徐輝景，李志平，顏丹，嚴志強，張育，崔鳳

（1.浙江中醫(yī)藥大學附屬杭州市中醫(yī)院，浙江 杭州 310007；2.杭州師范大學附屬蕭山醫(yī)院超聲科，浙江 杭州 311202）

原發(fā)性輸卵管癌（Primary fallopian tube carcinoma，PFTC）是一種罕見的婦科惡性腫瘤，其發(fā)病率約為0.14%～1.80%[1-3]。由于PFTC 的臨床表現(xiàn)呈非特異性，典型的“三聯(lián)征”（腹痛、陰道排液及盆腔包塊）極少出現(xiàn)，而PFTC 的超聲表現(xiàn)常與原發(fā)性上皮性卵巢癌（Primary epithelial ovarian cancer，PEOC）相似，術前極易誤診。MRI 具有超高的軟組織分辨率，且不受腸道氣體干擾，是用于子宮附件腫塊鑒別診斷的最佳影像學檢查手段，并且有望在術前診斷PFTC。依據(jù)文獻檢索，僅有少數(shù)學者報道了PFTC 的MRI 影像表現(xiàn)[3-4]，而關于MRI 在PFTC 和PEOC 的鑒別診斷中的應用罕有報道。本研究旨在探討MRI影像特征在PFTC 和PEOC 的鑒別診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集浙江中醫(yī)藥大學附屬杭州市中醫(yī)院和杭州師范大學附屬蕭山醫(yī)院2014 年10 月—2021 年11月經手術病理證實的PFTC 患者18 例（18 個病灶）作為研究組，同時納入PEOC 患者32 例（44 個病灶）作為對照組。所有病例MRI 檢查前均未進行任何抗腫瘤治療及穿刺活檢。18 例PFTC 和32 例PEOC 患者的平均年齡分別為（57.5±13.0）歲和（52.0±10.0）歲，其中絕經后婦女分別為12 例（12/18，66.7%）和20 例（20/32，62.5%）。兩組患者臨床癥狀均為非特異性，均以腹痛腹脹、盆腔包塊及陰道出血或排液等癥狀為主，其中僅2 例PFTC 表現(xiàn)為典型的“三聯(lián)征”。18 例PFTC 均為漿液性癌；32 例PEOC中，漿液性癌17例，透明細胞癌10例，黏液性囊腺癌2例，子宮內模樣腺癌3 例。

1.2 檢查設備與方法

隨機應用Philips Ingenia 1.5T、GE Signal 1.5T及GE Discovery 750 3.0T MR 掃描儀。采用常規(guī)T2WI 壓脂序列（軸位、矢狀位、冠狀位）、橫軸位T1WI、DWI 及T1WI 增強序列（軸位、矢狀位、冠狀位）掃描，掃描層厚4 mm，間距0.5 mm。應用體線圈，采用呼吸門控技術。

1.3 圖像分析

由兩名均具有5 年以上腹部影像診斷經驗的醫(yī)師在未知病理結果的情況下進行評估，觀察以下特征：部位、形態(tài)、大小、信號特點、強化特點、盆腔淋巴結轉移、腹膜種植、腹水。臘腸形定義為沿輸卵管塑形生長、外觀像“臘腸”，形態(tài)規(guī)則定義為圓形或橢圓形，其他形態(tài)定義為不規(guī)則形。臘腸形腫塊分3 型：臘腸形囊性結構伴乳頭狀結節(jié)、臘腸形囊實性腫塊、臘腸形實性腫塊。腫塊囊實性判定：囊性腫塊為實性成分小于1/3，囊實性腫塊為實性成分介于1/3～2/3之間，實性腫塊為實性成分大于2/3。強化程度（與子宮肌層作參考）定義：強化程度類似子宮肌層為中度強化，比子宮肌層弱為輕度強化，高于子宮肌層為明顯強化。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 25.0 軟件和Medcalc Version 15.10.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料符合正態(tài)分布的采用均數(shù)±標準差（）表示，偏態(tài)分布采用中位數(shù)（四分位間距）表示。采用獨立樣本t 檢驗或Mann-Whitney U 檢驗分析計量資料。采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗評估分類變量。采用受試者工作特征（ROC）曲線評價相關MRI 征象對PFTC 的診斷效能，選取最大約登指數(shù)為截點值，計算其診斷靈敏度和特異度。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

