂訪談提綱研究者在文獻回顧、課題小組討論及與心臟大血管外科專家討論的基礎(chǔ)上，結(jié)合研究目的初步擬定訪談提綱，根據(jù)預訪談結(jié)果修改后形成正式訪談提綱，內(nèi)容包括：①您可以談?wù)劥藭r的心理感受嗎？②您目前最大的擔心是什么？③您未來有什么打算呢？或您對未來有沒有什么想法呢？④出院后您知道怎么進行自我照顧嗎？請具體描述一下。⑤您之后希望得到什么樣的支持與幫助呢？請具體描述一下。訪談問題根據(jù)提綱視具體訪談情況稍作改動。

1.2.2 資料收集方法本文采用描述性現(xiàn)象學研究，其有利于準確理解患者的真實經(jīng)歷和內(nèi)心世界[9]，能夠體現(xiàn)出心理體驗的主觀性和動態(tài)性。采用半結(jié)構(gòu)式深度訪談法收集資料。訪談時間為主動脈夾層術(shù)后患者出院當日晨，訪談地點選在單獨診室，盡量保證訪談期間患者處于一個安靜、舒適的環(huán)境。訪談前，研究者向受訪者作正式自我介紹，說明研究的目的、意義、內(nèi)容和方法。訪談過程中，研究者運用提問、傾聽、回應(yīng)、追問及重復等技巧，觀察并記錄受訪者的語氣語調(diào)、面部表情和肢體動作等。研究者以一種輕松、自然的方式結(jié)束訪談，最后感謝受訪者的支持與配合。訪談時間為40～60 min，每例受訪者訪談1次。訪談由2名研究者負責，1 名負責對受訪者進行訪談并記錄田野筆記，另1名負責對談話內(nèi)容進行同步錄音。

1.2.3 資料整理與分析每次訪談結(jié)束后24 h 內(nèi)，由2 名研究者將訪談錄音逐字逐句轉(zhuǎn)化為文本，反復傾聽錄音并不斷相互核對與檢查，結(jié)合整理田野筆記，保證轉(zhuǎn)錄文字的完整性和準確性。資料收集和資料分析同步進行。所有訪談資料使用NVivo 12 Plus軟件進行管理。采用Colaizzi 7 步分析法[10]進行資料分析，具體步驟為：①仔細閱讀所有的訪談資料；②摘錄有意義的陳述；③對反復出現(xiàn)的觀點進行編碼；④將編碼后的觀點匯總，尋找有意義的共同概念；⑤將主題與研究現(xiàn)象聯(lián)系并進行完整的描述；⑥陳述構(gòu)成該現(xiàn)象的本質(zhì)性結(jié)構(gòu)；⑦將所得的結(jié)果反饋給受訪者進行求證，確保結(jié)果的準確性。

1.2.4 質(zhì)量控制方法訪談前，具有豐富質(zhì)性研究經(jīng)驗的護理專家對研究小組成員進行統(tǒng)一的質(zhì)性研究方法和訪談技巧培訓。正式訪談前，對3 例受訪者進行預訪談，根據(jù)受訪者的反饋情況，適當修改訪談提綱和訪談方式。訪談過程中，研究者不斷進行質(zhì)性研究方法學習，反思其訪談策略，同時進行個人反思，避免主觀化。采用研究人員合眾法，所有訪談資料由2 名研究者進行轉(zhuǎn)錄、閱讀、分析和提煉主題，提高資料的可信度。2 名研究者之間的不同意見，則通過研究小組相互討論、檢查資料的可信度等予以解決，形成最終主題，同時接受第3名專家督導。

1.2.5 倫理原則研究人員在訪談前強調(diào)患者可以隨時終止或退出訪談而不影響患者的治療和護理，并向患者承諾保護其個人隱私。所有患者使用字母和數(shù)字替代。征得患者同意后簽署知情同意書。本研究獲華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)學倫理委員會批準（倫理編號：S132）。

2 結(jié)果

2.1 主題1：正性心理體驗的激發(fā)

2.1.1 樂觀與坦然部分主動脈夾層術(shù)后患者談及當前的想法，表示能夠做好自己的心理建設(shè)，保持樂觀的心態(tài)。P10：“反正我自己也想控制自己，隨便什么東西盡量往好的方面去想，這一點我還是非常清楚的?！绷硗猓械闹鲃用}夾層術(shù)后患者能夠擺脫疾病帶來的極度恐懼，去坦然接受。P20：“我當然會想我可能會死掉啦，但我也不怕……我都能夠很坦然地面對死亡。”

