王正國(guó)創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)基金會(huì)圍術(shù)期加速康復(fù)護(hù)理聯(lián)盟

術(shù)后口渴(postoperative thirst)是患者術(shù)后因口腔、咽腔黏膜干燥，從而產(chǎn)生想要喝水或其他液體的一種主觀感覺(jué)[1]，它是圍術(shù)期患者感受最為強(qiáng)烈，臨床最為普遍的癥狀之一[2]。術(shù)后口渴引起的不適體驗(yàn)常常使患者處于強(qiáng)烈的應(yīng)激狀態(tài)，從而增加患者的心肌氧耗和代謝負(fù)擔(dān)，延緩甚至阻礙患者的康復(fù)[3]。相比于術(shù)后其他癥狀，如疼痛、嘔吐及疼痛等，口渴癥狀往往不被重視[4]。近年來(lái)，隨著加速康復(fù)外科理念的推進(jìn)，優(yōu)化圍術(shù)期流程，減少手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)激，減少并發(fā)癥已顯得尤為重要。國(guó)內(nèi)外學(xué)者亦已逐漸加強(qiáng)對(duì)術(shù)后口渴癥狀改善的關(guān)注[5-6]，然而術(shù)后口渴的評(píng)估和管理仍有待進(jìn)一步完善[7]。為此，圍術(shù)期加速康復(fù)護(hù)理聯(lián)盟邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)口渴研究領(lǐng)域的專家，依托現(xiàn)有國(guó)內(nèi)外研究的基礎(chǔ)，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)成人術(shù)后口渴癥狀評(píng)估和管理相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)，形成《成人術(shù)后口渴癥狀評(píng)估與管理的專家共識(shí)》(以下稱為《共識(shí)》)。執(zhí)筆作者在查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，基于“術(shù)后口渴管理安全方案(safety protocol for thirst management in the immediate postoperative period,SPTM)”[3]擬定共識(shí)初稿，通過(guò)專家討論修改完善，形成終稿。本研究旨在為進(jìn)一步規(guī)范成人術(shù)后口渴癥狀評(píng)估與管理的最佳臨床護(hù)理實(shí)踐提供參考依據(jù)。

1 術(shù)后口渴的概念及影響因素

國(guó)際護(hù)理實(shí)踐分類(international classification for nursing practice,ICNP)提出了“口渴”一詞，并將其定義為“感知口腔和咽喉黏膜干燥，想要喝水或其他液體的感覺(jué)”[1]。這種引起人喝水欲望的主觀感受，可通過(guò)口渴強(qiáng)度、痛苦程度和持續(xù)時(shí)間等維度進(jìn)行描述。術(shù)后患者口渴是由于長(zhǎng)時(shí)間禁食禁飲、術(shù)前用藥、手術(shù)、麻醉或創(chuàng)傷等原因[8]，導(dǎo)致口腔唾液分泌與消耗量呈負(fù)平衡，使口腔黏膜得不到充分滋潤(rùn)，當(dāng)這種口干刺激達(dá)到一定閾值會(huì)形成一種以口干、口渴為典型特征的主觀感覺(jué)癥狀。術(shù)后口渴發(fā)生的重要影響因素如下：

1.1 患者因素 (1)高齡：不同年齡人群對(duì)口渴的感知閾不同，老年人群對(duì)口渴的敏感性較其他群體低[9]。原因在于老年患者口渴調(diào)節(jié)中樞、體內(nèi)壓力感受器敏感性下降，當(dāng)血漿膠體滲透壓升高或受到低血容量的刺激時(shí)，不會(huì)產(chǎn)生明顯的口渴。(2)性別：圍術(shù)期體液限制的情況下，女性對(duì)口渴的敏感性低于同齡男性，女性更能忍耐口渴[10]。(3)疾病狀態(tài)：口渴與人體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)密切相關(guān)，疾病因素常導(dǎo)致機(jī)體體液失衡、內(nèi)環(huán)境紊亂，出現(xiàn)滲透性或低血容量性口渴[11]。常見(jiàn)的導(dǎo)致口渴的癥狀或疾病包括嘔吐、腹瀉、出血、失液、術(shù)后低熱、心力衰竭、腎功能衰竭、內(nèi)分泌紊亂等[12]。(4)心理情緒變化：圍術(shù)期焦慮、恐懼、缺乏安全感、壓力等情緒變化激發(fā)交感神經(jīng)興奮，機(jī)體內(nèi)分泌調(diào)節(jié)系統(tǒng)紊亂，抗利尿激素分泌增強(qiáng)，腺體分泌減少，導(dǎo)致患者出現(xiàn)口渴[13]。

