承偉康，劉崇敏

（江陰市中醫(yī)院耳鼻咽喉科，江蘇江陰 214400）

慢性鼻竇炎（chronic rhinosinusitis，CRS）是耳鼻咽喉外科的常見病，常以鼻塞、流涕及頭面部疼痛為主要表現(xiàn)。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國約有1.07 億人口患有CRS，總患病率為8.0%，男性患病率為8.79%，略高于女性的7.28%，造成了巨大的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。目前，臨床上多用功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)（FESS）治療，但手術(shù)治療轉(zhuǎn)歸過程漫長，易導(dǎo)致鼻腔粘連、囊泡、竇口狹窄等并發(fā)癥，且極易導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)[2]。鑒于此，必要的術(shù)后輔助治療極為重要。曲安奈德是鼻用糖皮質(zhì)激素，具有顯著的抗炎、抗水腫作用，是目前FESS 術(shù)后治療的常用藥物。而生理鹽水是常用的沖洗液，可有利于鼻腔清潔并濕潤鼻腔[3]。本研究以102 例行FESS 術(shù)后的CRS 患者為研究對象，研究FESS 術(shù)后通過鼻腔鹽水沖洗聯(lián)合曲安奈德治療效果及對鼻黏膜組織中嗜酸性粒細(xì)胞（Eos）浸潤的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年2 月至2021 年2 月江陰市中醫(yī)院收治的102 例行FESS 術(shù)的CRS 患者為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各51 例。對照組患者中男性27 例，女性24 例；年齡27~68 歲，平均年齡（47.31±6.92）歲；病程2~8 年，平均病程（4.70±0.84）年；病理類型：單純性25 例，化膿性18 例，變態(tài)反應(yīng)性8 例。觀察組患者中男性28 例，女性23 例；年齡25~67 歲，平均年齡（47.23±6.63）歲；病程2~8 年，平均病程（4.54±0.74）年；病理類型：單純性24 例，化膿性17 例，變態(tài)反應(yīng)性10 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)江陰市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均對研究知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均行CT 掃描、X 線及鼻鏡檢查，符合《慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南》[4]中關(guān)于鼻竇炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且滿足鼻竇炎手術(shù)適應(yīng)證，并接受內(nèi)鏡手術(shù)；②臨床資料完整；③可配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有鼻竇手術(shù)史；②后鼻孔息肉、真菌性鼻竇炎、鼻腔鼻竇惡性腫瘤；③合并呼吸道疾病;④合并心、腦、腎嚴(yán)重疾??；⑤精神病或自身免疫性疾病者；⑥不能配合術(shù)后隨訪。

