任 潔 朱明建 楊 潔 莊 欣

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250355；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250011）

歸脾湯最初作為傷科方劑見于骨傷科專著《正體類要》，其由兼補(bǔ)心脾之君藥黃芪、龍眼肉，補(bǔ)氣養(yǎng)血之臣藥人參、當(dāng)歸、白術(shù)，安神定志之佐藥酸棗仁、茯神、遠(yuǎn)志，調(diào)和諸藥之甘草及使藥姜棗組成，同時(shí)加入木香理氣醒脾。歸脾湯處方嚴(yán)謹(jǐn)，配伍得當(dāng)，名為“歸脾”實(shí)則心脾雙補(bǔ)，歸為補(bǔ)益劑卻不一味補(bǔ)益而至太過(guò)滋膩，補(bǔ)益之中兼加理氣，用藥精妙。歸脾湯證主癥見心悸怔忡，失眠健忘，同時(shí)可兼見納少面黃，神疲多夢(mèng)，吐、衄、便血及婦女崩漏等癥，舌淡苔薄白，脈細(xì)弱為歸脾湯證典型舌脈。歸脾湯治療范圍較廣，近年關(guān)于歸脾湯治療心血管系統(tǒng)疾病的研究較為多見，如心律失常、冠心病、心力衰竭、高血壓等病，目前西醫(yī)針對(duì)常見心血管系統(tǒng)疾病具有較完善的治療體系，但西藥應(yīng)用個(gè)體化差異大、依從性差及不良反應(yīng)多是西醫(yī)治療的一大弊端，對(duì)部分患者來(lái)說(shuō)難以耐受。多項(xiàng)研究表明，在西醫(yī)治療的同時(shí)應(yīng)用歸脾湯治療心血管系統(tǒng)疾病，臨床療效可得到顯著提高，且不良反應(yīng)的發(fā)生率也大大降低。心主血脈，心系病類多由心氣虧虛，血脈瘀滯，心失所養(yǎng)所致，加之飲食失節(jié)傷及后天之本，脾失運(yùn)化，則滋養(yǎng)無(wú)源，歸脾湯作為補(bǔ)益心脾的經(jīng)典方劑，可廣泛應(yīng)用于多種證屬心脾兩虛型的心血管疾病，彰顯了歸脾湯在治療心血管系統(tǒng)疾病上的優(yōu)勢(shì)。

1 歸脾湯的基礎(chǔ)研究進(jìn)展

黃芪-人參可改善心臟氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)及心肌細(xì)胞纖維化等［1］。黃芪甲苷可明顯改善心肌能量代謝，抑制心肌細(xì)胞凋亡，預(yù)防心臟重構(gòu)，延緩心力衰竭發(fā)展［2］。黃芪提取物可抑制受氧化應(yīng)激損傷細(xì)胞的凋亡，影響動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展［3］。龍眼肉水提物可增加肝糖原儲(chǔ)備，減輕機(jī)體氧化損傷，抗疲勞和耐缺氧作用顯著［4］。人參皂苷Rg1、GRb1能夠通過(guò)抗氧化應(yīng)激、抗細(xì)胞凋亡和促增殖等機(jī)制促進(jìn)血管生成，保護(hù)心臟［5-6］。當(dāng)歸具有一定擴(kuò)血管作用，可降低血壓［7］。當(dāng)歸多糖可以增加細(xì)胞活力，減少細(xì)胞凋亡，以保護(hù)和治療損傷心肌細(xì)胞［8］。遠(yuǎn)志具有一定的抗凝血作用［9］。酸棗仁皂苷B可抑制血管平滑肌細(xì)胞的異常增殖和遷移，可能對(duì)血管介入術(shù)后再狹窄具有治療作用［10］。酸棗仁皂苷A可延緩動(dòng)脈粥樣硬化［11］。通過(guò)分析《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部藥品標(biāo)準(zhǔn)（中藥成方制劑）》中治療失眠中成藥的用藥規(guī)律，得出治療失眠的核心藥物組合為“當(dāng)歸-酸棗仁-遠(yuǎn)志-茯苓”［12］。木香烴內(nèi)酯可抑制大鼠腦微血管內(nèi)皮細(xì)胞的氧化應(yīng)激及細(xì)胞凋亡，減輕細(xì)胞損傷［13］。

