董亞青，高志敏，徐 然，陳立芳，袁 靜，王明榮

(1.河北中石油中心醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，河北 廊坊 065000；2.河北中石油中心醫(yī)院產(chǎn)科，河北 廊坊 065000)

胎兒最晚發(fā)育成熟的系統(tǒng)為呼吸系統(tǒng)，一旦臨床出現(xiàn)胎兒肺臟發(fā)育不良發(fā)生呼吸系統(tǒng)疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加，嚴(yán)重的會(huì)造成早產(chǎn)兒死亡，因此對(duì)于胎肺成熟度評(píng)估是產(chǎn)前檢查重要組成部分[1]。以往X線檢查作為對(duì)胎肺成熟度評(píng)價(jià)的主要方法，但是由于特殊的解剖結(jié)構(gòu)造成胎兒對(duì)于X線敏感性更強(qiáng)，容易造成放射性肺損傷，因此臨床急需更安全、可靠的輔助檢查方式進(jìn)行胎兒肺成熟度評(píng)價(jià)，近年來(lái)超聲技術(shù)發(fā)展在新生兒中廣泛應(yīng)用，胎兒肺超聲可以利用肺臟肺泡結(jié)構(gòu)破壞或是間質(zhì)充氣、含水量增加導(dǎo)致肺密度改變，進(jìn)而形成偽像可以對(duì)肺部疾病進(jìn)行準(zhǔn)確診斷，但是目前在胎兒肺成熟度分析方面應(yīng)用相對(duì)少見[2]。本研究針對(duì)妊娠晚期胎兒肺成熟度采用全自動(dòng)胎兒肺部超聲開展檢查，以期為臨床提供相應(yīng)的指導(dǎo)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1月—2021年4月在我院分娩的34例單胎、新生兒發(fā)生新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)的孕婦，以及56例單胎、新生兒未發(fā)生NRDS的孕婦。年齡25～35歲，平均(29.50±3.15)歲；并發(fā)癥情況：妊娠期糖尿病37例，妊娠期高血壓29例，胎膜早破14例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①末次月經(jīng)明確；②單胎妊娠，孕周≥30周；③伴有妊娠期糖尿病等并發(fā)癥；④接受全自動(dòng)胎兒肺部超聲檢查；⑤彩超檢查后48 h內(nèi)分娩；⑥孕婦及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究前已使用過(guò)糖皮質(zhì)激素；②胎兒有畸形者；③多胎妊娠；④受胎兒及孕婦等自身因素影響而較難清晰顯示胎兒肺部標(biāo)準(zhǔn)切面者;⑤胎兒附屬物伴有明顯病變者。

本次研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(編號(hào)KLYY-2020-34)。

1.2檢查方法 儀器型號(hào)：產(chǎn)前胎兒采用GE Voluson E8，C1-5，探頭頻率：3.5～5.0 MHz；新生兒采用PHILIPS CX50，床旁機(jī)，探頭頻率：9～14 MHz。用C1-5采集其胎兒經(jīng)胸標(biāo)準(zhǔn)四腔心切面圖像，采用quantusFLM軟件分析胎兒肺成熟度結(jié)果，見圖1，若評(píng)估結(jié)果為胎肺成熟度低，則給予糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟，待分娩后收集新生兒產(chǎn)兒發(fā)生呼吸系統(tǒng)疾病的情況，分析全自動(dòng)胎兒肺部超聲分析與糖尿病母兒呼吸系統(tǒng)疾病相關(guān)性，指導(dǎo)晚期早產(chǎn)兒糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。 產(chǎn)婦取平臥位或者側(cè)臥位，獲取胎兒的四腔心平面，胎兒的脊柱必須出現(xiàn)在圖像的橫軸，圖像顯示左右心對(duì)稱良好或右心系統(tǒng)略微偏大，避免后期處理偽影。對(duì)胎兒雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長(zhǎng)度等常規(guī)指標(biāo)進(jìn)行獲取，按照產(chǎn)婦孕周和胎兒大小對(duì)容積樣本采集角度進(jìn)行調(diào)整，覆蓋整個(gè)胸腔，掃描時(shí)間8～10 s，完成圖像采集后進(jìn)行圖像重建，同時(shí)分析胎兒肺動(dòng)脈主干血流進(jìn)行測(cè)定，在主肺動(dòng)脈和右肺動(dòng)脈長(zhǎng)軸切面測(cè)定主肺動(dòng)脈內(nèi)徑，肺動(dòng)脈內(nèi)徑為肺動(dòng)脈瓣開放對(duì)肺動(dòng)脈瓣環(huán)和左右肺動(dòng)脈分叉中點(diǎn)肺動(dòng)脈內(nèi)徑。胎兒肺未成熟標(biāo)準(zhǔn)為[3]：出生后發(fā)生NRDS。

