牛一飛，宋翎瑋，張 萍，英振昊，劉 偉，王曉燕

(山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250355)

《針灸大成》是明代楊繼洲根據(jù)家傳《衛(wèi)生針灸玄機秘要》，參考明代及明以前20多種針灸學(xué)著作并且結(jié)合其針灸臨床經(jīng)驗匯編而成的針灸學(xué)巨著，該書不僅在國內(nèi)學(xué)術(shù)界影響巨大，還被國際針灸學(xué)家翻譯成德、法和日等文字[1]，在世界上也有很大的影響力。書中有關(guān)百會穴定位的條文如“去前發(fā)際五寸，后發(fā)際七寸”“直兩耳尖”“頂中央旋毛中”等至今依舊是討論的熱點，本文通過深度剖析《針灸大成》中的相關(guān)條文，并且結(jié)合對古今文獻(xiàn)的研究，為百會穴的定位取穴提供理論依據(jù)，并協(xié)助臨床取得更佳療效。

1 《針灸大成》原文記載

關(guān)于百會穴的定位，《針灸大成·卷七·督脈經(jīng)穴主治》記載：“百會(一名三陽，一名五會，一名巔上，一名天滿)：前頂后一寸五分，頂中央旋毛中，可容豆，直兩耳尖?！比?、五會、巔上與天滿這些別稱說明百會穴位高位上的特點，除此之外，嶺上、六滿和維會等也常被用以代稱百會穴，由“頂中央旋毛中”可見百會穴與發(fā)旋有著密切聯(lián)系，“可容豆”提示穴位所在處有體表標(biāo)志，“直兩耳尖”則是闡述了一種簡便取穴法。《針灸大成·卷三·行針總要歌》載：“百會、三陽頂之中，五會、天滿名相同，前頂之上寸五取。”《針灸大成·卷三·百穴法歌》載：“督脈水溝鼻柱下，上星入發(fā)一寸者，百會正在頂之巔，風(fēng)府后發(fā)一寸把?！庇蛇@兩處條文可知百會穴位于督脈且可依靠頭部其它穴位來間接定位，如前頂穴與風(fēng)府穴?！夺樉拇蟪伞ぞ戆恕ぱǚā费裕骸鞍贂陧斨邢葜?，容豆許，去前發(fā)際五寸，后發(fā)際七寸?！痹摋l文除了通過“在頂中陷中”與“容豆許”對穴位所在的體表解剖標(biāo)志進(jìn)行了更詳盡的描述之外，還運用了骨度分寸定位法規(guī)定了百會穴的位置，同時也為中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)GB/T12346-2006《腧穴名稱與定位》[2]中對百會穴的定位提供了文獻(xiàn)依據(jù)，“在頭部,前發(fā)際正中直上5寸。注1：在前、后發(fā)際正中連線的中點向前1寸凹陷中。注2:折耳,兩耳尖向上連線的中點?！?/p>

通過以上文獻(xiàn)可知，《針灸大成》中對百會穴位置的定取方法涵蓋了骨度分寸定位法、體表標(biāo)志定位法以及簡便取穴法，并且與發(fā)際、頭頂凹陷、耳尖和發(fā)旋密切相關(guān)。

2 百會穴之定位探析

2.1 參照發(fā)際定位百會穴

發(fā)際是指頭部皮膚生長頭發(fā)的邊緣部分，其作為人體重要的體表標(biāo)志多用于確定頭部腧穴的位置，例如，《針灸大成·卷六·足陽明經(jīng)穴主治》曰：“頭維：額角入發(fā)際，本神旁一寸五分，神庭旁四寸五分?！薄夺樉拇蟪伞ぞ砥摺ぷ闵訇柦?jīng)穴主治》云：“浮白：耳后入發(fā)際一寸?！薄鹅`樞·骨度》載：“發(fā)所覆者，顱至項尺二寸。”在骨度分寸定位法中指出，從前發(fā)際正中到后發(fā)際為12寸，用于確定頭部腧穴的縱向距離。百會穴參照前后發(fā)際來定位，這在《針灸大成·卷八·穴法》中明確指出：“百會在頂中陷中，容豆許，去前發(fā)際五寸，后發(fā)際七寸?！睂τ诖蟛糠职l(fā)際清晰可辨且高度適中的患者來說，這種骨度分寸定位法可被選擇采用。

