李武，伍鵬，李贊，周波，呂春柳，李慧，周詩韋，王青霞，趙莉婭，宋小花，王志遠，李佶剛，夏喜斌，彭小偉

[湖南省腫瘤醫(yī)院/中南大學湘雅醫(yī)學院附屬腫瘤醫(yī)院 1.頭頸外四科（甲狀腺外科）2.頭頸外三科 4.超聲診斷科 5.病理科 6.放射診斷科，湖南 長沙 410031；3.中山大學腫瘤防治中心，廣東 廣州 510060]

近年來甲狀腺癌成為發(fā)病率增長最快的內(nèi)分泌惡性腫瘤之一[1]，究其原因：其一是高分辨率超聲技術的出現(xiàn)；其二是細針穿刺細胞學診斷技術的進步。外科手術是甲狀腺癌的主要治療手段[2-3]。19 世紀后期，Theodor Kocher 報道了頸部皮膚切開的開放甲狀腺手術（conventional transcervical approach，TCA），到現(xiàn)在已經(jīng)開展了100 余年，此后，TCA 成為甲狀腺手術的標準術式，缺點則是不可避免地留下頸前疤痕[4-5]。甲狀腺癌在中青年女性中高發(fā)，TCA 的手術疤痕給她們的工作、生活中的日常社交帶來了心理壓力[5]。由于遺傳易感性，部分患者術后疤痕可能會發(fā)展得更加嚴重[6]?；诖?，外科臨床上不斷探尋創(chuàng)傷小且美容效果更好的手術方式。20 世紀后期，腔鏡技術蓬勃發(fā)展，許多開腹手術，比如膽囊切除術、闌尾切除術、婦科或胸外科手術，開始借助腹腔鏡完成[7]。受腔鏡理念影響，甲狀腺外科醫(yī)生開展了多種入路的腔鏡或機器人甲狀腺切除術：包括經(jīng)腋入路、經(jīng)胸乳、前胸壁和耳后入路等[8-9]。上述方法需要從遠離頸部的切口分離皮瓣到達甲狀腺手術區(qū)域，創(chuàng)傷較大。Nakajo 等[10-12]早在2013 年就提出了一種全新的甲狀腺切除手術術式——經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術（transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach，TOETVA）。TOETVA 自口腔前庭到達術區(qū)的距離短，體表無瘢痕，具有極好的美容效果[10,13-14]。但也存在器械要求高、學習曲線長等缺點[15-16]。

時至今日，多個國家的醫(yī)療中心已經(jīng)開展了TOETVA。自2016 年3 月—2022 年10 月，我中心已經(jīng)完成TOETVA 1 941 例。為此，筆者總結TOETVA相關并發(fā)癥臨床數(shù)據(jù)，并結合文獻報道的多中心數(shù)據(jù)進行分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析湖南省腫瘤醫(yī)院/中南大學湘雅醫(yī)學院附屬腫瘤醫(yī)院頭頸外科、甲狀腺外科2016 年3 月—2022 年10 月期間收治的甲狀腺腫瘤并行手術治療的2 710 例患者住院病歷信息，其中TOETVA 1 941 例、經(jīng)頦下聯(lián)合經(jīng)口腔鏡甲狀腺手術（transoral and submental endoscopic thyroidectomy，TOaST）49 例、機器人輔助下經(jīng)口甲狀腺手術（transoral robotic thyroidectomy，TORT）110 例以及TCA 610 例。

1.2 TOETVA納入標準與排除標準

納入標準：沒有頸部放射治療或者手術病史；分化型甲狀腺癌；有較強的美容意愿。排除標準：術前評估考慮甲狀腺髓樣癌或者未分化癌；轉移淋巴結包繞頸總動脈或者頸內(nèi)靜脈等大血管。有全身麻醉禁忌或者其余基礎疾病影響手術的禁忌證。

TOaST 納入標準為喉結高尖的甲狀腺腫瘤男性患者，其余同TOETVA。TORT 的納入標準和排除標準同TOETVA 或者經(jīng)頦下聯(lián)合經(jīng)口腔鏡甲狀腺手術。TCA 納入標準：同期于湖南省腫瘤醫(yī)院/中南大學湘雅醫(yī)學院附屬腫瘤醫(yī)院頭頸外科、甲狀腺外科行TCA 的甲狀腺癌患者；無特殊頸部美容意愿。排除標準：有全身麻醉禁忌或其他影響手術的基礎疾病。