1.2 手術(shù)因素 (1)禁食禁飲時(shí)間：手術(shù)前后禁食禁飲時(shí)間過(guò)久(超過(guò)6 h以上)是術(shù)后患者感到口渴的主要原因。(2)術(shù)中失血、失液：患者由于術(shù)中失血、體液失衡等原因?qū)е掠行аh(huán)血容量減少、血液濃縮、血漿滲透壓升高等，均會(huì)引起患者術(shù)后口渴[14]。(3)術(shù)中機(jī)械通氣：機(jī)械通氣期間，患者因禁食禁飲、補(bǔ)液不足等引起口渴，氣管插管拔出后，患者可能因限制攝入量或禁飲，使饑餓、口渴等不適感增加。(4)手術(shù)環(huán)境：長(zhǎng)時(shí)間處于層流房間內(nèi)，機(jī)體不顯性失水增加，容易導(dǎo)致脫水和口腔黏膜干燥而引起口渴[9]。

1.3 藥物因素 圍術(shù)期使用各種藥物可能導(dǎo)致體液平衡和內(nèi)分泌的紊亂，引起患者口渴。目前已發(fā)現(xiàn)多種有致口渴作用的藥物，主要包括：(1)阿片類藥物：通過(guò)興奮下丘腦口渴中樞，促進(jìn)渴覺(jué)的產(chǎn)生，隨著阿片類藥物劑量應(yīng)用每增加50 mg，口渴的發(fā)生率增加1.26倍[15]。(2)抗膽堿類藥物：麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中應(yīng)用阿托品、山莨菪堿或格隆溴銨等有明顯的的致渴作用，阿托品通過(guò)阻斷M受體抑制腺體分泌，小劑量(30～50 mg)就會(huì)有顯著的抑制作用[16]，引起口腔及皮膚黏膜的干燥。(3)利尿劑：通過(guò)加速機(jī)體水分排出，同時(shí)與腎素-血管緊張素系統(tǒng)作用，使血管緊張素Ⅱ分泌增多，增加患者口渴感，呋塞米每增加30 mg，口渴發(fā)生率增加1.4倍。(4)5-羥色胺再攝取抑制劑：該藥物通過(guò)改變體內(nèi)抗利尿激素的調(diào)節(jié)，抑制第三腦室入口處穹隆下器的電活動(dòng)，增加機(jī)體對(duì)含鈉食物及飲水的需求[17]，促進(jìn)口渴感覺(jué)的發(fā)生。

2 術(shù)后口渴的癥狀評(píng)估

2.1 術(shù)后口渴癥狀的識(shí)別 全身麻醉術(shù)后患者口渴的經(jīng)歷要比想象中嚴(yán)重，盡管術(shù)后患者有諸多口渴的預(yù)測(cè)跡象(口干、嘴唇與喉嚨干燥、抱怨舌體粗大、唾液缺乏、口腔有異味)，但臨床護(hù)理人員常因?yàn)榭诳拾Y狀是可逆的，不會(huì)危及到生命安全，因而重視度不足。然而從患者的感知發(fā)現(xiàn)，術(shù)后發(fā)生口渴的經(jīng)歷比疼痛更加痛苦和煎熬；多數(shù)患者在經(jīng)歷由口渴引發(fā)的劇烈痛苦時(shí)，由于虛弱很難自發(fā)的說(shuō)出口渴需求。因此，建議全身麻醉術(shù)后護(hù)理人員及時(shí)評(píng)估患者口渴的癥狀并記錄。