但是對于那些發(fā)際形態(tài)超出正常范圍的患者來說，其他位置的輔助是必不可少的。當(dāng)定位頭部腧穴時，由于個體差異，每個人前后發(fā)際線高低不同，有些人的前發(fā)際線呈現(xiàn)中間低兩邊高的“V”字形，有些人的后發(fā)際線甚至可以延伸至頸項部，這時前發(fā)際線上5寸與后發(fā)際線上7寸可能并不在同一個位置，對于禿發(fā)者而言，發(fā)際線更是難以確定[3]。針對這些特殊情況，其他體表標(biāo)志可以被用來參照?！夺樉拇蟪伞ぞ硭摹ぶ兄溉〈纭吩疲骸扒鞍l(fā)際至后發(fā)際，折作十二節(jié)，為一尺二寸。前發(fā)際不明者，取眉心直上行三寸。后發(fā)際不明者，取大椎上行三寸。前后俱不明者，折作一尺八寸。頭部直寸，并依此法取?！奔串?dāng)患者的前發(fā)際不明顯時，可認(rèn)為眉間印堂到前發(fā)際為3寸來定取前發(fā)際的位置；后發(fā)際不明顯時，可參照大椎到后發(fā)際為3寸來定取后發(fā)際的位置；前后發(fā)際均不明顯時可以將眉間印堂直上經(jīng)過頭頂至大椎折作18寸來協(xié)助確定腧穴位置，此時百會穴的定位就是眉間印堂穴直上8寸和大椎穴直上10寸的交會處。

在臨床中，因為骨度分寸定位法本身誤差較小所以被廣泛應(yīng)用，然而就百會穴的取穴來講，若患者的發(fā)際線生長情況不規(guī)則，則骨度法需與體表標(biāo)志定位法及簡便取穴法協(xié)同運用，方可準(zhǔn)確定位。

2.2 參照頭頂凹陷定位百會穴

除了骨度分寸定位法之外，體表標(biāo)志定位法也可被用于確定百會穴位置，不管是運用哪一種方法，都需要借助于人體解剖結(jié)構(gòu)。腧穴定位與解剖學(xué)有著密不可分的關(guān)系，在人體經(jīng)穴中，可以根據(jù)體表解剖標(biāo)志來定位的占4/5以上[4]。歷代文獻(xiàn)中腧穴又被稱作“孔穴”“骨空”等，如《針灸大成·卷二·通玄指要賦》云：“隙者，孔也?；蛉∩健⒑?、丘、陵而為名者，其孔穴之同共也。如承山、照海、商丘、陰陵之類是也?！币馑际钦f經(jīng)絡(luò)上的穴位就好像山海與丘陵一樣位于凹陷或者孔隙當(dāng)中?！饵S帝素問直解》載：“骨空，周身骨節(jié)之穴孔也?！惫强罩傅氖枪穷^上以及上下、左右兩骨之間的空隙[5]。明代著名醫(yī)家馬蒔所著《黃帝內(nèi)經(jīng)素問注證發(fā)微》中亦有“骨必有孔，孔即穴也”的記載。即穴位所在之處往往與肌肉腠理或者骨節(jié)縫隙相關(guān)，例如，四白穴位于面部，當(dāng)目正視時瞳孔直下的眶下孔處，太沖穴在足背部第1、2跖骨之間，跖骨底結(jié)合部前方的凹陷當(dāng)中。楊甲三[6]就將人體大部分腧穴定位在“三邊”“三間”，“三邊”指肌肉、肌腱以及骨邊，而“三間”則指兩肌肉、兩肌腱以及兩骨之間。顯然，根據(jù)人體解剖學(xué)，百會穴位于兩骨之間，在兩頂結(jié)節(jié)中間的明顯凹陷處[7]，《針灸大成》對此凹陷描述為“可容豆”“容豆許”“頂中陷中”。