18 例PFTC 均為單側（圖1，2），最大徑中位數(shù)為4.60 cm（3.40，5.80）。32 例PEOC中，20 例單側，12 例雙側（圖3），最大徑中位數(shù)為8.25 cm（5.20，11.73）。

腫瘤大小、部位、形態(tài)、實性成分強化程度、囊性成分T1WI 高信號、腫塊邊緣包膜樣強化征、輸卵管積水及宮腔積液、腹水、腹膜種植及淋巴結轉移在PFTC 和PEOC 中的分布見表1。臘腸形腫塊（圖1）、實性成分輕度強化、囊性成分T1WI 高信號、腫塊邊緣包膜樣強化征（圖1c）、輸卵管積水（圖2）及宮腔積液（圖1a）在PFTC 和PEOC 間的差異具有統(tǒng)計學意義，腹水、腹膜種植及淋巴結轉移在PFTC 和PEOC間差異無統(tǒng)計學意義。

表1 不同MRI 征象在PFTC 和PEOC 中的分布

將最大徑、臘腸形、實性腫塊、囊性成分無T1WI高信號、實性成分輕度強化、腫塊邊緣完整包膜樣強化征、輸卵管積水及宮腔積液作為檢驗變量，進行ROC 曲線分析，見表2 和圖4。其中腫塊邊緣完整包膜樣強化征的AUC 最大，約0.890。當腫塊邊緣完整包膜樣強化征約登指數(shù)為0.598 5時，靈敏度和特異度分別為0.667 和0.932。

表2 MRI 征象對PFTC 的診斷效能

3 討論

3.1 臨床特點

PFTC 起源于輸卵管黏膜上皮，是一種罕見的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤。既往研究表明[1-2，5]，PFTC 早期無明顯臨床癥狀；隨著疾病進展，可能出現(xiàn)腹痛、盆腔包塊及陰道排液癥狀，被認為是PFTC “三聯(lián)征”，據(jù)文獻報道，PFTC“三聯(lián)征”發(fā)生率不到15%，意味著更多的無特異性臨床表現(xiàn)的患者術前有可能被誤診為卵巢腫瘤。本研究中，PFTC 和PEOC 患者多為絕經后婦女，臨床表現(xiàn)均為腹痛腹脹、盆腔包塊及陰道出血或排液等非特異性癥狀，其中僅有2 例PFTC 患者表現(xiàn)為典型的 “三聯(lián)征”，臨床難以在MRI 檢查前與PEOC 及炎性病變相鑒別。盡管腫瘤指標CA125 常用于婦科腫瘤的診斷及評估，但在PFTC 和PEOC 患者中均可升高，對兩者的鑒別意義不大。

病理組織學上，PFTC 與PEOC 病理類型繁多[6-7]，可分為漿液性癌、黏液性癌、子宮內膜樣癌、透明細胞癌、移行細胞癌等，其中漿液性癌是PFTC 最常見的病理類型，占70%～90%，其次為子宮內膜樣癌（10%～15%）和移行細胞癌（10%），其他類型罕見。本研究中，18 例（100%）PFTC 均為漿液性癌，未發(fā)現(xiàn)其他病理類型。而32 例PEOC中，漿液性癌17 例（53.1%）、透明細胞癌10 例（31.2%）、黏液性囊腺癌2 例（6.3%）、子宮內模樣腺癌3 例（9.4%）。無論是PFTC還是PEOC 的任何病理類型，臨床上均缺乏典型癥狀及特異的腫瘤標志物，早期鑒別PFTC 和PEOC 極其困難。MRI 具有軟組織分辨率高、多平面及多參數(shù)的成像特點，不僅有助于腫瘤的早期檢出，特征性表現(xiàn)更是鑒別婦科腫瘤最重要的影像學檢查手段[8]。

3.2 PFTC 與PEOC 的MR 影像特征

3.2.1 大小、部位與形態(tài)

本研究中PFTC 病灶較小，均為單側病灶，而對照組PEOC 病灶較大，單側病灶20 例（62.5%），雙側病灶12 例（37.5%），相關文獻也支持了本研究結果[9]。