2 歸脾湯在心血管系統(tǒng)疾病的應(yīng)用

2.1 心律失常 心律失常臨床較為常見，患者自覺癥狀多為心慌乏力，可伴有胸悶汗出等表現(xiàn)，常規(guī)心電圖為最直接最簡(jiǎn)單的檢查方法，一般可確定心律失常類型，如快速型或緩慢型心律失常，針對(duì)不同心律失常西醫(yī)治療也各有不同。心律失常屬中醫(yī)學(xué)“心悸”范疇，多由外感內(nèi)傷導(dǎo)致心氣不足，血脈瘀滯，心失所養(yǎng)，或勞倦傷脾，生化乏源，以致氣血陰陽(yáng)虧虛，發(fā)為心悸。西醫(yī)常用的治療快速型心律失常藥物均有副作用，且常規(guī)劑量效果一般，但增加劑量易發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，例如心動(dòng)過(guò)緩及心臟傳導(dǎo)阻滯等。殷芮［14］收集74名心悸患者分為兩組，西醫(yī)治療組依照患者不同病情應(yīng)用西醫(yī)對(duì)癥治療，中西醫(yī)結(jié)合組加用歸脾湯（隨癥加減）口服治療，治療8周后中西醫(yī)結(jié)合組總有效率為100%，顯著優(yōu)于西醫(yī)治療組的75.68%，中西醫(yī)結(jié)合組24 h動(dòng)態(tài)心電圖及心功能指標(biāo)在更短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)正常，且不增加不良反應(yīng)。在一項(xiàng)關(guān)于歸脾湯加減配合美托洛爾治療快速型心律失常的Meta分析中發(fā)現(xiàn)，與單純應(yīng)用美托洛爾相比，在此基礎(chǔ)上加用歸脾湯加減治療快速型心律失常不僅能顯著改善患者心慌胸悶等臨床表現(xiàn)，同時(shí)在心電圖和中醫(yī)癥狀積分方面的改善均明顯優(yōu)于單純應(yīng)用美托洛爾治療［15］。緩慢型心律失常多有胸悶、頭暈、乏力等缺血缺氧癥狀，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)心功能不全、暈厥等表現(xiàn)，危及生命，持續(xù)型緩慢型心律失常需要人工干預(yù)，目前認(rèn)為最佳手段為置入人工心臟起搏器。段菊花［16］將98例緩慢型心律失?；颊甙凑掌媾柬樞蚍譃檠芯拷M49例（竇性心動(dòng)過(guò)緩17例，房室傳導(dǎo)阻滯21例，病態(tài)竇房結(jié)綜合征11例）和對(duì)照組49例（竇性心動(dòng)過(guò)緩19例，房室傳導(dǎo)阻滯20例，病態(tài)竇房結(jié)綜合征10例），兩組均根據(jù)病情采取西醫(yī)基礎(chǔ)對(duì)癥治療，對(duì)照組口服阿托品，研究組加用歸脾湯，結(jié)果顯示研究組總有效率為89.80%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的65.31%，且研究組24 h動(dòng)態(tài)心電圖提示總心率及平均心率均高于對(duì)照組，中醫(yī)證候積分也得到顯著改善。在一項(xiàng)類似研究中顯示［17］，在應(yīng)用阿托品的基礎(chǔ)上配合歸脾湯治療緩慢型心律失常的總有效率為88.6%，單純應(yīng)用阿托品總有效率為65.7%。