這種取穴方法的背后是中醫(yī)深邃的陰陽觀，《針灸大成·卷二·標(biāo)幽賦》將百會穴、璇璣穴與涌泉穴稱為“天地人三才也”，載：“百會一穴在頭，以應(yīng)乎天?！卑贂ㄎ挥谌梭w巔頂，位置最高，又為手三陽經(jīng)、足三陽經(jīng)、督脈以及足厥陰肝經(jīng)交會之處[8]，《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也?！鄙驹谟陉庩?，陰陽升降有序則氣血津液調(diào)暢，“重陰必陽，重陽必陰”，百會穴所在之處呈一凹陷,即是“重陽必陰”的體現(xiàn)[9-10]，其與人體最低處的凹陷涌泉穴互相映襯，“天才”“地才”之于人體就如地球之兩極，天地相合，溝通人體上下兩部分，蘊“陰中有陽，陽中有陰”之理，臨床上二者經(jīng)常搭配應(yīng)用，如魏艷霞等[11]通過針刺百會穴與涌泉穴聯(lián)合西藥治療老年性癡呆，3個月后聯(lián)合組的長谷川癡呆修改量表(HDS)、簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)、日常生活能力量表(ADL)、臨床神經(jīng)功能缺損量表(NFDS)以及中醫(yī)辨證量表(SDSVD)評分均明顯優(yōu)于單純應(yīng)用西藥治療組。

由于人體生理差異，有些患者頭頂百會穴所在的凹陷并不在頭正中線上[9]，此時可結(jié)合其余方法如骨度分寸折量法定位百會穴。若此凹陷的偏移是由于陰陽失調(diào)所致的病理性改變，則可通過觸此凹陷的偏移程度以及寒熱程度來了解患者的陰陽盛衰，進(jìn)而確立針刺手法，使陰陽平復(fù)。例如，在凹陷偏移處平刺進(jìn)針，針尖朝著頭正中線，通過行針手法使陰陽平衡，最終使偏移的百會穴回歸原處。除以上生理性與病理性偏移情況外，大多數(shù)患者頭正中線處的此凹陷較為明顯，因此這種體表標(biāo)志定位法在臨床可被廣泛應(yīng)用。

2.3 參照耳尖定位百會穴

在百會穴的取穴方法中，《針灸大成》所記述的“直兩耳尖”這種簡便取穴法因為操作方法簡單，故在臨床中被廣泛應(yīng)用。這種方法早在唐代就有記載，敦煌《灸經(jīng)圖》記載：“百會，以繩度兩耳，斷中屈繩點屈還度點”，意思是用繩子測量兩耳尖之間的距離，取該繩的中點作為百會穴的定位。金元時期針灸醫(yī)家竇默在《竇太師秘傳》中記到:“穴在頂心旋中。取法,自兩耳尖量當(dāng)中是穴?！鼻宕鷧侵t《醫(yī)宗金鑒》也認(rèn)為：“直兩耳尖頂陷中，百會穴也?！痹俚街腥A人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)GB/T12346-2006《腧穴名稱與定位》[2]中同樣也有“折耳,兩耳尖向上連線的中點”的注解?？梢?，對于百會穴的簡便取穴法，古代與現(xiàn)代的標(biāo)準(zhǔn)相同，即兩耳尖向上連線和頭正中線交點。