盡管PFTC 和PEOC 均為附件惡性腫瘤，但兩者的形態(tài)差異甚遠。PFTC 可能是因腫瘤起源于輸卵管壺腹部或傘端，呈乳頭狀結節(jié)突入輸卵管腔內，形成特征性沿輸卵管塑形生長的臘腸形腫塊。腫瘤常分泌漿液，以及腫瘤阻塞輸卵管，導致輸卵管積水，在MRI 連續(xù)層面上可觀察到臘腸形管狀囊性結構伴乳頭狀結節(jié)，此征象診斷PFTC 的準確率較高[9，11]。隨著腫瘤的生長，輸卵管腔內積液通過傘端排入盆腔或子宮排出體外，囊性結構被腫瘤組織不同程度填充，呈臘腸形囊實性或實性腫塊。本研究臘腸形腫塊10 個（55.6%），其中3 個為臘腸形囊性結構伴乳頭狀結節(jié)，2 個為臘腸形囊實性腫塊，5 個為臘腸形實性腫塊，而在對照組PEOC 中沒有觀察到此形態(tài)，兩者形態(tài)差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.001），本研究結果表明臘腸形腫塊的出現(xiàn)高度提示PFTC。但如果PFTC 腫瘤繼續(xù)進展突破管壁或由傘端外侵而來，病灶也可表現(xiàn)為規(guī)則或不規(guī)則形，極易誤診為PEOC[4，11]，需結合其他MRI 表現(xiàn)加以鑒別。

3.2.2 信號與強化特點

本研究T1WI 動態(tài)增強檢查中，16 個（88.9%）PFTC病灶的實性成分呈輕中度強化，而25 個（56.8%）PEOC 病灶明顯強化，研究結果也得到了相關文獻的支持[11]。15 個（34.1%）PEOC 病灶囊性成分在T1WI上呈高信號，而PFTC 均無T1WI 高信號表現(xiàn)，PEOC不同病理類型導致其囊液因含有黏液蛋白或出血而在T1WI 上呈高信號[12]，兩者囊性成分T1WI 高信號的差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.003）。雖本組PFTC 樣本量少，尚不能說明PFTC 囊性成分不能出現(xiàn)高信號，但提示囊性成分T1WI 高信號為PFTC 的少見征象，或與PFTC 病理類型相關。

本研究還發(fā)現(xiàn)另一重要征象，即腫塊邊緣包膜樣強化征。PFTC 腫瘤起源于輸卵管黏膜上皮，腫塊邊緣完整包膜樣強化征可能是強化的輸卵管壁，當腫瘤突破管壁時腫塊周圍包膜樣強化變得不完整。本研究18 個PFTC 和44 個PEOC 病灶中，腫塊邊緣包膜樣強化征分別為100%和36%，其中完整包膜樣強化分別為66.7%和6.8%（P<0.001），診斷效能最高（AUC=0.890），靈敏度和特異度分別為0.667 和0.932，提示該征象是鑒別PFTC 和PEOC 的重要依據(jù)。

3.2.3 間接征象

本研究6 例（33.3%）PFTC 患者伴輸卵管積水，需要注意的是擴張的輸卵管可能盤曲在PFTC 腫塊周邊，易誤診為PEOC，需在橫、冠及矢狀位多層面仔細觀察是否存在擴張的輸卵管，這對鑒別PFTC 和PEOC 至關重要[13]。5 例（27.8%）PFTC 患者伴宮腔積液，宮腔積液可能是少量的，需在T2WI 及T1WI 動態(tài)增強薄層圖像上仔細評估。兩組輸卵管積水和宮腔積液的差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.001、0.003），提示輸卵管積水和宮腔積液是PFTC 重要的間接征象。

腹水、腹膜種植和淋巴結腫大是晚期婦科惡性腫瘤常見的間接表現(xiàn)，PFTC 和PEOC 均可出現(xiàn)。本研究中兩組腹水、腹膜種植和淋巴結腫大的差異不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示腹水、腹膜種植和淋巴結腫大在兩者鑒別中無意義。

綜上所述，特征性的MR 影像表現(xiàn)在PFTC 與PEOC 的鑒別診斷中具有重要價值。臘腸形腫塊伴周圍包膜樣強化是PFTC 的特異性征象，出現(xiàn)此征象高度提示PFTC。當腫塊表現(xiàn)為非臘腸形時，腫塊輕度強化伴周圍包膜樣強化、輸卵管積水及宮腔積液有助于診斷PFTC。若腫塊表現(xiàn)為不規(guī)則形態(tài)、囊性成分T1WI 高信號及實性成分明顯強化時，則有助于PEOC 的診斷。