范曉娜，陳卓，李志偉

哈爾濱醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院消化內科一病房 黑龍江哈爾濱 150081

結直腸癌（colorectal cancer，CRC）是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，其發(fā)病率和死亡率于近年呈上升趨勢。對于CRC，傳統(tǒng)藥物治療的效果面臨“瓶頸”。免疫治療作為相對新興的治療方法，已應用于多種腫瘤的臨床治療，一定程度上改變了腫瘤臨床治療的傳統(tǒng)思路、模式及評價體系，因其具有治療廣譜性、療效持久性等優(yōu)點，在腫瘤臨床治療方面引起了較大的關注。在CRC的免疫治療中，以免疫檢查點抑制劑（immune checkpoint inhibitors，ICPIs）取得的進展最為突出。繼KEYNOTE-016研究提出抗PD-1單抗對高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定（microsatellite instability-high，MSI-H）/錯配修復缺陷（mismatch repair-deficient，dMMR）型的轉移性結直腸癌（metastatic colorectal cancer，mCRC）患者具有應用前景后，KEYNOTE-164研究、KEYNOTE-177研究的結果均表明MSI-H/dMMR型mCRC患者可從帕博利珠單抗治療中獲益，為此類患者的治療提供了“去化療”治療模式選擇[1-2]。隨后在CheckMate 142研究中，MSI-H/dMMR型mCRC患者在接受納武利尤單抗聯(lián)合伊匹木單抗治療后，客觀有效率（objective response rate，ORR） 達 69%[3]。雖然目前 ICPIs在CRC的臨床治療中取得了一定成效，但是仍存在一些問題值得關注。本文結合ICPIs的研究現(xiàn)狀，圍繞其在CRC臨床應用中的相關問題進行綜述。

1 ICPIs在CRC臨床應用中的困境與思考

1.1 治療效果預測標志物

免疫治療效果預測標志物對指導臨床治療起著關鍵作用，篩選標志物旨在選擇潛在的應答者和排除潛在的無應答者。MSI狀態(tài)是目前CRC患者應用ICPIs治療的研究證據較為充分的治療效果預測標志物，但在mCRC一線臨床研究KEYNOTE-177中，接受帕博利珠單抗單藥治療的MSI-H/dMMR型患者的ORR僅為43.8%[2,4]。因此，MSI狀態(tài)可能并非篩選免疫治療潛在獲益人群的“完美”標志物。

高腫瘤突變負荷（high tumor mutational burden，hTMB）與MSI-H/dMMR型存在顯著相關性，這兩類人群存在部分“交叉”[5]，TMB或微衛(wèi)星狀態(tài)作為泛瘤種免疫治療效果預測標志物，在預測CRC免疫治療效果的價值方面還需進行更多的研究探討[6]。原癌基因（如，KRAS、BRAF）及抑癌基因（如，APC、TP53）突變可能引起免疫檢查點分子（immune checkpoints，ICPs）表達變化，或影響T細胞的浸潤和功能[7-9]，這提示驅動基因可能在CRC免疫治療中發(fā)揮作用。約37%的CRC患者存在KRAS基因突變，APC基因缺失或功能失活占比在80%以上，提示以干擾驅動基因的方式影響免疫治療效果存在可挖掘的潛力[10-11]。

腫瘤免疫微環(huán)境（tumor immune microenviron-ment，TIME）中淋巴細胞浸潤程度高的患者接受ICPIs治療可觀察到更好的臨床獲益[12]，而免疫調節(jié)細胞（如，調節(jié)性T細胞、髓源性抑制性細胞）通過激活抑制性ICPs負向調控T細胞功能，削弱免疫治療反應[13]。促進正向和抑制負向調節(jié)TIME的機制需進一步研究，以使更多患者從免疫治療中獲益。關于共識分子亞型（consensus molecular subtypes，CMS），目前有觀點指出CMS1免疫亞型對ICPIs治療預后有預測作用，但具體預測價值仍然需要深入挖掘[14-15]。一些特定腸道菌群（如，真桿菌、乳桿菌）對CRC免疫治療效果存在潛在影響[16]，這也引發(fā)了研究者們的關注。在細胞因子方面，IL-17A可升高PD-L1表達水平，阻斷IL-17A后可提高微衛(wèi)星穩(wěn)定（microsatellite stability，MSS）型CRC小鼠模型接受抗PD-1單抗治療的療效，提示其有望作為預測免疫治療效果的標志物和潛在治療靶點[17]，而關于PD-L1的表達水平對免疫治療效果的影響作用也期待有更多的轉化研究及臨床研究加以分析[18]。