1.3 手術方法

1.3.1 TOETVA 經(jīng)口全麻氣管插管，取仰臥位，肩下墊枕，頭部后仰，兩側置沙袋固定，常規(guī)消毒鋪巾。取口腔前庭切口，緊貼骨膜進行分離，直至頦下，顯露雙側頦神經(jīng)，于舌骨以上區(qū)域皮下注入含腎上腺素的生理鹽水5 mL，用鈍性剝離棒穿刺，分離皮下組織，建立置管通道及部分操作空間，置入觀察孔Trocar。避開雙側頦神經(jīng)內(nèi)側支距離正中切牙2.5 cm 分別置入操作孔Trocar，注入CO2氣體，壓力設置為6～8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。置入腔鏡，無損傷抓鉗和彎頭超聲刀，在腔鏡監(jiān)視下用超聲刀緊貼帶狀肌表面分離皮下疏松組織，直至胸骨上凹脂肪。電凝鉤切開頸白線，離斷部分舌骨下肌群，在甲狀腺外科包膜與固有膜之間分離，顯露甲狀腺，被膜下注射淋巴示蹤劑示蹤淋巴結，負顯影甲狀旁腺。電凝鉤切除錐體葉，無損傷鉗鉗夾甲狀腺，超聲刀離斷甲狀腺上動脈、中靜脈及下靜脈。暴露迷走、喉返神經(jīng)及旁腺，喉返神經(jīng)監(jiān)測儀確認喉返神經(jīng)信號正常，予以保護，將甲狀腺完整切除。將標本放入標本袋，從中間切口取出。標本送術中冷凍。視術中冷凍結果，決定是否清掃淋巴結。沖洗術腔，于甲狀腺床前放置引流管1 根，接負壓引流瓶，縫合口腔前庭切口，固定引流瓶。

1.3.2 TOaST TOaST 手術取頦下1 cm 切口置入觀察孔Trocar，于口腔前庭雙側距離正中切牙2.3 cm處分別置入操作孔Trocar。標本自頦下切口取出。其余同TOETVA 手術。

1.3.3 TORT 手術過程中的操作空間建立同TOETVA 或TOaST。切開頸白線、懸吊帶狀肌后，置入機械臂，連接機器人手術系統(tǒng)。手術結束后撤除機器人輔助系統(tǒng)，留置引流管縫合切口。其余手術步驟同TOETVA。

1.3.4 TCA 常規(guī)經(jīng)口氣管插管、消毒鋪單后，取胸骨上窩2 cm 處頸紋切口，視手術范圍設計切口長度。逐層切開皮膚及皮下組織、頸闊肌，順頸闊肌深面向上翻開皮瓣。于中線分開兩側帶狀肌。注射淋巴示蹤劑，同期負顯影甲狀腺旁腺。沿甲狀腺被膜淺面分離甲狀腺右葉，結扎切斷甲狀腺中靜脈。分離甲狀腺上極，尋找并保護上甲狀旁腺及血運，結扎上極血管。分離甲狀腺下極，結扎切斷甲狀腺下靜脈。于氣管食管溝找到喉返神經(jīng)，分離甲狀腺下動脈，緊貼甲狀腺被膜結扎并切斷甲狀腺下動脈各分支。將甲狀腺及腫物送快速病檢。視術中冷凍結果，決定是否清掃淋巴結。沖洗傷口，徹底止血，留置負壓引流管，逐層縫合傷口。

1.3.5 術前、術后處理及隨訪 TOETVA、TOaST 及TORT 患者術前清潔口腔，術前30 min 至1 h 靜脈滴注廣譜抗菌藥預防感染。TCA 患者術前無需口腔清潔及抗生素滴注。術后頸部引流量少于30 mL/d時拔管出院。術后第1個月門診隨訪，隨后的1 年內(nèi)每3 個月復查1 次，1～5 年內(nèi)每6 個月復查1 次。復查項目包含甲狀腺功能、甲狀腺球蛋白及球蛋白抗體；甲狀腺及頸部、鎖骨上淋巴結超聲、評估美觀滿意度以及指導頸部拉伸鍛煉。

