張寧姝 張佩青

黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院,黑龍江 哈爾濱 150000

張佩青教授系黑龍江省中醫(yī)醫(yī)院主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，全國首批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，師從國醫(yī)大師張琪教授。全國第五、六批繼承名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗指導(dǎo)教師，黑龍江省名中醫(yī)，在運用中醫(yī)辨證治療慢性腎臟病方面有著豐富經(jīng)驗和獨到見解，期間不乏有內(nèi)科雜病患者求治于門診，筆者有幸跟師隨診學(xué)習(xí)，受益良多。張佩青教授在臨床中多用柴胡加龍骨牡蠣湯治療不寐、神經(jīng)功能紊亂等多種內(nèi)科雜病，現(xiàn)選取張佩青教授運用此方醫(yī)案四則，供同道參考學(xué)習(xí)。

柴胡加龍骨牡蠣湯首出自張仲景《傷寒雜病論》，“傷寒八九日, 下之, 胸滿煩驚, 小便不利, 譫語, 一身盡重, 不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之” 。原用于傷寒誤用瀉下之法，邪氣內(nèi)犯于少陽，同時損傷正氣，出現(xiàn)表里俱虛、三焦不利的癥候，如胸脅苦滿，煩躁易怒、易驚，小便不利，默默不欲飲食等。

柴胡加龍骨牡蠣湯藥味組成有：半夏、大棗、柴胡、生姜、人參、龍骨、牡蠣、桂枝、茯苓、大黃、鉛丹，鉛丹由于含有重金屬，故去之。方中用柴胡、黃芩、大黃以疏解肝膽郁熱；人參、大棗、龍骨、牡蠣以益氣斂神、鎮(zhèn)驚，配合桂枝、半夏、生姜以溫陽化痰利濕，該方集散與斂、通與補(bǔ)、溫與清共用于一方，用藥雖雜但結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)，配合巧妙。

1 頭痛

1.1 病因病機(jī) 頭痛是臨床常見病證之一，可見于多種疾病中。頭痛首載于內(nèi)經(jīng)，在《素問·風(fēng)論》中稱之為“首風(fēng)”“腦風(fēng)”，中醫(yī)認(rèn)為頭痛的病因復(fù)雜，外感六淫、七情內(nèi)傷、飲食勞倦、跌撲損傷皆可致病。但概括起來不過外感、內(nèi)傷兩類。外感頭痛以風(fēng)邪為主，兼夾它邪阻礙氣血經(jīng)絡(luò)，不通則痛；內(nèi)傷頭痛則多于肝、脾、腎三臟相關(guān)，病程較久，多有臟腑氣血失調(diào)之證?！秱鶗分刑岢鲱^痛的證型可分為太陽頭痛、陽明頭痛、少陽頭痛、厥陰頭痛、寒濕頭痛、少陽經(jīng)頭痛，多在頭之兩側(cè)。

1.2 驗案舉隅 李某，女，47歲，主訴頭暈頭痛兩月余。2020年9月30日初診。既往精神分裂癥、癔癥病史。患者2020年7月因外感風(fēng)寒后出現(xiàn)頭暈、頭痛、周身不適，曾間斷口服中藥湯劑，療效不佳。今日來診，現(xiàn)癥見：患者右側(cè)頭痛明顯、時頭痛欲裂，伴有周身疼痛，下肢沉重，偶有乏力、自汗，畏寒，平素月經(jīng)色暗有血塊，睡眠輕淺多夢，記憶力減退，語無倫次，大便日1～2次，便溏，舌質(zhì)紫，苔薄白，脈沉。中醫(yī)診斷：頭痛。證型：少陽頭痛。治法：和解少陽，疏經(jīng)和絡(luò)。處方如下：柴胡20 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，麥冬15 g，半夏15 g， 黃芩15 g，白芍20 g，枳殼20 g，川楝子15 g，陳皮20 g，白芷20 g，川芎15 g，香附15 g，首烏藤30 g，桃仁15 g，生白術(shù)20 g，烏藥15 g。14劑，水煎服，日1劑。

