葉賢瑞，李錦，黎武林

（江西省上栗縣人民醫(yī)院，上栗 337009）

髖關(guān)節(jié)病變是一種普遍多見的骨科疾病，好發(fā)于老年人群，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為目前臨床治療髖關(guān)節(jié)病變的主要手術(shù)[1]?？紤]到老年患者大多慢性病纏身，加之體質(zhì)較弱、認(rèn)知功能相對下降，這樣一來就提高了麻醉管理難度以及手術(shù)風(fēng)險程度。傳統(tǒng)全身麻醉雖有一定鎮(zhèn)痛效果，但術(shù)后并發(fā)癥較多，存在較高術(shù)后風(fēng)險。吸入麻醉屬于一種新型麻醉方法，主要是給予氟類麻醉吸入藥物維持麻醉，具有可控性高、刺激作用小、鎮(zhèn)痛效果強等優(yōu)勢[2-3]。鑒于此，在本次研究中，探析在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期中應(yīng)用吸入麻醉復(fù)合全身麻醉的臨床麻醉作用及對患者術(shù)后認(rèn)知能力、血流動力學(xué)變化的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽選于2017 年1 月至2019 年5月期間我院共收治的老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者90例，按照住院順序劃分對照組、研究組，各45 例。對照組中，男性與女性例數(shù)比為24∶21；最小年齡為60 歲，最大年齡為86 歲，平均（71.02±5.44）歲；研究組中，男性與女性例數(shù)比為25∶20；最小年齡為60 歲，最大年齡88 歲，平均（70.68±5.13）歲。通過計算兩組基線資料，統(tǒng)計學(xué)分析得出P＞0.05，存在可比價值。本次研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均經(jīng)影像學(xué)檢查確診為髖關(guān)節(jié)受損，且具備髖關(guān)節(jié)置換術(shù)指征；（2）ASA 分級II～I(xiàn)II ；（3）知情同意、自愿參與。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心肝肺腎功能不全者；伴有重大精神疾病史者；存在麻醉禁忌癥者；哮喘病者；惡性腫瘤者。

1.2 麻醉方法 對照組接受單一全身麻醉方式，給予羅庫溴銨0.5 mg/kg、咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg、依托咪酯0.2～0.3 mg/kg，靜脈緩注進行麻醉誘導(dǎo)。手術(shù)過程中，間斷給予羅庫溴銨、舒芬太尼進行麻醉維持。

研究組接受吸入麻醉復(fù)合全身麻醉，給予羅庫溴銨0.5 mg/kg、咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg，靜脈緩注進行麻醉誘導(dǎo)，同時面罩吸入七氟烷2.0 MAC 加深麻醉，術(shù)中吸入七氟醚0.5～1.0 MAC 維持麻醉。

1.3 觀察指標(biāo)（1）評價及對比兩組的術(shù)后認(rèn)知能力，分別于采用術(shù)后24 h、2 d、6 d，采用簡易精神量表（MMSE），最低分為0 分，最高分30 分；分值越高，提示認(rèn)知能力越高；（2）血流動力學(xué)變化，根據(jù)圍術(shù)期不同時刻，即麻醉前（T1）、麻醉誘導(dǎo)時（T2）、手術(shù)開始（T3）、手術(shù)完成時（T4），采用生命體征檢測儀測定患者的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件對獲得的數(shù)據(jù)進行處理分析，其中計數(shù)資料采用χ2檢驗，以[n（%）]表示，計量資料采用t 檢驗，以()表示，檢驗水準(zhǔn)設(shè)定為α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后MMSE 評分對比 于術(shù)后24 h、2 d，研究組的認(rèn)知能力評分均高于對照組（P＜0.05）；術(shù)后6 d，兩組的認(rèn)知能力評分比較無明顯差異性（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)后MMSE 評分對比（,分）

2.2 兩組圍術(shù)期不同時刻血流動力學(xué)變化對比在圍術(shù)期T2、T3、T4，研究組的心率（HR）均低于對照組（P＜0.05）；在圍術(shù)期T2、T3，研究組的平均動脈壓（MAP）均低于對照組（P＜0.05）；在圍術(shù)期T3、T4，研究組的血氧飽和度（SpO2）均高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組圍術(shù)期不同時刻血流動力學(xué)變化對比()