2.1.2 眷戀與期待談及昔日熱愛運動的自己，主動脈夾層術(shù)后患者心里充滿對過往的眷戀與懷念，表達了其對恢復以往生活的期望。P10：“我以前喜歡跳舞，廣場舞啊、交誼舞啊，（我）都會跳，現(xiàn)在就是跳起舞來很吃力，（目前運動）主要就是散一下步啊，慢慢地走。”P18 表達了她對未來醫(yī)療保健行業(yè)發(fā)展的期待和希望：“……但是我想，現(xiàn)在醫(yī)療發(fā)展得這么好，以后肯定會有很好的預防措施和治療措施的?！盤20：“未來我肯定想努力改變這個現(xiàn)狀，因為我兒子還不大，我老婆還那么賢惠（微笑）。”

2.1.3 信任與感謝主動脈夾層術(shù)后患者對醫(yī)護人員表示信任、肯定與感謝，這促進了醫(yī)患間的良好溝通，在一定程度上保證了患者的治療依從性。P5：“第1個，我們的醫(yī)學技術(shù)挺發(fā)達，第2 個呢，我來得比較及時，好像有這個運氣，第3 個就是（醫(yī)護人員）看護，看護得好?！盤18：“我希望我的管床醫(yī)生，出院之后能交代我用藥的方式，然后就是謝謝他（語氣鄭重），謝謝我的主刀醫(yī)生，還有李醫(yī)生?！?/p>

2.2 主題2：負性心理體驗的困擾

2.2.1 恐懼與害怕部分主動脈夾層術(shù)后患者由于缺乏疾病知識、經(jīng)歷多次復發(fā)等原因，出現(xiàn)恐懼和害怕心，造成一定心理負擔。P9：“在生活中也沒碰到過這種病（主動脈夾層），怕自己要死了?！盤12：“……會不會再有復發(fā)，我真的怕了，這個三四年的時間就折騰了3次了（已經(jīng)復發(fā)3次）?！?/p>

2.2.2 焦慮與抑郁部分主動脈夾層術(shù)后患者對疾病未知領(lǐng)域或回歸家庭生活等方面表示出不同程度的焦慮與抑郁。P12：“這個東西（主動脈夾層）我也搞不清楚了，但是我又不是研究這些，可是我又很著急?！盤14描述患病以來對生活失去了希望：“人像一個廢物，我現(xiàn)在（哽咽）感覺人生的下半生完了。”P18 則因為疾病的遺傳性而出現(xiàn)情緒崩潰：“醫(yī)生說有50%會遺傳給小孩……然后我很崩潰（患者久久不語、眼中含淚）?！?/p>

2.2.3 愧疚與無奈部分主動脈夾層術(shù)后患者因為自己的家庭角色和患者角色沖突而產(chǎn)生愧疚和無奈。P9：“為了家里人，我也很想能完全康復再回去，不然回去了也只能拖累（家人），那回去還有什么意義啊?！盤15：“我現(xiàn)在這個年紀，上有老，下有小，除了自己頂著，也沒有別的辦法了?！?/p>

2.2.4 無力感與不確定大部分患者表現(xiàn)出對昂貴治療費用的無力感，也有部分患者表達出對疾病治療與康復的不確定。P8：“（我已經(jīng)）花了那么多錢（了），因為這個（主動脈夾層）手術(shù)（費用）不是幾萬，動則就那么多錢?！盤12：“這個（疾?。碓趺崔k？這個肺能不能恢復？能恢復到什么樣我心里也沒底（皺眉）?！?/p>

2.3 主題3：人生重大轉(zhuǎn)折的心理應(yīng)對

2.3.1 珍惜生命多數(shù)患者病情兇險，自我感知能力和醫(yī)護人員宣教都讓其意識到自己在生死一線，從而明白生命的珍貴。P1：“（我就）想著健康最重要嘛，我還這么年輕，人沒了就什么都沒了嘛，花多少錢都得把命救回來?！盤6：“（我）現(xiàn)在是第二次生命嘛，要好好珍惜?！?/p>

2.3.2 向下比較經(jīng)過一段時間的反思，部分患者會尋找一個低的參考標準來評價自己的病情，使自己看上去比實際要好，從而讓自己的消極心態(tài)得到緩解。P1：“我這個好像是最輕的Ⅲ型嘛，好像最嚴重的是Ⅰ型，Ⅰ型就是那種半邊（半側(cè)）身子（身體）動不了的那種。”