1.4 觀察指標

統(tǒng)計各組手術常見并發(fā)癥，包括：皮膚損傷、氣管破損、永久性甲狀旁腺功能減退、暫時性喉返神經(jīng)損傷、術后感染。

1.5 統(tǒng)計學處理

計數(shù)資料以例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，組間比較采用Fisher 確切概率法。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 單中心數(shù)據(jù)分析

2016年3月—2022年10月本中心共完成TOETVA 1 941 例、TOaST 49 例、TORT 110 例和TCA 610 例。

4組手術患者術后隨訪1個月至5年，TOETVA組無復發(fā)病例。術后無永久性聲音嘶啞、呼吸困難。術后2～4 d 拔除引流管。TOETVA 組16 例發(fā)生皮膚損傷，均為術中皮下建腔時燙傷所致，小創(chuàng)口切除病變部位自此作為引流管口，大創(chuàng)口梭形切除燙傷區(qū)域線性美容縫合。超聲刀不規(guī)范使用導致氣管損傷2 例，小破損可通過負壓吸引貼合創(chuàng)面可自行愈合，大破損則二期手術修復。1 例雙側甲狀腺全切患者發(fā)生永久性甲狀旁腺功能減退癥，口服補鈣可以緩解。術中暫時性喉返神經(jīng)損傷38 例，術后3～6 個月時門診隨訪時恢復正常。5 例患者發(fā)生術后感染，通過穿刺抽液或者重置引流管聯(lián)合靜脈滴注抗感染解決。經(jīng)TOaST 組1 例患者發(fā)生皮膚燙傷，1 例暫時性喉返神經(jīng)損傷，1 例術后感染，解決辦法同TOETVA 組。TORT 組1 例發(fā)生氣管損傷，14 例發(fā)生暫時性喉返神經(jīng)損傷，3 例患者術后感染，解決方法同上。Fisher 確切概率法分析結果顯示，各組常見術后并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）（表1）。

表1 筆者中心不同甲狀腺手術常見并發(fā)癥比較Table 1 Comparison of the common complications of different thyroid surgeries in the authors' center

2.2 文獻報告的多中心數(shù)據(jù)

2020 年，F(xiàn)ernandez 等[6]發(fā)表了一項聯(lián)合5 家獨立醫(yī)療機構關于TOETVA 手術并發(fā)癥的臨床研究，這5 家醫(yī)療機構分別是聯(lián)合醫(yī)院-Allina Health、Bellvitge 大學醫(yī)院、瑞士醫(yī)療網(wǎng)絡、基隆長庚紀念醫(yī)院和西奈山醫(yī)院。結果顯示：2016—2019 年間，聯(lián)合醫(yī)院-Allina Health 完成TOETVA 19 例；Bellvitge 大學醫(yī)院和瑞士醫(yī)療網(wǎng)絡合計29 例，基隆長庚紀念醫(yī)院41 例，西奈山醫(yī)院63 例。皮膚損傷、氣管破損、暫時性喉返神經(jīng)損傷以及術后感染均有發(fā)生，無永久性甲狀旁腺功能減退癥發(fā)生（表2）。臨床研究同時顯示：年輕女性患者更積極通過TOETVA 獲得更好的美容效果。男性頦部周圍的皮下脂肪比女性少，而且口周區(qū)域的肌肉力量較強，使得術中抬高皮瓣的力量比女性大?；颊吆托g者的主觀選擇偏倚造成了女性患者選擇TOETVA 的數(shù)量明顯多于男性。

表2 5家獨立醫(yī)療機構TOETVA手術的常見并發(fā)癥情況Table 2 Incidence rates of the common complications of TOETVA in 5 independent medical institutions

3 討 論

分化型甲狀腺癌是好發(fā)于女性的常見惡性腫瘤。術后的美學效果方面，使用眼動追蹤技術量化甲狀腺切除術后頸部疤痕患者，研究表明：甲狀腺頸部疤痕導致視覺注意力存在顯著差異。手術疤痕給工作、生活、日常社交帶來了一定的影響。為了獲得更好的美容效果，腔鏡甲狀腺手術在近幾年得到迅速發(fā)展。目前已經(jīng)開展了多種腔鏡甲狀腺切除術方法。TOETVA 體表皮膚沒有手術切口，術后完全看不到疤痕，美容效果出色，患者術后美觀滿意度較高[17-18]。本中心TOETVA、TORT 患者術后美容滿意度明顯高于TCA 組。男性患者選擇TOaST，頦下切口痕跡隱藏于胡須下，社交距離內(nèi)也不能察覺疤痕的存在，同樣可以獲得很好的美容效果[19]。