篩選CRC免疫治療效果預測標志物可從腫瘤細胞、TIME、腸道菌群等方面加以探討。使用單一的生物標志物預測免疫治療效果的效能相對有限，基于不同的潛在生物標志物之間的相互作用進行探索，使用多種生物標志物聯(lián)合預測或可提高免疫治療的“精準度”。

1.2 耐藥機制

根據腫瘤免疫編輯的理論，適應性免疫系統(tǒng)的持續(xù)壓力及腫瘤細胞的遺傳不穩(wěn)定性可導致腫瘤免疫原性降低，從而使腫瘤逃避免疫識別和殺傷[19]。MSI-H/dMMR型患者在早期CRC中約占10%，在mCRC中僅占5%[20]，引起耐藥的主要原因可能是新抗原免疫原性不足及抑制性TIME。此外，腫瘤細胞的異常代謝途徑及其與TIME的相互作用等也是引起耐藥的關鍵因素[21]，TIME中乳酸量的改變可調節(jié)抑制性淋巴細胞及髓源性抑制性細胞的數量[22]。新近研究表明，生酮飲食可降低腫瘤內免疫抑制性細胞累積，增加NK細胞和細胞毒性T細胞浸潤，增強抗PD-1單抗在小鼠模型中的抗癌作用[23]。因此，圍繞TIME中的免疫效應細胞、腫瘤細胞及相關細胞代謝狀態(tài)、代謝物的作用機制等方面展開探討，應對了解更多的免疫治療耐藥機制有裨益。

免疫治療耐藥是由復雜、多樣、相互關聯(lián)和不斷演變的機制所驅動的。癌基因和癌蛋白的作用，遺傳和表觀遺傳功能障礙，缺乏足夠和合適的抗原，T淋巴細胞功能障礙，TIME缺乏炎性反應，腫瘤免疫代謝失調，共生菌群影響及宿主免疫能力不足等均可能為ICPIs耐藥的因素[7]。加強基礎研究與臨床研究合作，或有助于篩選ICPIs潛在獲益人群，實現(xiàn)“精準免疫治療”。

1.3 其他

KEYNOTE-177研究結果顯示，給予帕博利珠單抗單藥治療的153例患者出現(xiàn)3級及以上治療相關不良反應的占22%[24]；CheckMate 142研究中，接受納武利尤單抗與伊匹木單抗聯(lián)合治療的患者出現(xiàn)3～4級治療相關不良反應的占22%，有13%的患者因治療相關不良反應而未繼續(xù)接受治療[3]。因此，應密切關注ICPIs治療產生的不良反應。通過篩選器官特異性毒性的預測性生物標志物，修飾單克隆抗體、使用新型抗體轉運載體等方式或有助于預測或減輕治療相關不良反應。

此外，ICPIs維持治療的適宜時間目前尚不明確。GERCOR NIPICOL研究表明，接受二線及以上治療的CRC患者采用納武利尤單抗與伊匹木單抗后序貫納武利尤單抗，獲得了優(yōu)效、持久的抗腫瘤活性[25]。如何把握ICPIs治療的開始時機、維持時間及其對臨床獲益的實際影響等問題仍需要在大樣本臨床研究中進一步探討。

2 ICPIs在CRC臨床應用中的研究現(xiàn)狀與思考

2.1 ICPIs聯(lián)合其他治療方式的療效

關于ICPIs的臨床應用，目前已開展了多種治療模式的探討，其中細胞毒藥物、靶向治療、放射治療等與ICPIs的聯(lián)合應用已有相關的報道[26]。

2.1.1 ICPIs與化療、抗VEGF抗體、抗EGFR抗體等聯(lián)合 目前已有開展單免聯(lián)合化療，雙免聯(lián)合化療，單免聯(lián)合化療對比化療的療效研究探討。MEDETREME研究、KEYNOTE-651研究現(xiàn)階段的結果支持了單免或雙免聯(lián)合化療方案的安全性與有效性，但更多的研究結果有待公布；結合METIMMOX研究結果認為，MSS型mCRC患者或可基于化療增加免疫原性的作用而有望獲得免疫治療應答[27-29]。

ICPIs聯(lián)合化療及抗VEGF抗體（貝伐珠單抗）的“三聯(lián)療法”的應用效果已有報道。就目前研究證據而言，“三聯(lián)療法”作為mCRC患者一線治療的獲益相比后線治療更為明顯，故認為免疫治療前移可能是提高治療效果的優(yōu)選方式[30-31]，但需要注意的問題是不同的研究所入組患者的基線特征存在一些差異。