2.3.3 轉(zhuǎn)移重心初次患病的經(jīng)歷讓部分患者為了工作而忙忙碌碌的腳步停了下來，重新進行思考和定位。P1：“以后的工作類型就需要重新選擇，生活方式的調(diào)節(jié)嘛，（我）不會像以前那么拼命了，像加班、熬夜這種的?！盤18 認為將生活重心放在陪伴家人上面更為重要：“我（要）在有限的時間內(nèi)，跟自己的家人多在一起，多陪陪他們（眼眶濕潤、哽咽）?！?/p>

2.4 主題4：居家自我管理意識的喚起

2.4.1 反思自省能力增強患者自我反思能力的增強能夠讓其明確自我管理的責任，喚起正確自我管理的意識。P3 表示自己覺察到錯誤管理血壓的嚴重性：“我（平時）血壓有點高，又不喝藥，就依靠生活（調(diào)理），該吃的吃，不該吃的不吃，我這病情一發(fā)，我就知道錯了，單靠生活（管理）是不夠的。”P7 覺得要改掉之前的不良習慣：“（我）之前就是抽煙、喝酒，有時候還熬夜，（現(xiàn)在）酒是不能喝了，煙也不能抽了?！?/p>

2.4.2 自我照顧認知提升多數(shù)患者對于自我照顧認識有了提升，知曉應(yīng)該改變不良生活習慣。P1：“（自我照顧就是）吃飯要少油少鹽嘛，吃飯要吃六分飽嘛，多運動、減肥嘛……吃降壓藥、降脂藥，定期復查。”P10：“（自我照顧）最起碼的，（就是）不吃辛辣的呀，可能少熬夜吧，自己要多關(guān)注病情，在網(wǎng)上查一下資料啊?！盤18：“（自我照顧要）控制心率、不熬夜，然后就是控制血壓，最重要是心情要放松，不能太急躁?！?/p>

2.5 主題5：多維度社會支持的渴望

2.5.1 醫(yī)護人員的支持主動脈夾層的并發(fā)癥多、管理復雜，在飲食、活動、用藥等方面需要特別注意，而大多數(shù)患者缺乏疾病相關(guān)知識與健康知識，其渴望從醫(yī)護人員那里獲得專業(yè)的支持與幫助。P6：“這個（置入的）支架，后期（應(yīng)該）怎么維護？以后血管長好了，這個支架能不能取下來？”P12 表示對腎衰竭飲食的困惑：“我現(xiàn)在是個特殊情況，要補充營養(yǎng)吧，又要注意腎，好多東西不能吃，血壓又高，所以我不知道該就哪一方面，你們教教我吧?！辈糠只颊咴谘獕嚎刂撇划?shù)那闆r下，不清楚用藥劑量，如P8：“我每天都是按時吃（降壓）藥的，（血壓）控制不了的時候，我就不知道（降壓）藥該怎么吃了?！边€有患者在血壓測量結(jié)果上存在疑問，如P6：“測血壓的時候，前1 s量的跟后1 s量的相差二十多，或者左手跟右手相差二三十多，我就困惑，怎么會相差這么多？”

2.5.2 家庭的支持部分患者目前能從家庭環(huán)境中得到充足的精神支持，從而緩解焦慮、緊張、害怕等不良情緒，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。如P9：“說實話，要是別的（人的）老婆早跑了，（我老婆）真是不容易！”P17：“女兒叫我不要擔心這，不要擔心那，不要胡思亂想，我心里就舒服一些?！币灿猩贁?shù)患者從家屬身上得到的支持不充足，進而加重了不良心理。P4：“他們年輕（子女和孫輩）我們年老，區(qū)別大了，他們不理我，我也想不理他們，唉?。▏@氣）”

2.5.3 同伴的支持患者通過和病友溝通病情，能夠找到認同感，減少疾病孤獨感，從而減輕恐懼、害怕等情緒。P14：“我們那里有個這種?。ㄖ鲃用}夾層）的，他做了（手術(shù)）六七年了，（現(xiàn)在）蹦蹦跳跳的，六七十歲，狀態(tài)蠻好?！盤19：“（我）剛開始可能怕后期有什么后遺癥吶什么的，后來和隔壁病友之間溝通啊，就沒有那種心理了（恐懼）?！钡灿谢颊哂捎谕榕c患者不匹配而存在同伴支持不足。P18:“雖然我和旁邊床的（病友）都是得了主動脈夾層，但是醫(yī)生說我的病情比較特殊，是遺傳變異導致的馬凡（馬凡氏綜合征），感覺跟我情況不同的人我不會聊太多?！?/p>