綜上所述，歸脾湯針對(duì)證屬心脾氣血兩虛的快速型心律失常及緩慢型心律失常均有顯著療效，與應(yīng)用西藥及手術(shù)置入心臟起搏器相比具有不良反應(yīng)小及無(wú)創(chuàng)傷的優(yōu)勢(shì)。

2.2 冠心病 冠心病為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化后血管管腔逐漸狹窄，導(dǎo)致血流不暢，無(wú)法滿足心肌需要，出現(xiàn)典型胸痛癥狀的心臟疾病。本病屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”范疇，病機(jī)為陽(yáng)微陰弦，本虛標(biāo)實(shí)，實(shí)證多因外寒內(nèi)飲及痰濕瘀血，以致心脈痹阻，不通則痛，虛證則多由氣血陰陽(yáng)虧虛所致，心失所養(yǎng)，不榮則痛。許紅艷［18］收集98例穩(wěn)定型心絞痛患者，其中觀察組49例給予西醫(yī)對(duì)癥治療結(jié)合歸脾湯口服，治療4周后觀察組總有效率為93.88%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的81.63%，且觀察組射血分?jǐn)?shù)（EF）及心排出量（CO）水平均得到明顯提升，中醫(yī)證候積分顯著降低。張成［19］在對(duì)照組予控制心室率、緩解心絞痛及調(diào)脂穩(wěn)斑等對(duì)癥處理的基礎(chǔ)上加用歸脾湯進(jìn)行對(duì)照觀察，治療后觀察組總有效率為95.24%，且心電圖改善的總有效率為97.62%。在一項(xiàng)關(guān)于單用加味歸脾湯治療冠心病的對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)［20］，單純應(yīng)用單硝酸異山梨酯片治療后總有效率為90.0%，單純應(yīng)用加味歸脾湯治療后總有效率為92.5%，差異不明顯，表明在治療冠心病改善心絞痛等臨床癥狀方面，加味歸脾湯的臨床療效等同于單硝酸異山梨酯片。

2.3 慢性心力衰竭（CHF） CHF為各類心臟疾病發(fā)展到終末期的復(fù)雜綜合征，主要表現(xiàn)為心臟泵血功能降低，無(wú)法滿足人體需要，出現(xiàn)呼吸困難、水腫、乏力等癥狀，具有高住院率和高死亡率的特點(diǎn)。CHF屬中醫(yī)學(xué)“水腫”“心悸”“喘證”“痰飲”等范疇，多由久病體虛，心陽(yáng)虛衰，血行不暢，產(chǎn)生痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物，屬本虛標(biāo)實(shí)，血瘀貫穿疾病發(fā)展始終。張麗花等［21］收集100例氣虛血瘀型心力衰竭患者，其中對(duì)照組50例給予利尿、控制心室率、擴(kuò)張血管等西醫(yī)基礎(chǔ)抗心力衰竭治療，試驗(yàn)組加用歸脾湯，隨癥加減，試驗(yàn)組總有效率為89.80%，對(duì)照組總有效率為78.00%，且患者左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）及N末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）水平均顯著改善，表明歸脾湯加減結(jié)合西藥應(yīng)用于治療氣虛血瘀型心力衰竭療效顯著，可減輕臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量。通過(guò)應(yīng)用歸脾湯加減治療慢性心力衰竭合并貧血患者發(fā)現(xiàn)，在生活方式干預(yù)及西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用歸脾湯加減，總有效率為93.33%，且治療后的心臟射血分?jǐn)?shù)、6 min步行距離及血紅蛋白均明顯優(yōu)于單純西醫(yī)治療，因此歸脾湯加減可提高慢性心力衰竭合并貧血患者的運(yùn)動(dòng)耐量，糾正貧血［22］。魯英杰等［23］應(yīng)用益氣養(yǎng)陰法治療80例老年心力衰竭患者，3組均給予基礎(chǔ)西藥治療，安慰劑組加用安慰劑及穴位透藥治療，觀察組則應(yīng)用益氣養(yǎng)陰法，即歸脾湯及歸脾湯穴位透藥治療，治療結(jié)果表明益氣養(yǎng)陰法可明顯提高老年CHF患者心功能，降低實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，降低患者再入院率。