可是一些學(xué)者發(fā)現(xiàn)，分別運用簡便取穴法與骨度分寸定位法找尋的百會穴位置并不一致。丁一丹等[12]測定了400例人體各個部位簡便取穴法、手指同身寸與骨度分寸的數(shù)據(jù)，對其進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)的處理分析后，發(fā)現(xiàn)三者間有明顯差異，其中，簡便取穴法定位的百會、風(fēng)市、血海、列缺穴與骨度分寸定位法的符合率達(dá)0%～14%，百會穴通過簡便取穴法所定位之處僅僅位于前發(fā)際正中直上3.3寸，相較于骨度分寸定位法所定之處明顯前移。王欣等[13]同樣對百會穴的位置分別采用簡便取穴法與骨度分寸定位法進(jìn)行了測量，發(fā)現(xiàn)前者所得位置在后者前方2.5～3 cm處，即和“前頂穴”位置接近。孫凌志等[14]認(rèn)為用簡便取穴法所得的位置除了比骨度分寸定位法所得處前移之外，與體表標(biāo)志定位法所取之處也相差甚遠(yuǎn)，因指下既無“可容豆”的凹陷又非旋毛所在處，不符合“陷可容指”“頂中央旋毛中”的描述。

可見，通過簡便取穴法探尋百會穴似乎并不準(zhǔn)確，原因首先可能與人體生理結(jié)構(gòu)差異[15]有關(guān)，人類頭顱的形狀、弧度各不相同，耳朵的形狀與大小也有差異，因此可能對“耳尖直上”的取穴方法有影響。其次，還有可能是因為后世醫(yī)者對于“直兩耳尖”的“直”的不當(dāng)理解[9]，孫凌志等[14]認(rèn)為所謂的“直兩耳尖”并非指兩耳尖直上，而是說穴位在兩耳尖連線的中點，這樣確保了百會穴位于人體矢狀線上而不會因為發(fā)旋偏移而定偏位置。王欣等[13]認(rèn)為這里的“直”并不是指垂直于兩耳尖的水平面直上，即百會穴并不是位于頭頂部水平面上，而是說在直刺百會穴的狀態(tài)下，針尖垂直正對兩耳尖，研究表明[16]這條垂直正對兩耳尖的直線延伸至耳垂中點(耳穴眼的位置)。另外，還有學(xué)者[17]認(rèn)為直有“對著、迎著”的引申義，在“直兩耳尖”中應(yīng)為“對著”的意思，而非“垂直”。

《針灸大成·卷七·督脈經(jīng)穴主治》載：“百會……直兩耳尖。性理北溪陳氏曰：略退些子，猶天之極星居北?！笨梢姡粼趦啥膺B線中點所在處并未觸到凹陷，可在前正中線上向后些許的位置觸摸，直至找到明顯凹陷處。作為臨床常用取穴法，簡便取穴法有其簡單便捷的優(yōu)勢，但是對于百會穴的定位而言，這個方法似乎不夠嚴(yán)謹(jǐn)，因此，此法僅建議作為體表標(biāo)志定位法及骨度分寸定位法的輔助手法配合運用，不可單獨使用。

2.4 參照發(fā)旋定位百會穴

發(fā)旋與百會的關(guān)系相當(dāng)密切，《針灸大成·卷七·督脈經(jīng)穴主治》中的“頂中央旋毛中”即是指發(fā)旋，二者的關(guān)系歷來眾說紛紜，莫衷一是。有學(xué)者認(rèn)為二者的位置可能相同。丁婷婷等[18]通過研究百會穴與發(fā)旋的文獻(xiàn)記載，發(fā)現(xiàn)在唐代之前的醫(yī)家往往將發(fā)旋作為體表標(biāo)志來定位百會穴，二者沒有分別，雖然唐代之后醫(yī)學(xué)界對百會穴位置有了新的認(rèn)識，但并不是完全拋棄之前的觀點，比如明代著名醫(yī)學(xué)家朱橚在《普濟(jì)方·針灸》中就將發(fā)旋描述為“三陽五會”：“巔頂也，頂中央有旋毛可容豆，乃三陽五會也?！倍跉v代文獻(xiàn)記載中，“三陽五會”更多被用于描述百會穴，《針灸大成·卷七·穴同名異類》云：“百會：一名三陽，一名五會，一名巔上，一名天滿”，《針灸大成·卷三·行針總要歌》亦有“百會、三陽頂之中，五會、天滿名相同”的記述；其次，從形態(tài)上講，發(fā)旋呈螺旋狀匯聚在一點，此點亦位于巔頂附近，因此其認(rèn)為百會穴的位置可能與發(fā)旋位置相同。