此外，AVETUX研究結果顯示ICPIs聯(lián)合抗EGFR抗體（西妥昔單抗）及化療用于mCRC患者一線治療是一種可行的、有效的治療方案[32]。在AVETUXIRI研究中，研究者們探索了RAS基因型對類似前述方案臨床療效的影響，結果顯示野生型患者的獲益相對明顯[33]，CAVE研究的RAS基因型亞組分析也得到相似結果[34]。以ICPIs與抗EGFR單抗為基礎的聯(lián)合治療模式有著較大的探索空間。

2.1.2 ICPIs與TKI類藥物聯(lián)合 已有研究數據顯示，單藥TKI類藥物（瑞戈非尼或呋喹替尼）作為mCRC患者三線及以上治療方案可觀察到總體生存獲益[35-36]。REGONIVO研究將納武利尤單抗與瑞戈非尼聯(lián)合用于mCRC患者的三線及以上治療，獲得了較為理想的客觀緩解[37]，但后續(xù)的類似研究未能重復類似的結果[38-39]。此后，也有研究探討了抗PD-1單抗聯(lián)合TKI類藥物在標準治療失敗后的后線治療效果，相關研究的生存數據雖未優(yōu)于REGONIVO研究，但也看到一定的有效性[40-41]，這進一步推動了類似研究的開展[42-43]，但如何進一步優(yōu)化潛在獲益人群的篩選仍是需要重視的問題。

2.1.3 ICPIs與BRAF抑制劑聯(lián)合5%～21%的mCRC患者檢測到BRAF V600E突變，此類患者預后差，標準治療的效果不佳[44]。研究表明，BRAF及EGFR雙重阻斷對此類患者是安全、有效的[45]，與納武利尤單抗聯(lián)合應用可提高療效[46]。此外，達拉菲尼聯(lián)合曲美替尼的“雙靶治療”已獲批用于BRAF V600E突變的黑色素瘤和非小細胞肺癌的治療，而此種“雙靶治療”模式能否提升ICPIs在CRC患者中的應用效果，或可作為后續(xù)的研究方向。

2.1.4 ICPIs與MEK抑制劑聯(lián)合 在2021年《中國臨床腫瘤學會（CSCO）結直腸癌診療指南》中，MEK抑制劑、BRAF抑制劑、抗EGFR抗體聯(lián)合的“三靶治療”作為針對RAS野生型且BRAF突變型mCRC三線治療的Ⅲ級推薦[47]。在國外的一項Ⅱ期研究中發(fā)現(xiàn)，比美替尼、貝伐珠單抗與抗PD-1單抗聯(lián)合應用于MSS型mCRC患者可觀察到較好的治療效果與耐受性[48]。但IMblaze370研究結果顯示，考比替尼與抗PD-L1單抗聯(lián)用卻未見改善免疫浸潤程度低（如，MSS型）的mCRC患者的生存[49]。不同研究之間產生療效差異的機制仍需進一步研究。

2.1.5 其他 在雙免治療的探索中，CheckMate 142研究納入MSI-H/dMMR型mCRC患者給予納武利尤單抗+伊匹木單抗治療獲得了良好的客觀緩解[3]；MAYA研究納入MSS型或錯配修復正常（mismatch repair-proficient，pMMR）型且MGMT沉默的mCRC患者進行分析，在使用替莫唑胺啟動后給予納武利尤單抗+伊匹木單抗雙免聯(lián)合治療，患者可獲得持久的臨床受益，此為改善免疫治療不敏感的mCRC患者提供了新思路[50]。此外，免疫治療的相關探索不僅限于與全身治療聯(lián)合應用，與局部治療（如，放療）的聯(lián)合應用也在不斷研究中。放療可以殺傷腫瘤細胞，同時觸發(fā)促炎介質的釋放及增加腫瘤浸潤免疫細胞，pMMR型mCRC患者中觀察到雙免治療聯(lián)合放療可引起未經照射部位腫瘤消退和全身免疫反應增強，且安全可控[51]。

由前述可知，ICPIs的不同用法及其與不同作用機制的治療方法聯(lián)合應用模式的探討獲得了業(yè)內較大的關注。其中，后線應用ICPIs聯(lián)合TKI類藥物可觀察到生存獲益；對于有特定基因突變的患者，ICPIs與靶向藥物聯(lián)合應用已獲一定成效，ICPIs聯(lián)合靶向藥物治療的臨床獲益也有待開展更多的研究進一步探討。此外，放療可與ICPIs協(xié)同，對于增強全身免疫反應有裨益。