2.4 高血壓病 高血壓病常伴有眩暈、頭痛等表現(xiàn)，持續(xù)性高血壓狀態(tài)可引起心腦腎等靶器官出現(xiàn)血管損害，甚至可能出現(xiàn)危及生命的高血壓急癥，治療上個(gè)體差異化明顯，一旦應(yīng)用降壓藥物不可隨意停藥、換藥，需要長(zhǎng)期甚至終生服藥；中重度青年高血壓及聯(lián)合應(yīng)用降壓藥仍難以控制的高血壓病患者，應(yīng)首先排除繼發(fā)性高血壓，積極治療原發(fā)病以控制血壓。本病屬中醫(yī)學(xué)“眩暈”范疇，多由久病體虛，氣血虧虛，清竅失養(yǎng)，或肝陽(yáng)上亢及痰瘀阻滯以致上擾清竅，發(fā)為眩暈。林寶華［24］收集94例老年高血壓病患者分為對(duì)照組47例和實(shí)驗(yàn)組47例，對(duì)照組應(yīng)用常規(guī)降壓藥，實(shí)驗(yàn)組在應(yīng)用常規(guī)降壓藥的基礎(chǔ)上配合歸脾湯加減，治療后實(shí)驗(yàn)組血壓及中醫(yī)證候積分均低于對(duì)照組，且具有較高安全性。張珂［25］應(yīng)用常規(guī)降壓藥+歸脾湯加減治療老年高血壓，治療后觀察組的總有效率為97.5%，明顯高于對(duì)照組的77.5%，且觀察組的焦慮（SAS）、抑郁（SDS）自評(píng)量表評(píng)分均低于對(duì)照組，提示歸脾湯聯(lián)合減壓藥對(duì)老年高血壓患者的不良情緒具有穩(wěn)定緩解作用。在一項(xiàng)Meta分析中發(fā)現(xiàn)［26］，采用歸脾湯加減治療心脾兩虛型高血壓病，與應(yīng)用施慧達(dá)、曲舍林等降壓藥及抗抑郁藥物治療相比，能夠顯著降低患者收縮壓及舒張壓，改善抑郁自評(píng)量表（SDS）及生活質(zhì)量量表（SF-36）評(píng)分。

心脾氣血兩虛型高血壓病患者多表現(xiàn)為頭暈頭痛，神疲乏力，多思憂慮，病程較長(zhǎng)及終生服藥可能易對(duì)患者產(chǎn)生心理壓力，影響血壓控制，上述研究表明，歸脾湯在針對(duì)性治療高血壓病的同時(shí)，可緩解患者焦慮抑郁情緒，有助于控制血壓，延緩疾病并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量。

2.5 低血壓 部分低血壓患者可伴有頭暈、惡心、視物模糊等表現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)暈厥、一過(guò)性腦缺血，西醫(yī)治療后癥狀可緩解，但易復(fù)發(fā)。低血壓屬中醫(yī)學(xué)“眩暈”“虛勞”等范疇，以虛為主，多為素體虛弱，心氣虧虛無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行，五臟血虛，脾虛無(wú)以生化氣血，氣血陰陽(yáng)虧虛，發(fā)為虛勞。張曉明等［27］應(yīng)用加味歸脾湯治療30例癥狀性低血壓，治療2周后發(fā)現(xiàn)，治愈8例，好轉(zhuǎn)19例，無(wú)效3例，總有效率為90%，患者頭暈惡心、乏力汗出等癥狀得到明顯改善，且不易復(fù)發(fā)。陳洪干老中醫(yī)采取養(yǎng)心健脾升壓法治療心脾兩虛型低血壓，在歸脾湯基礎(chǔ)上加柏子仁、熟地黃、山藥，去木香、龍眼肉，服15劑后血壓由86/40 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）升至110/70 mmHg，療效顯著［28］。