以上推論可能并不適用于所有人，因為人體生理結(jié)構(gòu)有差異，并不是每個人的發(fā)旋生長位置都正好長在“頂中央”，鮑蘊琦等[19]研究了500例漢族健康青年男性的頭皮毛發(fā)分布情況，發(fā)現(xiàn)發(fā)旋位于正中線右側(cè)的比較多(260例)。除了漢族，少數(shù)民族也不例外，韓懷欽等[20]對1377名寧夏回族青少年的發(fā)旋進(jìn)行了觀察研究，采用“九區(qū)法”統(tǒng)計發(fā)旋在頭部不同區(qū)域的數(shù)量，“九區(qū)”指的是將他們的前、后發(fā)際分為三等份后，再以人體正中矢狀線左右旁開3 cm作兩條與其平行的線，從而將頭皮劃分成的9個區(qū)域，經(jīng)統(tǒng)計后發(fā)現(xiàn)這些青少年的發(fā)旋位置大部分分布于前后發(fā)際之間的中間區(qū)域，少部分位于左區(qū)、右區(qū)、前區(qū)與后區(qū)。陳銀濤等[21]通過對寧夏回族與漢族的發(fā)旋調(diào)查發(fā)現(xiàn)：無論是漢族還是回族，單旋的分布都以顱頂部右后區(qū)域最為多見。

盡管發(fā)旋與百會穴在位置上可能并不完全一致，但是二者在功能上卻有著許多相似性。根據(jù)人體解剖學(xué)理論，相對封閉的顱腔有助于儲存熱量而無益于散發(fā)熱量，腦組織又對溫度極為敏感，在熱環(huán)境下，腦血流量減少，大腦工作能力降低[22]。皮膚是人體散熱的主要器官，對體溫調(diào)節(jié)有重要作用，因此從進(jìn)化的角度來講，頭頂上裸露的發(fā)旋有利于將人腦大量氧化反應(yīng)所產(chǎn)生的熱量散發(fā)出去[23]。頭乃諸陽之會，督脈為陽脈之海，總督一身之陽，百會穴“在頂之巔”，有較強的祛風(fēng)瀉熱之功效[24]，《針灸大成·卷五·八脈圖并治癥穴》載：“中風(fēng)角弓反張，眼目盲視：百會、百勞、合谷……”《針灸大成·卷九·治癥總要》云：“中暑不省人事：人中、合谷、內(nèi)庭、百會……”《針灸大成·卷九·名醫(yī)治法》曰：“凡目暴赤腫起……大熱之所為也。宜針神庭、上星……百會，翳者可使立退，腫者可使立消?！贝它c與發(fā)旋調(diào)節(jié)人體大腦溫度的作用相近。另外，壯醫(yī)針灸流派將頭頂漩渦處稱作“發(fā)旋穴”[25]，并將其作為壯醫(yī)特定穴來治療頭部疾病，認(rèn)為針刺該穴可以調(diào)整椎-基底動脈的平均血流速度，有效改善腦血流灌注進(jìn)而緩解后循環(huán)缺血的臨床癥狀，有醒腦開竅的功效[26]。百會穴隸屬督脈，《難經(jīng)·二十八難》曰：“督脈者，起于下極之俞……入屬于腦?！薄侗静菥V目》稱：“腦為元神之府。”故百會穴可通督調(diào)神，在中醫(yī)氣功理論里，百會穴又被稱為百神之會，是氣功的意守部位之一[27]?！夺樉拇蟪伞ぞ砣るs病穴法歌》云：“尸厥百會一穴美”，《針灸大成·卷八·心脾胃門》記載：“思慮過多，無心力，忘前失后：灸百會?！薄夺樉拇蟪伞ぞ戆恕ば男鞍d狂門》亦有“多言：百會”“喜哭：百會、水溝”的記述?，F(xiàn)代研究[28-29]表明，在百會穴上施灸可以有效刺激抑郁癥患者的大腦皮層，使其產(chǎn)生心曠神怡的感覺。而針刺百會穴能夠降低內(nèi)皮素水平，進(jìn)而維持血管的彈性，使神經(jīng)細(xì)胞代謝加快，提高人體記憶功能。石學(xué)敏院士提出的“醒腦開竅”針法中多次用到百會穴，比如治療中風(fēng)后抑郁的“調(diào)神疏肝”法[30]，取百會穴醒腦益智之意。