2.2 ICPIs聯(lián)合其他治療的治療順序及治療間隔對療效的影響

總體來看，單藥ICPIs在MSS型CRC患者中療效欠佳，ICPIs與其他治療方式聯(lián)合應用可提高抗腫瘤療效，而改變聯(lián)合用藥的順序是否可以增強MSS型CRC患者免疫治療應答也是值得關注的問題。近期一項研究表明，黑色素瘤小鼠模型在使用MAPK抑制劑干預前，給予短暫的抗PD-1/PD-L1單抗治療可提高免疫治療效果，增強免疫細胞的效應，并由此推測這或可作為減少治療耐藥的方法[52]。對于CRC而言，前述順序組合療法或可為MSS型患者免疫治療增敏提供新思路。另有研究結果提示，對食管鱗狀細胞癌患者給予化療藥物后延遲抗PD-1單抗的應用可能更有利于發(fā)揮協(xié)同作用，提高療效[53]；轉移性黑色素瘤經抗PD-1單抗治療進展后，再接受低分割放療（hypofractionated radiotherapy，HFRT）同步抗PD-1單抗治療的毒性反應可耐受，且可觀察到一定的客觀緩解[54]。ICPIs聯(lián)合其他治療的治療順序及治療間隔均可能影響臨床療效，這需要在CRC中進行針對性探索。

2.3 ICPIs應用于不同治療階段的療效

免疫治療的應用研究不僅在于CRC的后線治療及前線治療，在新輔助治療及輔助治療方面也有相關的探討。

在新輔助治療領域，研究結果顯示dMMR型及pMMR型結腸癌患者接受雙免治療（伊匹木單抗+納武利尤單抗）可獲得不同程度的病理緩解；MSS型及MSI-H型局部晚期直腸癌患者接受放化療后應用單免治療（納武利尤單抗），pMMR型或dMMR型局部晚期直腸癌患者在短程放療后應用單免治療（卡瑞利珠單抗）聯(lián)合化療可獲得一定的病理完全緩解[55-58]。相比傳統(tǒng)新輔助放化療的10%～15%的病理完全緩解率[59]，研究結果令人驚艷。雖然尚缺乏大型隨機對照試驗，但將ICPIs應用至CRC新輔助治療已成為可能。

關于免疫治療應用于CRC輔助治療的研究相對較少。結腸癌術后輔助治療的兩項Ⅲ期研究POLEM（NCT03827044） 和 ATOMIC（NCT02912559） 的主要終點均為無病生存期，旨在分析抗PD-L1單抗序貫治療或聯(lián)合治療的效果。

2.4 開發(fā)新型免疫治療靶標

近年來，新型ICPs的探索已受到研究者們的重視[14]，其作用機制及其作為治療靶標的潛力是受到關注的課題。目前的相關臨床研究設計以聯(lián)合治療為主，如NCT05064059（關于LAG-3抑制劑）、NCT02817633（關于TIM3抑制劑）、NCT03977467（關于TIGIT抑制劑）、NCT03667716（關于PVRIG抑制劑）。但是，關于新型ICPIs在CRC中的臨床應用效果還需要開展更多的針對性研究。

3 小結與展望

關于ICPIs在CRC中的臨床應用，篩選治療效果預測標志物及探索治療耐藥機制具有重要的臨床意義，這有助于優(yōu)化潛在獲益人群的篩選及臨床治療決策的制定與調整。在實施治療方面，從單免到雙免，從后線到前線，從新輔助治療到輔助治療等已開展相關的臨床研究，其中亦不乏免疫治療與其他治療聯(lián)合應用模式的探討。雖然部分研究已體現(xiàn)出免疫治療的優(yōu)勢及潛力，但尚存在一些問題有待解決，也存在較大的探索空間，比如MSS型腫瘤由“冷腫瘤”向“熱腫瘤”轉變的途徑與干預?？偟膩碚f，建立臨床前模型，探索分子層面的治療作用機制，開發(fā)新型治療靶標，進一步探討免疫治療的開始時機、治療順序、持續(xù)時間及聯(lián)合應用方案等有望為制定個體化的治療策略及提升治療效果提供有利條件。

利益沖突聲明全體作者均聲明不存在與本文相關的利益沖突。