腫瘤根治的徹底性方面來說，來自Benhidjeb等[20]的研究數(shù)據(jù)顯示：TOETVA 組取出的淋巴結數(shù)量大于TCA 組（4.8±2.3vs.3.5±2.6，P=0.002）。由于TOETVA 提供了自上而下的手術視野，深入到Ⅵ區(qū)域以及胸腺后方，比開放手術或其他腔鏡入路的甲狀腺手術更方便[18]。Sun 等[21]也報道了類似結論，TOETVA 組的中央淋巴結清掃數(shù)量多于TCA組。Anuwong 等[22]報道了大樣本的回顧性分析研究，結論顯示TOETVA 是安全、有效的。筆者中心TOETVA 在圍術期未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，隨訪至今無首次手術范圍內(nèi)復發(fā)病例皮膚損傷、氣管破損、永久性甲狀旁腺功能減退、暫時性喉返神經(jīng)損傷和術后感染等常見并發(fā)癥方面，相比于其他手術組差異無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。本研究結果與相關文獻[11,20]結論一致。較長的手術時間和學習曲線是TOETVA 相對其他入路腔鏡甲狀腺手術的劣勢。隨著對這種“無疤痕”技術的需求增加，手術量也會增加，從而獲得更多手術經(jīng)驗，手術時間縮短，學習曲線到達平臺期，手術相關并發(fā)癥和意外事件也必然會減少。筆者中心完成TOETVA病例遠遠多于本研究中涉及的5 家獨立醫(yī)療機構（1 941 例vs.152 例）。在皮膚損傷、氣管破損、永久性甲狀旁腺功能減退、暫時性喉返神經(jīng)損傷和術后感染等常見并發(fā)癥方面優(yōu)于文獻5 家獨立醫(yī)療機構，也印證了上述觀點。

3.1 關于皮膚損傷

術后即刻皮膚損傷是頦部和頸前部的瘀斑或者瘀傷[23-24]。全層皮膚穿孔，多發(fā)生于術中緊貼頸闊肌建腔過程中。Bakkar 等[25]報道了1 例建腔過程中燒傷區(qū)域起水皰，隨后破裂，留下燒傷創(chuàng)面。術后6 周創(chuàng)面愈合，但留下1.5 cm 長的線性疤痕，患者最終仍然決定手術去除疤痕。

皮膚損傷是追求美觀女性患者最在意的并發(fā)癥之一。如何術中預防皮膚燒灼傷非常重要。初學者在進行建腔操作前，應完成足夠的腔鏡操作訓練，熟悉腔鏡下電凝鉤及超聲刀的使用。腔鏡顯示器上看到電凝鉤頭端后再激發(fā)操作，超聲刀刀頭小口鉗夾。掌握正確的分離層次，避免燒灼穿透皮膚。如灼傷面積小，可去除表皮灼傷部分，將此缺口作為引流管的管口。若灼傷面積大，需去除灼燒部分后再5-0 可吸收線美容縫合。

3.2 關于氣管破損

TOETVA 時術者位于患者頭端，如若不熟悉頭尾視野會導致正常解剖結構的識別變得困難。Hong 等[17]報道了1 例甲狀腺峽部切除手術時，能量器械（LigaSure 刀頭）解剖氣管前層次時因為識別出現(xiàn)差錯導致了氣管損傷。

術中操作時電凝鉤或超聲刀等能量器械需與氣管保持安全距離，無粘連時可使用推剝與電切相結合的辦法。部分患者腫塊突破后背膜，粘連氣管，切除過程中界限不清可能導致氣管破損。筆者的處理辦法是：小范圍氣管缺損可在腔鏡下嚴密縫合，若范圍較大無法縫合，應果斷中轉開放修補，避免出現(xiàn)術后氣管瘺。