3 討論

3.1 引導主動脈夾層患者正性心理體驗的喚醒和負性心理體驗的轉(zhuǎn)化以促進患者心理健康訪談結(jié)果顯示，大部分主動脈夾層患者都存在恐懼、焦慮、抑郁、愧疚等負性心理體驗，與Chaddha 等[5]的研究結(jié)果一致，這可能與缺乏疾病知識、角色沖突及經(jīng)濟壓力有關(guān)。負性心理體驗是指機體頻繁體驗消極情感狀態(tài)的個體傾向[11]，致使機體系統(tǒng)功能紊亂、行為失調(diào)。負性心理體驗會影響主動脈夾層患者的疾病治療和日常生活，降低其生活質(zhì)量。唐敏[12]的研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用Roy 適應(yīng)模式的護理干預能改善主動脈夾層患者的焦慮、抑郁等負面情緒。訪談結(jié)果還顯示，部分患者在經(jīng)歷重大疾病后激發(fā)出積極情緒，表現(xiàn)為眷戀過往、期待未來、樂觀看待及坦然面對等。與陳園園等[13]、朱潔婷等[14]研究結(jié)果相比，本研究還深入了解了患者的正性心理體驗，為醫(yī)護人員從積極心理視角進行心理干預提供參考依據(jù)。有研究表明，正性心理體驗可以緩沖壓力對免疫系統(tǒng)的有害影響[15]。且唐楠等[16]的研究表明，正性心理體驗是心血管疾病介入術(shù)后疲勞的影響因素，可以積極干預心理，提高積極心理品質(zhì)，以降低術(shù)后疲勞。針對主動脈夾層患者的心理體驗現(xiàn)狀，臨床護理人員可采用個性化心理干預，不僅要關(guān)注消極情緒的改善，而且要重視積極情緒的培養(yǎng)，鼓勵患者調(diào)整心態(tài)，提升其主觀幸福感。

3.2 重視主動脈夾層患者創(chuàng)傷后成長的積極心理體驗與應(yīng)對以協(xié)助患者繼續(xù)成長經(jīng)歷重大創(chuàng)傷后，有些患者會患上創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（posttraumatic stress disorder，PTSD），在一定程度上影響其生活質(zhì)量。然而在經(jīng)歷創(chuàng)傷后，大多數(shù)患者還會出現(xiàn)創(chuàng)傷后成長（posttrau-matic growth，PTG）。根據(jù)Tedeschi 等[17]構(gòu)建的PTG 理論，PTG 是指個體經(jīng)歷具有創(chuàng)傷性的情境或負性生活事件所產(chǎn)生的積極心理變化。本研究中，主動脈夾層患者在經(jīng)歷此次重大疾病后個人得到了成長，主要表現(xiàn)為珍惜生命、向下比較及改變生活重心等積極心理應(yīng)對，這與劉清玄等[18]研究結(jié)果一致。但由于本研究沒有對PTG 進行深入挖掘，結(jié)果中只呈現(xiàn)部分內(nèi)涵，因此下一步會將主題聚焦于PTG，進而重點了解患者的積極心理變化，有助于醫(yī)護人員開展針對性的心理干預，減輕患者心理負擔，改善患者生活質(zhì)量。王芳等[19]研究指出，心血管疾病患者采取的積極應(yīng)對方式越多，其獲得PTG的可能就越大。對此，醫(yī)護人員應(yīng)為患者提供個性化社會心理支持，同時，家庭成員及朋友也應(yīng)給予患者鼓勵與支持，協(xié)助患者盡快適應(yīng)自我、在逆境中成長。