二診：服用14劑后患者頭暈頭痛癥狀明顯改善，雙下肢行動輕便，諸癥悉減，前方繼服兩周后癥狀基本消失，隨訪未再發(fā)作。

按語：頭為諸陽之會，五臟六腑清陽之氣皆上會于此，該患者外感風(fēng)寒后，寒邪損傷正氣，表里俱虛，從而氣機(jī)不利、氣滯血瘀、血行不暢，出現(xiàn)頭痛、頭暈、下肢沉重。張佩青教授在柴胡加龍骨牡蠣湯的基礎(chǔ)上加減，柴胡、黃芩直入病所和解少陽，龍骨、牡蠣滋陰潛陽、重鎮(zhèn)安神，川芎、枳殼、香附、烏藥、桃仁行氣活血化瘀，麥冬、白芍、川楝子滋陰養(yǎng)血、柔肝止痛，再配伍行氣安神藥物，諸藥相合，治療少陽經(jīng)氣不利導(dǎo)致的頭痛，療效顯著。朱丹溪言：“頭痛須用川芎，如不愈，各加引經(jīng)藥?！睆埮迩嘟淌谠谂R床治療實證頭痛時除了調(diào)和五臟偏頗外常配伍活血行氣藥，氣行則血行，使氣血通暢，取得較好療效。

2 郁證

2.1 病因病機(jī) 郁證屬神志病范疇，情志不舒、體質(zhì)因素等原因所致肝失疏泄、氣機(jī)不調(diào)為主要病機(jī)，臨床主要表現(xiàn)為心情抑郁、悲傷消沉、表情淡漠、沉默不語、思維遲鈍、胸部滿悶等癥狀，西醫(yī)學(xué)多使用抗抑郁藥物，但副作用明顯且停藥后易復(fù)發(fā)。清代沈金鰲在《雜病源流犀燭·肝病源流》中云：“諸郁，臟氣病也。原本有思慮過深，更兼臟氣弱，故六郁之病生焉。”指出郁證本虛標(biāo)實的特征。氣機(jī)紊亂是七情內(nèi)傷臟腑所致神志病主要病機(jī)。

2.2 驗案舉隅 徐某，男，42歲， 2020年10月27日因周身不適來診。自述周身不適，莫可名狀，常答非所問，眼神飄忽不定，郁郁寡歡，問及自身飲食及二便情況皆描述不清，咳嗽，偶有胸悶心慌，入睡困難，舌質(zhì)紫，苔薄白，脈弦細(xì)。

中醫(yī)診斷：郁證。證型：肝氣郁結(jié)，心神失養(yǎng)。治法：疏肝解郁，養(yǎng)心安神。處方如下：柴胡20 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，麥冬20 g，半夏15 g，厚樸15 g，黃芩15 g，白芍20 g，枳殼20 g，川楝子15 g，杏仁15 g，炒白術(shù)20 g，茯苓20 g，桔梗20 g。14劑，水煎服，日1劑。

二診：服用14劑后患者來診，眼神清亮，周身不適變化可簡單描述，癥狀緩解，現(xiàn)偶有頭痛，胸悶，入睡困難依舊，前方加減后方藥如下：柴胡 20 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，麥冬20 g，半夏15 g，白芍20 g，枳殼20 g，川楝子15 g，炒白術(shù)20 g，川芎15 g，香附15 g，陳皮15 g，首烏藤30 g，五味子20 g。繼服兩周后患者自覺諸癥緩解，自述服藥后身心舒暢，隨訪無明顯不適。

按語：該患者肝氣郁、心氣虛，肝氣郁而不達(dá)，失于疏泄，則魂不得藏，出現(xiàn)神無所主的眼神飄忽不定、答非所問，氣機(jī)不暢則胸悶，心氣虛則不寐、心慌，舌質(zhì)紫、苔薄白、脈弦細(xì)。治以柴胡加龍骨牡蠣湯加減以疏肝解郁，補(bǔ)心安神。二診后加入川芎、香附、陳皮增強(qiáng)活血行氣力度，佐以五味子、首烏藤收斂固澀、寧心安神，諸藥配伍，使肝氣疏、心氣安，患者陰陽氣血調(diào)和，則諸癥自愈?，F(xiàn)代研究[1]表明，柴胡加龍骨牡蠣湯加減對于改善抑郁癥臨床癥狀方面具有不錯療效。