高血壓和低血壓的西醫(yī)治療完全不同，但上述研究證明歸脾湯治療心脾氣血兩虛型的高血壓和低血壓均有顯著療效，且安全性較好，因此謹(jǐn)守病機(jī)，辨證論治是中醫(yī)治療的核心，更加突出歸脾湯的優(yōu)勢(shì)。

2.6 感染性心內(nèi)膜炎 感染性心內(nèi)膜炎是由于病原微生物通過(guò)血液循環(huán)感染心臟所致，患者常伴有心血管系統(tǒng)基礎(chǔ)病，發(fā)熱為最常見癥狀，治療以抗感染為主。感染性心內(nèi)膜炎屬中醫(yī)學(xué)“心癉”范疇，多因素體氣陰兩虛，外邪乘虛入侵，內(nèi)舍于心，損傷心肌，發(fā)為心癉。房瑞祥等［29］收集100例感染性心內(nèi)膜炎患者，兩組均常規(guī)應(yīng)急處理后，對(duì)照組應(yīng)用抗炎、抗病毒治療，觀察組在此基礎(chǔ)上先后對(duì)證給予歸脾湯及春澤湯加味治療，治療1個(gè)療程后發(fā)現(xiàn)觀察組總有效率為92.00%，對(duì)照組總有效率為66.00%，且觀察組血?dú)夥治龈髦笜?biāo)水平得到明顯提高。孫洋馨等［30］的對(duì)照研究表明，歸脾湯輔助抗生素治療感染性心內(nèi)膜炎可明顯改善患者心臟瓣膜損害，縮小贅生物。

2.7 心臟神經(jīng)官能癥 軀體形式障礙主要表現(xiàn)為患者反復(fù)因?yàn)槟承┸|體癥狀就醫(yī)，但醫(yī)學(xué)檢查并不能解釋癥狀發(fā)生原因，以胃腸道及心血管系統(tǒng)癥狀最為常見，其中心血管系統(tǒng)癥狀明顯者歸屬心臟神經(jīng)官能癥。臨床軀體形式障礙患者普遍存在焦躁、抑郁、不信任感等心理負(fù)面情緒，因此心臟神經(jīng)官能癥可歸屬于中醫(yī)學(xué)“郁證”“臟躁”“胸痹”“不寐”等范疇。嚴(yán)建英等［31］收集92例心臟神經(jīng)官能癥患者，其中研究組46例給予西醫(yī)對(duì)癥治療結(jié)合心理療法加歸脾湯加減口服，治療后總有效率為91.31%，應(yīng)用西醫(yī)對(duì)癥治療及心理療法的對(duì)照組總有效率為71.74%，且研究組患者心臟神經(jīng)自主功能顯著提高，提示患者臨床癥狀及精神狀態(tài)得到改善。張民英等［32］選取86例心臟神經(jīng)官能癥患者隨機(jī)分為兩組，均予美托洛爾口服結(jié)合針刺治療，觀察組在此基礎(chǔ)上加用歸脾湯加減口服，治療后觀察組超敏C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子-α水平及漢密爾頓抑郁及焦慮量表（HAMD、HAMA）評(píng)分均低于對(duì)照組，即歸脾湯加減結(jié)合針灸療法可抑制心臟神經(jīng)官能癥患者的炎癥反應(yīng)，改善臨床癥狀，緩解患者焦慮抑郁情緒。李思寧教授應(yīng)用歸脾湯治療心脾兩虛型心臟神經(jīng)官能癥，隨癥加減，同時(shí)對(duì)患者情緒進(jìn)行疏導(dǎo)，注重身心同治，療效顯著［33］。