2.2 術(shù)后口渴癥狀的評(píng)估 口渴是患者的一種主觀感受，由于口渴感覺(jué)閾值的個(gè)體差異性，難以形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)。目前，臨床上較為成熟的術(shù)后口渴癥狀評(píng)估工具主要包括視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)、數(shù)字評(píng)分表(numerical rating scale,NRS)、口渴痛苦量表(thirst distress scale,TDS)與口渴不適量表(perioperative thirst distress scale,PTDS)等，不同評(píng)估工具應(yīng)用范圍各有側(cè)重?？紤]臨床評(píng)估的便捷性，推薦采用VAS與TDS相結(jié)合進(jìn)行口渴主觀癥狀的評(píng)估[18]，從患者口渴感覺(jué)、頻率、持續(xù)時(shí)間及口腔黏膜癥狀進(jìn)行口渴癥狀評(píng)估；針對(duì)手術(shù)后患者，亦可推薦單獨(dú)使用PTDS量表進(jìn)行口渴癥狀的評(píng)估[3]。唾液流速率[19]與濕度測(cè)試[15]是當(dāng)前口渴癥狀較為客觀的評(píng)估方法。目前美國(guó)、歐盟對(duì)口腔干燥的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一為靜息唾液流率≤1.5 ml/15 min[11]，但國(guó)內(nèi)并未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)?？紤]到唾液流速率的測(cè)定繁瑣、臨床應(yīng)用需求較低，并不推薦其作為術(shù)后口渴癥狀主要的評(píng)估方法?；谂R床評(píng)估的便捷性與應(yīng)用需求，推薦采用口腔濕度測(cè)試儀在舌背部進(jìn)行3次連續(xù)測(cè)量，通過(guò)測(cè)量黏膜下層水分濕度并以百分比顯示數(shù)據(jù)，能客觀反映術(shù)后口渴癥狀與程度，儀器操作便捷，測(cè)量間隔周期短。

2.2.3 術(shù)后口渴的安全評(píng)估內(nèi)容及流程 雖然當(dāng)前臨床開(kāi)始重視患者術(shù)后口渴管理，但仍有一種呼聲表示：早期飲水會(huì)導(dǎo)致呼吸不良事件發(fā)生，從而導(dǎo)致實(shí)施有效的解渴方法難以開(kāi)展?？诳使芾砟Ｐ?thirst management model,TMM)是目前臨床推薦對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行口渴安全評(píng)估工具。TMM是癥狀管理理論和臨床經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)物，通過(guò)4個(gè)維度(口渴的識(shí)別、口渴的測(cè)量、口渴的安全評(píng)估和口渴緩解策略的應(yīng)用)提供了標(biāo)準(zhǔn)化、結(jié)構(gòu)化的口渴管理策略，該模型已在世界范圍內(nèi)得到廣泛的運(yùn)用[20]。為了有效緩解成人術(shù)后口渴癥狀，減少呼吸道不良事件的發(fā)生，成人術(shù)后口渴癥狀的安全評(píng)估流程在基于TMM的基礎(chǔ)上得以完善，具體詳見(jiàn)圖1。

圖1 成人術(shù)后口渴癥狀的安全評(píng)估流程

2.2.3.1 意識(shí)水平的安全評(píng)估 患者的意識(shí)水平在一定程度上反映了自身呼吸道保護(hù)性反射的恢復(fù)、呼吸驅(qū)動(dòng)力以及維持氣道通暢的能力。清醒狀態(tài)的患者可以維持良好的呼吸功能狀態(tài)，但意識(shí)水平下降的患者可能會(huì)有潛在的呼吸道不良事件的風(fēng)險(xiǎn)，特別是麻醉未清醒狀態(tài)下的患者，其呼吸道不良事件的發(fā)生率更高。因此，術(shù)后口渴安全評(píng)估的第1步則是患者意識(shí)水平的評(píng)估，以明確患者自身呼吸功能的恢復(fù)情況。針對(duì)清醒患者可進(jìn)行進(jìn)一步的安全評(píng)估，對(duì)于意識(shí)水平下降的患者，不可貿(mào)然實(shí)施口渴的緩解措施，建議繼續(xù)禁食禁飲，避免呼吸抑制等風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

2.2.3.2 咳嗽與吞咽的安全評(píng)估 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌肉松弛劑等藥物可以通過(guò)抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起呼吸抑制。術(shù)后麻醉藥物的殘留所導(dǎo)致的呼吸道不良事件與死亡率的發(fā)生高度相關(guān)?？人耘c吞咽兩個(gè)保護(hù)性氣道反射的存在提供了術(shù)中神經(jīng)肌肉阻滯劑和其他麻醉藥物作用已經(jīng)消失的證據(jù)?？人耘c吞咽是機(jī)體的一種自然反應(yīng)，有助于保護(hù)呼吸道免受有害物質(zhì)的影響。術(shù)后患者的咳嗽與吞咽功能評(píng)估是術(shù)后口渴安全評(píng)估核心之一，對(duì)于能夠服從指令性動(dòng)作且達(dá)標(biāo)的患者可進(jìn)行下一步的評(píng)估，但對(duì)于無(wú)法服從指令動(dòng)作或無(wú)法達(dá)標(biāo)的患者，慎重開(kāi)展口渴緩解策略的實(shí)施，建議繼續(xù)保持當(dāng)前的禁食禁飲狀態(tài)。