3 不寐

3.1 病因病機(jī) 不寐在現(xiàn)代社會為常見病，長期不寐危害身心健康。不寐臨床分虛實兩類，虛者多屬心腎兩虛或心脾兩虛；實者多屬陽亢實熱或血瘀及痰濁內(nèi)擾心神?！鹅`樞·邪客》中言：“衛(wèi)氣晝行于陽，夜行于陰……行于陽不得入于陰，行于陽則陽氣盛……不得入于陰，陰虛故目不瞑。補(bǔ)其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實以通其道而去其邪……陰陽已通，其臥立至。”不寐的病機(jī)為陰陽不交，而治療法則當(dāng)為使陰陽相交，即補(bǔ)其不足，瀉其有余。

3.2 驗案舉隅 朱某，女，38歲，2020年11月18日來診。患者為甲亢患者，長期服用藥物，定期復(fù)查時因某項結(jié)果輕微異常，精神緊張，惴惴不安，心緒不寧，現(xiàn)癥見：入睡困難，睡眠輕淺，醒后難再復(fù)寐，心煩，坐臥不安，舌質(zhì)紅，苔白膩，脈沉弦而數(shù)。中醫(yī)診斷：不寐。證型：肝火擾心。治法：疏肝清熱，調(diào)和陰陽。處方如下：柴胡20 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，麥冬20 g，半夏15 g，黃芩15 g，茯神20 g，白芍20 g，枳殼20 g，川楝子15 g，枸杞20 g，生地20 g，當(dāng)歸20 g，天花粉15 g，土茯苓30 g。14劑，水煎服，日1劑?；颊叻?4劑后睡眠明顯改善，精神好轉(zhuǎn)，繼服兩周后諸癥緩解，隨訪無明顯不適。

按語：本證患者心緒不寧，精神抑郁，舌質(zhì)紅，苔白膩，脈沉弦，屬肝氣郁結(jié)化熱、痰熱擾其心神。肝喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，肝郁化熱，內(nèi)擾于心，陰血暗耗，心神不寧，一虛一實，出現(xiàn)虛實夾雜癥候。本證用柴胡加龍骨牡蠣湯加減以疏肝清熱化痰、安神寧心，使肝氣調(diào)達(dá)，氣血通暢，陰陽調(diào)和，則寐自安。張佩青教授臨床治療不寐證，心腎兩虛，氣血虧耗，神志不寧者多見，常在補(bǔ)腎養(yǎng)心安神藥外，配伍鎮(zhèn)肝潛陽藥，寓補(bǔ)于潛，使陽氣得以潛藏，往往取得良好療效。研究表明[2]，柴胡加龍骨牡蠣湯可改善睡眠質(zhì)量，恢復(fù)日間功能。

4 心悸

4.1 病因病機(jī) 心悸包括驚悸和怔忡，是指患者自覺心中悸動、驚惕不安，甚至不能自主的一種病證[3]?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》云：“心藏神。”心悸的發(fā)生多因體虛勞倦、七情所傷或外感邪氣、藥食不當(dāng)?shù)?，?dǎo)致氣血陰陽虧虛，則心失所養(yǎng)、心神不寧。心悸初期多以心氣虛為主，病久則可出現(xiàn)脾腎陽虛、水飲凌心、肝腎陰虛甚至陰陽俱損、心陽暴脫等急危重癥。

4.2 驗案舉隅 張某，女，50歲，2020年11月25日來診。表情抑郁，心悸，心煩不寧，怔忡不寐，自覺有氣上沖，片刻自行恢復(fù)，間斷發(fā)作，經(jīng)多家醫(yī)院診查心臟及腸胃無異常，舌紅苔白，脈弦滑有力。中醫(yī)診斷：心悸。證型：肝郁化熱，心陰虧虛。治法：疏肝泄熱，補(bǔ)心益陰。處方如下：柴胡20 g，龍骨20 g，牡蠣20 g，大黃7 g，黨參25 g，生地25 g，茯苓20 g，半夏15 g，遠(yuǎn)志15 g，陳皮15 g，郁金15 g，甘草10 g。7劑，水煎服，日1劑。