2.8 圍生期心肌病（PPCM） PPCM是指患者既往無(wú)心臟病史，于妊娠末期或產(chǎn)后出現(xiàn)心慌、水腫、呼吸困難等癥狀的疾病，病因暫不明，治療主要針對(duì)心力衰竭。PPCM屬中醫(yī)學(xué)“心悸”“水腫”“喘證”等范疇。夏鴿等［34］收集48例圍生期心肌病產(chǎn)后證屬心脾兩虛型的患者分為兩組，兩組治療均以西醫(yī)治療及生活方式調(diào)整為基礎(chǔ)，試驗(yàn)組加用歸脾湯口服治療，治療30 d后試驗(yàn)組總有效率為95.65%，顯著優(yōu)于對(duì)照組的77.27%，且治療后試驗(yàn)組患者血清腦鈉肽（BNP）值降低更加明顯，提示西醫(yī)基礎(chǔ)治療加用歸脾湯可顯著提高圍生期心肌病患者的心功能。

2.9 頸心綜合征 頸心綜合征是由于頸椎病引起的胸悶、胸痛、心慌等心血管系統(tǒng)癥狀，治療上以改善缺血為原則。本病屬中醫(yī)學(xué)“項(xiàng)痹”“胸痹”“心悸”等范疇。孟愛霞等［35-36］通過(guò)多項(xiàng)關(guān)于頸心綜合征的對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用美托洛爾或星狀神經(jīng)節(jié)阻滯聯(lián)合歸脾湯治療頸心綜合征，能夠減少患者早搏次數(shù)，緩解胸悶、心慌、頭暈等臨床癥狀，且治療后動(dòng)態(tài)心電圖和SF-36評(píng)分明顯改善，提示患者生活質(zhì)量提高，無(wú)明顯不良反應(yīng)。

3 討論與展望

西醫(yī)治療心血管系統(tǒng)疾病有其局限性，例如在心律失常的治療中，往往僅針對(duì)心悸怔忡進(jìn)行治療，易忽視失眠、頭暈、納差等伴隨癥狀，抑或加用其他西藥針對(duì)性治療，同時(shí)難以避免西藥帶來(lái)的不良反應(yīng)，而歸脾湯心脾同補(bǔ)，補(bǔ)而不滯，在臨床應(yīng)用中抓住疾病發(fā)生發(fā)展的核心，掌握其心脾兩虛的基本病機(jī)，在基礎(chǔ)方上靈活加減，可彌補(bǔ)西醫(yī)用藥復(fù)雜、不良反應(yīng)大的缺陷，體現(xiàn)中醫(yī)整體論治的特點(diǎn)。因此，歸脾湯作為經(jīng)典方劑在臨床中得到了普遍應(yīng)用，針對(duì)證屬心脾氣血兩虛證的多種心血管病均有顯著療效。

但歸脾湯的局限性在于其僅用于治療證屬心脾氣血兩虛的心血管系統(tǒng)疾病，對(duì)于痰熱上擾所致心悸怔忡、失眠多夢(mèng)，水飲痰瘀痹阻心脈所致胸痹心痛及血熱妄行所致的各類出血癥狀等，歸脾湯均不適用。針對(duì)此問(wèn)題，以下幾個(gè)方面在未來(lái)的研究應(yīng)用中值得關(guān)注：1）在臨床應(yīng)用中應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)守病機(jī)，辨證準(zhǔn)確后方可應(yīng)用歸脾湯進(jìn)行治療，否則效果易適得其反；2）針對(duì)其他證型的心血管系統(tǒng)疾病，可參照歸脾湯的應(yīng)用，遵循中醫(yī)理論體系中“證同治亦同”的治療原則，歸納總結(jié)疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律，辨證論治，以發(fā)揮中醫(yī)中藥治療的優(yōu)勢(shì)；3）歸脾湯輔助西醫(yī)治療心血管系統(tǒng)疾病療效確切，但關(guān)于歸脾湯能否替代西醫(yī)治療的研究目前較為少見，值得進(jìn)一步的臨床研究。