1.2 干預(yù)方法 兩組患者均接受FESS 術(shù)治療，術(shù)式參照Messerk-linger，有效切除鉤突，開放病變竇腔，對分泌物進(jìn)行清理，矯正變異結(jié)構(gòu)。對照組患者于術(shù)后7 d 應(yīng)用曲安奈德鼻噴霧劑（昆明源瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051175，規(guī)格：240 撳/瓶，每撳含曲安奈德55 μg）治療，每個(gè)鼻孔各噴1 次，1 次/d，第1 周劑量為每次110 μg/孔，從第2 周開始劑量減至每次55 μg/孔，用藥8 周。觀察組患者在上述基礎(chǔ)上采用3%高滲鹽水（北京天壇生物制品股份有限公司，國藥準(zhǔn)字S10870001，規(guī)格：1.5 mL/支）進(jìn)行進(jìn)鼻腔灌洗治療，前2 周為2 次/d，第3周開始減至1 次/d，共持續(xù)沖洗8 周。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者治療后視覺模擬評分法（VAS）評分、鼻竇CT 檢查評分（Lund-Mackay評分）及鼻內(nèi)鏡檢查評分（Lund-Kennedy 評分）。分別于術(shù)后7 d 與治療8 周后采用VAS 對兩組患者的鼻部癥狀進(jìn)行主觀評分，癥狀包括鼻塞、嗅覺減退、流涕、頭部和面部痛，各癥狀評分為0~10 分，得分越高癥狀越嚴(yán)重[5]。Lund-Mackay 評分標(biāo)準(zhǔn)[6]：對竇口鼻道、蝶竇、額竇、上額竇、后篩竇、前后篩竇6 處的復(fù)合體進(jìn)行評分，每處0~2 分，每側(cè)0~12 分，兩側(cè)總分0~24 分，分值越高癥狀越嚴(yán)重。Lund-Kennedy 評分標(biāo)準(zhǔn)[7]：包括息肉、水腫、鼻漏、瘢痕、結(jié)痂，每項(xiàng)0~2 分，每側(cè)0~10 分，兩側(cè)總分0~20 分，分值越高癥狀越嚴(yán)重。②比較兩組患者治療后鼻黏膜Eos 計(jì)數(shù)。分別于術(shù)后7 d 與治療8 周后取兩組患者的鼻黏膜組織，進(jìn)行蘇木精-伊紅染色法（HE）染色，通過顯微鏡（德國Leica，型號(hào)：DM2000）對標(biāo)本進(jìn)行檢查，隨機(jī)選取5 個(gè)視野，對各視野中的Eos 進(jìn)行計(jì)數(shù)。③比較兩組患者治療效果。顯效：癥狀消失，鼻黏膜紅潤、光滑，無膿性分泌物；有效：癥狀有所緩解，鼻腔內(nèi)黏膜基本紅潤，分泌物較少；無效：病情未緩解甚至加重[8]?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。④比較兩組患者復(fù)發(fā)率。所有患者術(shù)后隨訪6 個(gè)月，記錄患者復(fù)發(fā)情況，并經(jīng)臨床診斷證實(shí)復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后VAS 評分、Lund-Mackay 評分及Lund-Kennedy 評分比較 術(shù)后7 d，兩組患者VAS 評分、Lund-Mackay 評分及Lund-Kennedy評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療8周后，兩組患者VAS 評分、Lund-Mackay 評分及Lund-Kennedy 評分均低于術(shù)后7 d，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療后VAS 評分、Lund-Mackay 評分及Lund-Kennedy 評分比較（分，±s）

表1 兩組患者治療后VAS 評分、Lund-Mackay 評分及Lund-Kennedy 評分比較（分，±s）

注：與同組術(shù)后7 d 比較，*P ＜0.05。VAS：視覺模擬評分法。Lund-Mackay：鼻竇CT 檢查評分；Lund-Kennedy：鼻內(nèi)鏡檢查評分。

組別 例數(shù) VAS 評分 Lund-Mackay 評分 Lund-Kennedy 評分術(shù)后7 d 治療8 周后 術(shù)后7 d 治療8 周后 術(shù)后7 d 治療8 周后觀察組 51 8.82±1.72 2.90±1.91* 7.94±1.26 3.07±1.23* 6.23±1.47 2.29±1.25*對照組 51 8.96±1.68 5.08±1.77* 7.88±1.20 4.67±1.26* 6.39±1.29 3.37±1.22*t 值 0.335 5.219 0.144 3.831 0.383 2.586 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者治療后鼻黏膜Eos 計(jì)數(shù)比較 術(shù)后7 d，兩組患者鼻黏膜Eos 計(jì)數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療8 周后，兩組患者鼻黏膜Eos 計(jì)數(shù)均顯著低于術(shù)后7 d，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療后鼻黏膜Eos 計(jì)數(shù)比較（個(gè)/×400，±s）

表2 兩組患者治療后鼻黏膜Eos 計(jì)數(shù)比較（個(gè)/×400，±s）

注：與同組術(shù)后7 d 比較，*P ＜0.05。Eos：嗜酸性粒細(xì)胞。

組別 例數(shù) 術(shù)后7 d 治療8 周后觀察組 51 26.92±10.28 8.29±4.09*對照組 51 26.28±10.72 13.43±6.87*t 值 0.308 4.591 P 值 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者治療效果比較 觀察組患者有效率比對照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療效果比較 [例(%)]

2.4 兩組患者復(fù)發(fā)率比較 術(shù)后隨訪6 個(gè)月，觀察組患者復(fù)發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者復(fù)發(fā)率比較 [例(%)]