由此可見，雖然發(fā)旋的位置并不都是長在“頂中央”，但是由于其與百會穴有著相似的功能，因此通過發(fā)旋來定位百會穴可作為一種輔助補充方法，豐富臨床取穴手段以治療疾病。

3 小結(jié)

《針灸大成·卷二·標(biāo)幽賦》言：“取五穴用一穴而必端，取三經(jīng)用一經(jīng)而可正。”這指出取穴應(yīng)該參照相鄰的經(jīng)脈與周圍的穴位方才準(zhǔn)確，《太平圣惠方》言：“穴點以差訛，治病全然紕繆。”腧穴定位的準(zhǔn)確與否會直接影響臨床療效，無論是以何種方法取穴，皆應(yīng)以便捷可行、精確周密為原則?！夺樉拇蟪伞逢P(guān)于百會穴定位的記述以縱向距離的描述為主，如“去前發(fā)際五寸，后發(fā)際七寸”“前頂之上寸五取”“風(fēng)府后發(fā)一寸把”等，橫向的描述較少，具體而言，參照發(fā)際定位的骨度分寸定位法較為規(guī)范，誤差較小，但此法對發(fā)際生長情況有要求，若患者發(fā)際不符合正常標(biāo)準(zhǔn)則會加大取穴的難度；參照頭頂凹陷定位的體表標(biāo)志定位法因與人體解剖結(jié)構(gòu)相關(guān)，遂實用性強、準(zhǔn)確度高，若遇生理性及病理性偏移者，則需配合其余方法提高精確度；參照耳尖定位的簡便取穴法簡捷快速，然而精確度低；參照發(fā)旋定位的特殊方法雖然因個體生長差異而不夠精確，然因其與百會穴有近似的功效，故可用作補充方法?？梢?，準(zhǔn)確定位百會穴并不容易，單獨運用任何一種方法都可能有所偏差，因此應(yīng)將骨度分寸定位法、體表標(biāo)志定位法和簡便取穴法靈活結(jié)合，參照發(fā)際、頭頂凹陷、耳尖和發(fā)旋，缺一不可。《針灸大成·卷三·頭不多灸策》曰：“執(zhí)簡可以馭繁，觀會可以得要。”穴位并非固定不變，臨床取穴時，循按揣摩是必不可少的，經(jīng)驗豐富的醫(yī)師往往可以通過手下的感覺準(zhǔn)確把握穴位狀態(tài)，從而采用相應(yīng)的手法，獲得更好的療效，這都需要在臨床上不斷實踐，細(xì)心體悟，才能知常達(dá)變、靈活應(yīng)用，達(dá)到《針灸大成·卷二·百癥賦》所謂“隨手見功，應(yīng)針取效”的效果。