2.2.3.3 惡心、嘔吐的安全評(píng)估 即使服用止吐藥后，仍有20%～30%的患者出現(xiàn)術(shù)后惡心嘔吐的情況。惡心是大腦皮層區(qū)域產(chǎn)生的一種有意識(shí)的感覺(jué)，嘔吐是脊柱起源的一種復(fù)雜反射。惡心或嘔吐的患者肺部誤吸的風(fēng)險(xiǎn)增加，這可能導(dǎo)致胃殘留物阻塞氣道或肺泡內(nèi)殘留物引起肺炎。建議臨床護(hù)理人員要對(duì)惡心或嘔吐的患者進(jìn)行安全評(píng)估后給予正確干預(yù)措施。

3 術(shù)后口渴的干預(yù)/緩解策略

3.1 縮短手術(shù)后的禁飲時(shí)間 手術(shù)后禁飲時(shí)間過(guò)久是術(shù)后患者感到口渴的主要原因之一?！吨袊?guó)加速康復(fù)外科臨床實(shí)踐指南(2021版)》[21]指出，縮短術(shù)后禁飲時(shí)間，有利于減少手術(shù)患者的饑餓、口渴、煩躁、緊張等不良反應(yīng)，有助于減少術(shù)后胰島素抵抗，緩解分解代謝，甚至可以縮短術(shù)后住院時(shí)間。早期飲水可以使胃腸功能及時(shí)喚醒，加快胃和小腸蠕動(dòng)，使得惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率降低。根據(jù)加速康復(fù)外科指南中針對(duì)肝膽、胰十二指腸、胃腸等手術(shù)給予患者不同的術(shù)后進(jìn)水策略建議[22]。盡管如此，實(shí)施新的圍術(shù)期禁食禁飲指南仍然要根據(jù)患者的身體狀況、疾病特點(diǎn)及術(shù)后恢復(fù)情況進(jìn)行，準(zhǔn)確、客觀、全面地評(píng)估患者的情況，不可盲目地將指南應(yīng)用于所有手術(shù)患者。

3.2 刺激唾液腺分泌 通過(guò)刺激唾液腺分泌可改善術(shù)后患者口渴癥狀。其干預(yù)方式主要有以下幾種：(1)機(jī)械性刺激，主要通過(guò)咀嚼口香糖來(lái)增加唾液分泌量，達(dá)到緩解口渴目的；同時(shí)促進(jìn)患者術(shù)后首次排氣時(shí)間，但要注意患者術(shù)后疼痛等情況。(2)味覺(jué)刺激，酸性濕潤(rùn)液能夠有效降低患者口渴感，可暫時(shí)緩解患者術(shù)后口渴情況；但酸性溶液會(huì)軟化和侵蝕牙釉質(zhì)，使用時(shí)間延長(zhǎng)，還會(huì)加劇口腔干燥，因此使用過(guò)程應(yīng)注意相關(guān)反應(yīng)[3]。(3)穴位刺激，可以緩解口渴癥狀。建議通過(guò)體表穴位刺激，如按摩水泉穴、魚(yú)際穴、尺澤穴，可以促進(jìn)黏稠唾液分泌增加，但針灸按摩療法操作難度大，且需要專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員實(shí)施，不適合在病房大規(guī)模開(kāi)展。(4)刺激口咽部感受體，可以改善口渴的癥狀。報(bào)道[23]顯示，低溫與薄荷醇可以激活口咽部瞬時(shí)受體電位M8，產(chǎn)生涼爽的愉悅感，對(duì)減輕口渴有較好的效果，但尚缺乏更多的臨床實(shí)踐證據(jù)支持。