一周后復(fù)診，服上方7劑后癥狀明顯改善，發(fā)作頻率減少，前方加石菖蒲15 g、竹茹15 g、浮小麥20 g、大棗10枚，繼服一周后心悸怔忡癥狀消失，隨訪無明顯不適。

按語：患者氣上沖癥狀為肝氣夾痰熱上沖，肝氣不疏，胃失受納，則氣不降反逆上沖，心煩不寧、抑郁皆由肝膽郁熱胃氣失和所致。辨證病位在心肝二經(jīng)，心之氣陰虧耗，則心悸怔忡，神無所依；肝氣郁而不達(dá)，失于疏泄，則魂不得藏，臥則不寐，多夢紛紜；心肝俱為牡臟，營陰虧耗，陽氣浮越，不得潛藏，故呈現(xiàn)心悸怔忡，心煩不寧等候。結(jié)合舌質(zhì)紅，苔白，脈弦滑有力，辨證乃屬肝郁化熱上亢之證，虛實交織，用柴胡加龍骨牡蠣湯加減。柴胡、大黃疏郁泄熱，龍骨、牡蠣鎮(zhèn)攝上沖之氣，黨參、生地補(bǔ)心氣益心陰，治療以疏泄肝氣之亢逆，益心養(yǎng)陰，鎮(zhèn)攝以寧神，補(bǔ)與泄、散與斂相反相成，經(jīng)過治療而痊愈。后方加入甘麥大棗湯以增補(bǔ)心氣之功，治療心氣虛之失眠，終獲全效。中醫(yī)認(rèn)為“心脾相關(guān)”，《丹溪心法》提出“責(zé)之虛與痰”，臨床中虛證心悸多以心脾兩虛，虛陽浮越為主，常在柴胡加龍骨牡蠣湯的基礎(chǔ)上聯(lián)合歸脾湯健脾養(yǎng)心、補(bǔ)益氣血，二方相合，相得益彰。

5 肝風(fēng)內(nèi)動

5.1 病因病機(jī) 《素問·至真要大論》中云“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，臨床多表現(xiàn)為眩暈、頭搖肢顫、抽搐、項強(qiáng)等，嚴(yán)重者則出現(xiàn)突然昏倒、不省人事、半身不遂、口眼歪斜等中風(fēng)之象。肝風(fēng)內(nèi)動可分虛實，實證有肝陽化風(fēng)和熱極生風(fēng)，而虛證則包括陰虛動風(fēng)以及血虛生風(fēng)。多由肝腎精血虧虛，血不養(yǎng)筋，肝陰無法制約肝陽而出現(xiàn)肝風(fēng)內(nèi)動，多因七情所傷、年老腎虧、飲食所傷或房事勞倦，病位在肝，與心、腎兩臟密切相關(guān)。

5.2 驗案舉隅 李某，女，20歲，2005年5月11日來診。頭搖，腹部抽動，上臂不自主運動1年。14歲時曾發(fā)搖頭，經(jīng)治好轉(zhuǎn)，近1年復(fù)發(fā)，時有頭痛，心煩易怒，腦電圖：廣泛輕度異常，于當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院診斷為“抽動穢語綜合癥”?，F(xiàn)患者腹部抽動，上臂不自主運動，記憶力減退，每遇看書、讀報、緊張時發(fā)作頻繁，手足冷涼，時覺胸悶、氣短、心慌，時有頭痛，舌質(zhì)紅，苔白，脈緩。腹部CT：無異常，生化檢查及甲功T3、T4均正常。中醫(yī)診斷：肝風(fēng)。證型：肝風(fēng)內(nèi)動，心氣虧虛。治法：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，益氣養(yǎng)心安神。處方如下：柴胡20 g，半夏15 g， 太子參20 g，白芍 40 g，龍骨30 g，牡蠣20 g，桂枝15 g，珍珠母 30 g，代赭石30 g， 甘草20 g，生姜15 g，五味子15 g，石菖蒲15 g，遠(yuǎn)志15 g，茯苓20 g，夜交藤30 g，當(dāng)歸15 g，川芎15 g，大棗5個。水煎服，日1劑，早晚溫服。