圖1 超聲圖像

1.3圖像分析 由2名5年以上影像學(xué)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師開展圖像分析，采用VOCAL旋轉(zhuǎn)技術(shù)對(duì)圖像進(jìn)行處理，對(duì)胎兒雙側(cè)肺臟的輪廓進(jìn)行分析，同時(shí)按照自帶計(jì)算機(jī)軟件構(gòu)造肺臟三維模型以及形成三維模型容積，測(cè)量指標(biāo)包括總肺容積 (total lung volume，TLV)=左肺容積 (left lung volume，LLV) +右肺容積 (right lung volume，RLV)，計(jì)算胎兒肺容積與體重比(fetal lung to body weight ratio，F(xiàn)LB)為TLV/體重(1 mL=1 g)，同時(shí)采用超聲多普勒流速曲線形態(tài)分析肺動(dòng)脈主干處搏動(dòng)指數(shù)(pulsatility index，PI)和阻力指數(shù)(resistance index，RI)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，NRDS新生兒肺動(dòng)脈血流參數(shù)PI、RI與肺部超聲容積參數(shù)相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1發(fā)生和未發(fā)生NRDS新生兒一般資料比較 NRDS和非NRDS新生兒性別、胎齡、出生體重比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，同時(shí)NRDS和非NRDS新生兒組產(chǎn)婦年齡、產(chǎn)婦體重指數(shù)、并發(fā)癥比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 發(fā)生和未發(fā)生NRDS新生兒性別等比較Table 1 Comparison of sex and other variables of newborns with and without NRDS

2.2NRDS和非NRDS新生兒肺部超聲容積參數(shù)比較 NRDS新生兒LLV、RLV、TLV和FLB明顯低于非NRDS新生兒(P<0.05)。見表2。

表2 NRDS和非NRDS新生兒肺部超聲容積參數(shù)比較Table 2 Comparison of pulmonary ultrasound volume parameters between NRDS and non-NRDS newborns

2.3NRDS和非NRDS新生兒肺動(dòng)脈血流參數(shù)比較 NRDS新生兒肺動(dòng)脈血流參數(shù)PI和RI顯高于非NRDS新生兒(P<0.05)。見表3。

表3 NRDS和非NRDS新生兒肺動(dòng)脈血流參數(shù)比較Table 3 Comparison of pulmonary artery blood flow parameters between NRDS and non-NRDS newborns

2.4相關(guān)性分析 將NRDS新生兒肺動(dòng)脈血流參數(shù)PI、RI與肺部超聲容積參數(shù)進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示：PI、RI與LLV、RLV、TLV無(wú)明顯相關(guān)性(P均>0.05)，而PI、RI與FLB呈負(fù)相關(guān)(P均<0.05)，見表4。

表4 NRDS新生兒肺動(dòng)脈血流參數(shù)與肺部超聲容積參數(shù)的相關(guān)性分析結(jié)果Table 4 Correlation analysis results of pulmonary artery blood flow parameters and pulmonary ultrasound volume parameters in NRDS newborns

2.5全自動(dòng)胎兒肺部超聲預(yù)測(cè)價(jià)值 全自動(dòng)胎兒肺部超聲預(yù)測(cè)胎兒肺成熟的敏感度、特異度、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值見表5。

表5 全自動(dòng)胎兒肺部超聲判斷肺成熟結(jié)果Table 5 Results of automatic ultrasound of the fetal lung in judging lung maturity

3 討 論

胎兒肺臟的發(fā)育對(duì)于新生兒生長(zhǎng)發(fā)育意義重大， 肺臟發(fā)育不良可能導(dǎo)致呼吸功能不全，也是導(dǎo)致產(chǎn)后新生兒呼吸功能不全甚至新生兒死亡的重要因素，肺生長(zhǎng)發(fā)育和肺成熟受不同因素調(diào)控，但之間相互聯(lián)系，因此在產(chǎn)前評(píng)估胎肺成熟度越來(lái)越受到臨床產(chǎn)科重視[4]。本研究中80例新生兒中NRDS發(fā)生率為42.50%，說(shuō)明在新生兒中存在胎兒呼吸窘迫發(fā)的概率較高，而且部分新生兒均存在胎兒肺發(fā)育不成熟。研究發(fā)現(xiàn)胎肺成熟度評(píng)估一般具有兩個(gè)目的，一是制定肺成熟標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，二是通過(guò)孕周依賴性參數(shù)可以對(duì)胎肺發(fā)育開展定量描述[5]。目前認(rèn)為胎兒早期肺內(nèi)肺泡較少，肺間質(zhì)更常見，后期則出現(xiàn)肺泡增多、肺間質(zhì)減少的情況，一般在孕37周胎肺發(fā)育成熟，肺Ⅱ型細(xì)胞能夠分泌肺表面活性物質(zhì)，進(jìn)而導(dǎo)致肺泡表面張力下降，肺泡適度發(fā)生擴(kuò)張和回縮可以保證胎兒出生后進(jìn)行自主氣體交換，但是多種致病因素造成肺發(fā)育緩慢，肺細(xì)胞和肺泡發(fā)育出現(xiàn)異常，導(dǎo)致胎肺成熟延，因此了解胎肺成熟度對(duì)指導(dǎo)臨床早期開展干預(yù)措施具有積極意義[6]。