3.3 關于永久性甲狀旁腺功能減退

甲狀旁腺功能減退影響患者術后生活質(zhì)量。5 家獨立醫(yī)療機構的TOETVA 雖有短暫性甲狀旁腺功能減退癥病例，但未見永久性甲狀旁腺功能減退癥?？赡芘c他們的TOETVA 病例中甲狀腺雙側全切患者占比較少有關。筆者中心TOETVA 累計發(fā)生1 例永久性甲狀旁腺功能減退癥。手術操作復習時，筆者思考如下：TOETVA 應該做到與開放手術一樣，術中嚴格遵循膜解剖的原則，在外科背膜層面分離，辨認旁腺并有效保留旁腺血供是維持術后正常功能的關鍵[1,26]。淋巴示蹤劑對甲狀旁腺的負顯影，有助于更好辨認甲狀旁腺，減少誤傷。一旦術中確認無法保留旁腺的血運，則應當立即游離后勻漿種植。對于甲狀腺全切的患者，術后補充鈣劑也有助于旁腺功能的恢復。

3.4 關于喉返神經(jīng)損傷

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術的常見并發(fā)癥，表現(xiàn)為術后聲音嘶啞；如若雙側喉返神經(jīng)損傷出現(xiàn)窒息則需要行氣管切開。來自5 家獨立醫(yī)療機構的152 例病例中，8 例（5.3%）患者出現(xiàn)短暫或持續(xù)性（超過6 個月未恢復）喉返神經(jīng)損傷。筆者中心總體2.14% 的甲狀腺手術患者（58/2 710）出現(xiàn)了喉返神經(jīng)損傷，TOETVA 組1 941 例患者有38 例（1.96%）出現(xiàn)了喉返神經(jīng)損傷。損傷比例低于5 家獨立醫(yī)療機構的臨床研究數(shù)據(jù)。

筆者建議術中使用神經(jīng)監(jiān)測幫助保護喉返神經(jīng)。喉返神經(jīng)入喉處是腺體與其距離最近的位置，喉返神經(jīng)熱損傷和牽拉傷出現(xiàn)概率最大。術中將腺體牽向一側，充分暴露食管氣管溝，使用神經(jīng)監(jiān)測儀導航，輕柔分離暴露喉返神經(jīng)，正確處理入喉點。再者，在使用超聲刀時，應當使功能刀頭遠離喉返神經(jīng)，安全距離在3 mm 以上。

3.5 關于術后控制感染

TOETVA 術中預防性使用的廣譜抗生素有多種。5 個不同機構中，沒有使用相同的單一或者抗生素組合。TOETVA 將I 類切口變成Ⅱ類切口，理論上會增加感染機會。但在報道的相關文獻中，未見口腔前庭入路的手術部位感染病例[27-29]。Hong等[17]曾報道1 例術后感染，通過切開引流和靜脈注射抗生素治愈。上述感染性血腫出現(xiàn)的原因可能是繼發(fā)于圍手術期類固醇治療和術后持續(xù)吸煙的免疫功能低下。

筆者在臨床實踐中，通過下述措施來預防傷口感染：⑴ 術前口腔清潔；⑵ 術前及術后48 h 預防性使用抗生素；⑶ 術中嚴格消毒和無菌操作；⑷ 術后通暢引流。術后發(fā)現(xiàn)傷口感染，首先進行充分引流，先采取注射器將積液區(qū)液體抽出或者將引流管置入積液的術區(qū)，取部分引流液細菌培養(yǎng)，敏感抗生素抗感染治療，大多數(shù)在1 周內(nèi)可痊愈。

TOETVA 治療分化型甲狀腺癌是安全有效，技術可靠，體表皮膚完全無瘢痕，美容效果良好。與其他術式手術比較，皮膚損傷、氣管破損、永久性甲狀旁腺功能減退、暫時性喉返神經(jīng)損傷以及術后感染等并發(fā)癥方面無明顯差異。筆者中心開展TOETVA 手術量大，同其他醫(yī)療機構的TOETVA 手術并發(fā)癥發(fā)生率相比，本中心技術成熟已經(jīng)進入平臺期，手術操作穩(wěn)定，并發(fā)癥發(fā)生率較低。在此，筆者總結了TOETVA 的并發(fā)癥的處理經(jīng)驗，與開展此項技術的外科醫(yī)生交流學習，有助于經(jīng)驗推廣，降低并發(fā)癥發(fā)生率，造福更多甲狀腺腔鏡手術患者。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。