二診： 2005年5月25日?；颊咴V服上方14劑后腹部抽動減輕，心煩明顯減輕，多夢，偶覺心前區(qū)竄痛，月經(jīng)如常，舌淡紅，苔白，脈緩。繼以上方服用1月余而愈。

按語：“風(fēng)動屬于肝經(jīng)”“肝在志為怒”，肝氣郁而不疏，肝陰虧耗，肝風(fēng)內(nèi)動，故見心煩易怒、頭痛、搖頭、腹部抽動、上臂不自主運動、記憶力減退等肝經(jīng)之證。肝為心之母，肝氣郁則心肝失調(diào)，心氣虛，故見心神不寧、心悸、心慌、氣短、健忘等候。本案辨證為肝氣郁，心氣虛，治宜柴胡加龍骨牡蠣湯化裁，方用柴胡疏肝。白芍?jǐn)筷幦岣危积埞?、牡蠣收斂正氣，治肝膽驚恐，鎮(zhèn)驚安神，與柴胡、白芍配伍，相反相成；代赭石、珍珠母鎮(zhèn)逆氣平肝潛陽；茯苓、石菖蒲、遠(yuǎn)志、夜交藤養(yǎng)心安神；太子參、桂枝、甘草、生姜、大棗益心氣，溫心陽。全方師仲景之法而不泥其方，疏肝之郁，斂陰柔肝潛陽以平肝氣之亢盛，益氣寧神以養(yǎng)心，使心肝協(xié)調(diào)諸癥自愈矣。

6 小結(jié)

《素問·舉痛論》云：“百病皆生于氣也?！鼻橹静缓涂芍苯訑_亂心神和氣機(jī)，而氣機(jī)不暢、心神不寧又可耗傷正氣、化熱傷陰。柴胡龍骨牡蠣湯有疏肝郁、補(bǔ)心氣、鎮(zhèn)靜安神的作用。張佩青教授常應(yīng)用該方加減治療多種內(nèi)科疾病，如失眠、頭痛、神經(jīng)官能癥、精神分裂癥、更年期綜合癥、抽動穢語綜合癥等均有獨到體會，凡屬肝膽郁熱，痰熱內(nèi)擾，心神浮越，虛實夾雜者，皆可用本方調(diào)治，體現(xiàn)了張佩青教授對于異病同治的中醫(yī)辨證思維，筆者每每深感此方配伍精妙，療效頗佳。鄒澍在《本經(jīng)疏證》中言：“仲景用大黃，每諄諄致戒于攻下，而于虛實錯雜之際，如柴胡加龍骨牡蠣湯……柴胡加龍骨牡蠣湯澀劑也，澀劑用大黃，似乎相背，不知仲景用藥，必不浪施……既以柴桂解外，人參姜棗益中，龍牡鉛丹鎮(zhèn)內(nèi)，則大黃茯苓實一方之樞紐，必不因此礙龍牡之澀矣?！迸R床實踐發(fā)現(xiàn)此類病證大多不屬純虛純實者，而多屬虛實交錯，本方通補(bǔ)兼施，寒溫并用，切中病情，患者服藥后自覺精神舒暢，心情愉快，諸心神擾亂不寧的癥狀得以解除?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究[4]認(rèn)為，該方能明顯改善心肌供血不足、抑制血小板集聚，具有抗心律失常、抗炎、降壓以及鎮(zhèn)靜安神的作用。仲景組方之嚴(yán)謹(jǐn)，配伍之精妙令人贊嘆，定當(dāng)努力學(xué)習(xí)中醫(yī)瑰寶，不負(fù)張佩青教授諄諄教誨。