3.3 口腔濕潤(rùn)應(yīng)用 口唇濕潤(rùn)是臨床上最常用緩解患者術(shù)后口渴的護(hù)理措施，如用棉簽或紗布蘸水濕潤(rùn)患者口唇。由于口唇只有一層薄薄的黏膜，沒(méi)有角質(zhì)層，護(hù)理人員在操作過(guò)程中應(yīng)當(dāng)注意，僅僅濕潤(rùn)口唇不足以緩解患者口渴癥狀，隨著水分的蒸發(fā)，還會(huì)加快口唇干燥。甘油作為水性保濕劑，能從潮濕的空氣中吸收水分，維持皮膚黏膜角質(zhì)層的含水量，延長(zhǎng)濕潤(rùn)的效果，10%甘油生理鹽水噴霧較棉簽蘸水對(duì)全身麻醉術(shù)后患者口渴的緩解效果更好[24]。有證據(jù)[9]推薦，6～18 ml/h的非刺激性唾液流速可降低口干癥狀的發(fā)生。如一種用于術(shù)后、產(chǎn)婦、化療及危重癥患者的口腔濕潤(rùn)裝置，又名Lipmo口腔濕潤(rùn)裝置。該裝置通過(guò)容積為300 ml的儲(chǔ)水袋提供流速為12～15 ml/h連續(xù)可控水流量，可以持續(xù)保濕24 h，補(bǔ)充和滿足口腔對(duì)水分的需求，有效緩解患者術(shù)后嘴唇干燥和口渴癥狀。該裝置的流量為正常人唾液分泌(30 ml/h)的一半，不會(huì)發(fā)生嗆咳等事件，濕潤(rùn)期間無(wú)需任何操作，安全性高，可大大減少照護(hù)人員的工作量，亦減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。

3.4 術(shù)后早期少量飲水 隨著禁食水時(shí)間的延長(zhǎng)，患者口渴程度加重。相關(guān)研究[25-26]已經(jīng)證實(shí)，術(shù)后早期少量飲水安全可耐受，且有助于降低患者術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率，促進(jìn)患者恢復(fù)。循證證據(jù)總結(jié)提示安全、完備的評(píng)估是開(kāi)展飲水的前提。早期飲水安全必須由有經(jīng)驗(yàn)的麻醉護(hù)士或醫(yī)生來(lái)評(píng)估，即要求評(píng)估主體人員具備豐富的理論知識(shí)和熟練的技能。全身麻醉術(shù)后早期飲水管理策略[27-28]的核心包括水溫要求、體位擺放、飲水措施實(shí)施人員要求，其中初始飲水劑量和間隔時(shí)間最關(guān)鍵，間隔15 min給予麻醉復(fù)蘇室內(nèi)患者10 ml的水是一種安全、實(shí)用、有效的策略。飲水全程需要有醫(yī)護(hù)人員在床旁，監(jiān)測(cè)患者生命體征以及嗆咳、誤吸、低氧血癥等情況。飲水措施實(shí)施前，患者需要有通暢的靜脈通路，護(hù)理人員備齊嗆咳、嘔吐的急救設(shè)備和藥品，備有完好的負(fù)壓吸引裝置。早期飲水的實(shí)施前后必須有麻醉護(hù)士監(jiān)控患者的安全性，飲水過(guò)程中，如患者出現(xiàn)嗆咳、誤吸等不適癥狀或要求終止飲水，應(yīng)立即停止飲水。

4 小結(jié)

術(shù)后口渴癥狀管理是圍術(shù)期患者安全與舒適管理重要內(nèi)容，亦是加速外科康復(fù)護(hù)理重要環(huán)節(jié)。護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)充分認(rèn)識(shí)到口渴評(píng)估對(duì)患者帶來(lái)的益處，全面掌握術(shù)后口渴的評(píng)估及管理的相關(guān)知識(shí)與技能，不斷優(yōu)化口渴管理安全防范，降低術(shù)后口渴的發(fā)生率、促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。

王正國(guó)創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)基金會(huì)圍術(shù)期加速康復(fù)護(hù)理聯(lián)盟專家組成員(按姓氏筆畫(huà)排序)

丁紅(南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院)、王欣然(北京宣武醫(yī)院)、馮波(南京鼓樓醫(yī)院)、寧寧(四川大學(xué)華西醫(yī)院)、莊一渝(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院)、米潔(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)、李潔瓊(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、李素云(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院)、李黎明(河南省人民醫(yī)院)、李燕(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院)、楊麗娟(山東省立醫(yī)院)、辛霞(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、張偉英(同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院)、張柳柳(江蘇省腫瘤醫(yī)院)、林雁娟(福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院)、段娜(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、黃海燕(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院)、曹英娟(山東齊魯醫(yī)院)、崔嬿嬿(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院)