傳統(tǒng)的評(píng)價(jià)胎兒肺成熟度的方法是羊水成分分析，敏感度還是特異度均較高，但是研究發(fā)現(xiàn)采取羊水穿刺過(guò)程風(fēng)險(xiǎn)性大，可能出現(xiàn)早產(chǎn)等嚴(yán)重并發(fā)癥[7]。近年來(lái)超聲檢查在臨床廣泛應(yīng)用，妊娠中晚期胎兒肺血管床隨著孕周的增加而增加，肺血管阻力降低，血流量出現(xiàn)增加，肺逐漸成熟[8]。本研究中通過(guò)肺超聲分析發(fā)現(xiàn)NRDS新生兒LLV、RLV、TLV和FLB明顯低于非NRDS新生兒，提示發(fā)生胎兒呼吸窘迫綜合征患兒在肺超聲容積參數(shù)縮小。本研究通過(guò)超聲可以獲取仿真的肺部解剖圖像，對(duì)肺容積進(jìn)行評(píng)估修正，提升測(cè)量的準(zhǔn)確的，有報(bào)道指出在孕期各個(gè)階段超聲指標(biāo)會(huì)伴隨孕周增加逐漸增加，尤其在妊娠中晚期增長(zhǎng)迅速，肺容積變化同胎兒體質(zhì)量之間存在良好的正相關(guān)關(guān)系[9]。

研究發(fā)現(xiàn)胎兒肺臟的體積越小，提示孕周越早，但是在胎兒患有新生兒呼吸系統(tǒng)疾病的可能性就越大，因此在肺臟沒(méi)有特殊病變引起其體積發(fā)生大的變化的時(shí)候很實(shí)用，一旦排除占位性病變?nèi)绻误w積縮小可能提示胎兒肺發(fā)育不良[10-11]。胎兒早期主要在胎盤開展氣體交換，肺血流循環(huán)很少，因此阻力較高，一般是肺動(dòng)脈管壁通周圍肌層與肺動(dòng)脈管徑之間的差距形成，隨著孕周增長(zhǎng)血流增加導(dǎo)致血管阻力降低，胎肺逐漸發(fā)育成熟[12-16]。本研究中NRDS新生兒肺動(dòng)脈血流參數(shù)PI和RI顯高于非NRDS新生兒，提示發(fā)生胎兒呼吸窘迫綜合征患兒血流阻力增加。

有學(xué)者采用超聲測(cè)量胎兒肺動(dòng)脈頻譜，肺動(dòng)脈PI、RI會(huì)隨著孕周增加降低，當(dāng)胎兒肺成熟時(shí)肺動(dòng)脈的PI<2.11、RI<0.86可用來(lái)檢測(cè)胎兒肺成熟度，同本研究結(jié)果基本一致[17]。本研究分析全自動(dòng)胎兒肺部超聲在預(yù)測(cè)NRDS價(jià)值方面，全自動(dòng)胎兒肺部超聲預(yù)測(cè)胎兒肺成熟的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度為91.18%、91.30%、91.25%，提示全自動(dòng)胎兒肺部超聲在預(yù)測(cè)NRDS具有一定的診斷價(jià)值。但是也有學(xué)者認(rèn)為通過(guò)超聲參數(shù)評(píng)估肺成熟度可能同胎位、操作者技術(shù)水平、儀器設(shè)備及測(cè)量角度有關(guān)，因此也存在一定的爭(zhēng)議[18-19]。本研究認(rèn)為血管越接近肺部，越可以真是反映肺內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)情況，但是成功獲得多普勒流速曲線概率也相應(yīng)降低，進(jìn)而測(cè)量誤差增加，因此建議選擇主肺動(dòng)脈作為測(cè)量點(diǎn)，既可以反映肺動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)情況，還能反映動(dòng)脈導(dǎo)管血流情況。

本研究觀察了全自動(dòng)胎兒肺部超聲對(duì)胎兒肺成熟度的分析，超聲屬于無(wú)創(chuàng)檢查，安全性高，同時(shí)適合隨訪觀察，可避免了羊水穿刺、X線檢查帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)證實(shí)了在區(qū)分NRDS方面具有一定的敏感度和特異度，易于被患者和家屬以及臨床接受，對(duì)及時(shí)提供有效信息輔助臨床醫(yī)師作出合適的診療方案能夠直接提供有效的信息。但是研究納入樣本量較少，而且未能對(duì)發(fā)生NRDS的影響因素深入分析，且超聲檢查主觀性較強(qiáng)，要求具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師做出診斷，因此還需要進(jìn)一步對(duì)影響因素、治療效果對(duì)胎肺成熟度影響深入論證。

綜上述所，全自動(dòng)胎兒肺部超聲分析能有效預(yù)測(cè)妊娠晚期胎兒肺成熟度，值得臨床使用。