3 討論

CRS 是鼻竇黏膜的慢性炎癥，其病程較長且久治不愈，易導(dǎo)致鼻癢、鼻塞、流鼻涕及頭面部疼痛等臨床癥狀，嚴(yán)重影響患者日常生活[9-11]。CRS 病因復(fù)雜，其具體的發(fā)病機(jī)制尚未明確。目前臨床上主要采用手術(shù)、免疫、藥物及鼻腔沖洗等治療手段，但這些方法均有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，手術(shù)治療后，仍需聯(lián)合其他治療手段以防治術(shù)后鼻腔粘連、息肉再生等[12-13]。

FESS 是治療CRS 的一種微創(chuàng)手術(shù)，在鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下操作，不僅可獲得清晰的手術(shù)視野，還可直觀反映鼻腔黏膜病變情況，術(shù)中修正鼻竇結(jié)構(gòu)，完整地切除鼻黏膜病變組織、恢復(fù)鼻腔通暢度的同時(shí)改善患者嗅覺功能[14]。但手術(shù)后存在鼻黏膜變應(yīng)性因素，導(dǎo)致鼻腔內(nèi)發(fā)生囊泡、水腫及大量分泌物，使鼻腔狹窄甚至閉塞，造成炎癥反應(yīng)持續(xù)存在，會(huì)降低療效甚至復(fù)發(fā)鼻竇炎。因此，加強(qiáng)FESS 術(shù)后綜合治療具有積極意義。曲安奈德是糖皮質(zhì)激素，使抗體合成率降低并抑制免疫反應(yīng)，減少炎癥介質(zhì)的釋放，使抗原抗體激發(fā)的酶促反應(yīng)減輕[15]。行FESS 術(shù)后的CRS患者鼻腔黏膜附有大量的炎癥介質(zhì)、表面變應(yīng)原及致病菌等，緩沖高滲鹽水沖洗鼻腔可到達(dá)術(shù)腔部位，有效清除炎癥分泌物，緩解Eos 浸潤程度，提高黏膜纖毛擺動(dòng)，保證鼻腔清潔、通暢[16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療有效率為96.08%，明顯高于對照組的80.39%，且治療8 周后VAS 評分、Lund-Mackay 評分及Lund-Kennedy 評分明顯低于對照組，復(fù)發(fā)率低于對照組，表明FESS 術(shù)后聯(lián)合曲安奈德及高滲鹽水鼻腔沖洗能夠有效緩解CRS 患者臨床癥狀，提高其生活質(zhì)量，減少復(fù)發(fā)。這與李道廣等[17]的研究結(jié)果一致。

變態(tài)反應(yīng)是CRS 發(fā)生發(fā)展的重要因素，在該過程中，多種毒性物質(zhì)及炎癥介質(zhì)釋放，促使Eos 大量浸潤在鼻腔鼻竇黏膜中，其具有較強(qiáng)的細(xì)胞毒性，可引發(fā)組織腫脹、竇口阻塞，并且損害纖毛輸送系統(tǒng)，導(dǎo)致分泌物潴留，使患者病情反復(fù)發(fā)作[18-19]。EOS屬于炎癥因子，活化的EOS 可刺激多種炎癥介質(zhì)產(chǎn)生，增加鼻腔黏液分泌，浸潤鼻腔導(dǎo)致鼻黏膜通透性增加，損傷上皮細(xì)胞，導(dǎo)致疾病進(jìn)展。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后給予CRS 患者曲安奈德噴鼻治療能顯著減少Eos 浸潤程度，觀察組患者加用高滲鹽水鼻腔沖洗治療能進(jìn)一步減輕鼻黏膜Eos 浸潤程度，改善纖毛輸送系統(tǒng)的作用，有利于病情恢復(fù)。

綜上所述，對行FESS 術(shù)后的CRS 患者聯(lián)用曲安奈德鼻噴霧劑噴鼻及高滲鹽水鼻腔沖洗治療，可以有效緩解CRS 患者臨床癥狀，提高有效率，減少復(fù)發(fā)，減輕Eos 浸潤，效果確切，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。