3.3 增強主動脈夾層患者反思自省能力和自我照顧認知以加快回歸社會自我管理是個體積極參與自我照顧，以改善自我行為和自我舒適為目標的過程，包括膳食、鍛煉、生理指標監(jiān)測、服藥以及癥狀管理等[20]。本研究發(fā)現(xiàn)，部分主動脈夾層患者能夠在患病后反思其日常生活的誤區(qū)，包括血壓控制不當、嗜煙嗜酒、作息不規(guī)律及缺乏鍛煉等。此外，患者能夠掌握自我照顧的基本注意事項，如控制體質(zhì)量、控制血壓心率、情緒管理等。高血壓是主動脈夾層常見的原因之一[1]。發(fā)病前患者并不重視高血壓，血壓控制并不理想，尤其是中青年群體[21]，這可能與其缺少時間進行自我管理有關(guān)。隨著主動脈夾層日趨年輕化，中青年患病率大大增加，如何控制理想血壓成為了一個難題。有研究指出，實施自我管理教育，提升個體健康素養(yǎng)，能夠提高中青年患者對高血壓的自我管理能力[21-22]。另外，有研究報道，體重指數(shù)與主動脈夾層的死亡率呈正相關(guān)，吸煙可能會加強兩者的相關(guān)性[23]。由此可見，高血壓、肥胖、吸煙等因素與主動脈夾層的死亡率息息相關(guān)，并且很大程度上依賴于患者的自我管理能力去改變。因此，為患者提供有針對性的自我管理教育，有利于患者增強反思自省能力、提升其自我照顧認知及強化其自我管理意識，從而促進患者回歸社會。

3.4 強化主動脈夾層患者多維度的社會支持系統(tǒng)以滿足患者的心理支持需求社會支持是指家庭、親友、同學或社會其他組織對個體精神和物質(zhì)上的關(guān)心、安慰和幫助。良好的社會支持系統(tǒng)可增強患者正性應(yīng)對能力，從而提高其心理彈性水平，促進心理健康[24]。本研究結(jié)果指出，部分主動脈夾層患者存在社會支持不充足的情況，具體包括醫(yī)護人員支持、家庭支持和社會支持。Haakseth 等[25]研究顯示，主動脈夾層患者在手術(shù)后的數(shù)年中都遭受身體和心理上的創(chuàng)傷，有必要對這些患者的康復情況進行前瞻性評估，并制訂預防和支持策略，提供支持性護理服務(wù)。也有研究表明，主動脈夾層患者對社會心理支持有巨大的需求[26]。因此，醫(yī)護人員可以提供多方面、多渠道的健康指導，如借助電話、微信、App 等信息化手段對主動脈夾層患者進行疾病知識、安全用藥、血壓控制等多方面的遠程支持；指導家屬多與患者溝通，給予積極傾聽、正面請求改變等溝通技巧，減少家庭沖突與矛盾，建立良好的家庭支持環(huán)境；組織同伴支持模式健康教育，以提高患者的治療依從性，減輕其不良心理情緒。此外，還可以充分利用互聯(lián)網(wǎng)優(yōu)勢，實現(xiàn)醫(yī)院-社區(qū)-家庭的聯(lián)動管理模式，滿足主動脈夾層患者的居家需求，提高其生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

本研究采用描述性現(xiàn)象學研究深入了解主動脈夾層術(shù)后患者出院時的心理體驗，共提煉出5 個主題，包括正性心理體驗的激發(fā)、負性心理體驗的困擾、人生重大轉(zhuǎn)折的心理應(yīng)對、居家自我管理意識的喚起、多維度社會支持的渴望。主動脈夾層術(shù)后患者出院時心理體驗具有正性、負性體驗共存的特點，部分患者會出現(xiàn)創(chuàng)傷后成長，能夠反思自省，有一定的自我照顧認知，但同時存在多方面的心理支持需求。因此，醫(yī)護人員應(yīng)同時關(guān)注患者正性與負性心理體驗，采取規(guī)范、系統(tǒng)的心理干預，促進正性體驗的產(chǎn)生與負性體驗的轉(zhuǎn)化，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，協(xié)助患者在逆境中成長，提供針對性的自我管理教育，建立良好的社會支持系統(tǒng)，增強患者心理健康水平。同時，醫(yī)護人員應(yīng)積極發(fā)展延續(xù)性護理，尋找適合中國特色的護理模式，以提高主動脈夾層患者的生活質(zhì)量，改善其健康結(jié)局。本研究的研究對象僅來源于武漢市1 家三甲綜合醫(yī)院，今后還需納入不同地區(qū)、不同級別醫(yī)院的主動脈夾層患者以增加樣本的代表性。此外，本研究僅在出院時對患者進行訪談，建議后續(xù)研究可以在主動脈夾層患者術(shù)后恢復的不同階段開展質(zhì)性訪談，了解患者的心理變化過程，為醫(yī)護人員制訂護理方案提供參考依據(jù)。