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為老年患者髖關(guān)節(jié)病變首選術(shù)式之一，由于老年患者各個臟器系統(tǒng)功能處于逐漸衰退狀態(tài)，且系統(tǒng)儲備功能下降，從而造成代謝能力相對較弱，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險較高[4]。全身麻醉作為一種常見的傳統(tǒng)麻醉方式，麻醉藥效較弱，會對患者造成一定精神損傷，術(shù)后容易引發(fā)一系列并發(fā)癥，例如認(rèn)知能力下降、術(shù)后躁動等，從而對術(shù)后機體恢復(fù)產(chǎn)生不良影響[5]。有文獻(xiàn)報道，全身麻醉可導(dǎo)致突觸小體吸收能力受抑，從而進一步抑制乙酰膽堿受體活性，阻礙乙酰膽堿釋放，最終對中樞系統(tǒng)神經(jīng)遞質(zhì)造成影響[6-7]。同時，全身麻醉還會造成海馬區(qū)損傷，進而造成認(rèn)知能力下降。單一給予全身麻醉會對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等造成一定影響，從而導(dǎo)致血流動力學(xué)異常[8]。筆者認(rèn)為麻醉藥可導(dǎo)致老年患者腦細(xì)胞代謝功能下降，從而致使腦部血流量波動明顯，術(shù)后認(rèn)知功能難以完全恢復(fù)。因此，在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中選擇一種科學(xué)、高效的麻醉方法就顯得尤為關(guān)鍵。隨著近年來我國醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展與進步，以往以確保麻醉有效安全為麻醉目標(biāo)，現(xiàn)在提倡以舒適麻醉為麻醉目標(biāo)，不僅需要確保手術(shù)順利進行，還要減輕對患者的應(yīng)激作用[9-10]。吸入麻醉復(fù)合全身麻醉屬于新型麻醉方式之一，當(dāng)前已被廣泛應(yīng)用于骨科領(lǐng)域中。七氟醚是一種常見的含氟類麻醉吸入藥物，不會對人體呼吸道造成嚴(yán)重刺激作用，且血氣分配系數(shù)0.69，可控性較高，能夠確保血流動力學(xué)穩(wěn)定[11]。另外，七氟醚還可有效抑制N-甲基-D-天冬氨酸受體活性，促使膽堿能神經(jīng)元突出傳遞受阻，通過面罩吸入方式給予七氟醚吸入麻醉，可降低對老年患者呼吸系統(tǒng)的刺激[12]。同時低流量吸入維持麻醉還可調(diào)節(jié)麻醉深度，可減少麻醉藥物使用劑量，具有較強的鎮(zhèn)痛作用[13]。

本研究表明，于術(shù)后24 h、2 d，研究組的MMSE 評分均高于對照組，提示應(yīng)用吸入麻醉復(fù)合全身麻醉可降低對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的海馬區(qū)損傷程度，不會對其術(shù)后認(rèn)知能力造成明顯影響。究其原因主要是由于全身麻醉可降低老年患者體內(nèi)對藥物的代謝能力，從而抑制了中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳導(dǎo)，加重了認(rèn)知功能障礙程度，而吸入麻醉復(fù)合全身麻醉可降低對神經(jīng)系統(tǒng)的應(yīng)激性，從而減輕了認(rèn)知功能障礙[14-15]。術(shù)后6 d，兩組的MMSE評分比較無明顯差異性，提示應(yīng)用吸入麻醉復(fù)合全身麻醉可確保認(rèn)知能力在一周內(nèi)恢復(fù)正常。在圍術(shù)期T2、T3、T4，研究組的HR 均低于對照組；在圍術(shù)期T2、T3，研究組的MAP 均低于對照組，表明麻醉藥物能夠刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，促使活性物質(zhì)分泌，但復(fù)合麻醉能夠阻礙神經(jīng)信號傳遞，抑制神經(jīng)元傳遞，同時還可有效改善鈣通道，確保血流動力學(xué)穩(wěn)定[16]。在圍術(shù)期T3、T4，研究組的SpO2均高于對照組，提示應(yīng)用吸入麻醉復(fù)合全身麻醉可確?；颊咝g(shù)后血流動力學(xué)穩(wěn)定，可減輕手術(shù)與麻醉的應(yīng)激反應(yīng)，故HR、MAP、SpO2水平更趨于穩(wěn)定。

綜上所述，在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期中應(yīng)用吸入麻醉復(fù)合全身麻醉，不會引起術(shù)后認(rèn)知功能障礙，且可有效確保血流動力學(xué)穩(wěn)定，是一種高效、安全、方便的麻醉選擇，值得臨床廣泛應(yīng)用借鑒。