方敏華， 張春振， 楊忠路， 張 永， 王琦光， 孟麗麗， 王忠超， 王輝山

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 1.心血管外科；2.先心病內(nèi)科，遼寧 沈陽 110000

約20%的先天性心臟病合并右室流出道狹窄，歐美國家通常采用帶瓣管道重建右室流出道，而國內(nèi)更多應(yīng)用跨瓣環(huán)右室流出道補片加寬術(shù)[1-2]?？绨戥h(huán)右室流出道補片加寬術(shù)后患者肺動脈直徑偏大，中長期的主要并發(fā)癥是肺動脈瓣反流(pulmonary regurgitation，PR)[1-3]。有研究報道，跨瓣環(huán)右室流出道補片加寬術(shù)后10～30年出現(xiàn)了重度PR、右心室擴張，進而導(dǎo)致右心功能障礙、心律失常、心力衰竭和猝死[4]。相對于傳統(tǒng)外科再次開胸肺動脈置換手術(shù)，經(jīng)皮肺動脈瓣植入術(shù)(percutaneous pulmonary valve replacement，PPVI)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、可重復(fù)等優(yōu)點，在歐美國家已被認(rèn)為是治療術(shù)后右室流出道并發(fā)癥的首選方法之一[5-7]。由于國內(nèi)與歐美國家對于先天性心臟病右室流出道畸形的手術(shù)方式不同，國外成熟的PPVI器械系統(tǒng)并不適宜國內(nèi)的患者。2021年5—12月北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心血管外科在東北地區(qū)和部隊醫(yī)院系統(tǒng)內(nèi)應(yīng)用國產(chǎn)自膨脹式PT-Valve行PPVI，共完成PPVI手術(shù)6例，術(shù)后早期效果滿意。本研究對我院使用PT-Valve行PPVI的初步臨床經(jīng)驗做一總結(jié)。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2021年5—12月于北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院順利完成PPVI的6例患者為研究對象。其中，男性3例，女性3例；年齡14～65歲，平均年齡(32.0±8.2)歲；體質(zhì)量48～88 kg，平均體質(zhì)量(60.5±15.8)kg；5例為法洛四聯(lián)癥術(shù)后，1例為肺動脈瓣狹窄合并房間隔缺損術(shù)后，跨瓣環(huán)右室流出道補片加寬術(shù)后并發(fā)慢性重度PR。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>10歲或體質(zhì)量>25 kg；(2)伴右室流出道狹窄的先天性心臟病跨瓣環(huán)右室流出道補片加寬術(shù)后并發(fā)中、重度PR，合并或不合并肺動脈瓣狹窄；(3)有癥狀，如運動耐量下降、心律失常、右心衰竭等；(4)無癥狀，但有下列1種以上情況者，①中度以上功能性三尖瓣返流，②心臟磁共振、超聲心動圖測得右室舒張末容積指數(shù)>150 ml/m2，③右室舒張末期容積(RV end-diastolic volume，RVEDV)與左室舒張末期容積(left ventricular end-diastolic volume，LVEDV)之比>2.0。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肺動脈高壓；(2)嚴(yán)重的肺動脈狹窄；(3)右室流出道解剖形態(tài)結(jié)構(gòu)不適合手術(shù)；(4)活動性感染或心內(nèi)膜炎；(5)存在其他心導(dǎo)管介入手術(shù)禁忌。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方式 所有患者均全身麻醉，于雜交手術(shù)室血管造影機及食道超聲監(jiān)測下完成PPVI。穿刺左、右雙側(cè)股靜脈，依次置入導(dǎo)絲、6F內(nèi)外鞘管，沿左側(cè)股靜脈置入6F豬尾導(dǎo)管，經(jīng)左股靜脈→下腔靜脈→右心房→右心室，行右心室造影，沿右側(cè)股靜脈置入6F端孔導(dǎo)管送入右心室→肺動脈，沿途測量右心室壓及肺動脈壓；將端孔導(dǎo)管進一步送入左下肺動脈或右下肺動脈，導(dǎo)入Cook導(dǎo)絲，退出端孔導(dǎo)管；沿Cook導(dǎo)絲送入預(yù)裝好的PT-Valve；根據(jù)術(shù)前CT血管成像(CT angiography，CTA)和術(shù)中造影結(jié)果選擇合適的瓣膜型號，選擇的瓣膜內(nèi)徑一般較測得的肺動脈瓣環(huán)內(nèi)徑大2 mm，釋放及錨定部位采用術(shù)前CTA三維重建的多水平測量，選擇最佳工作體位，邊輸送邊造影確認(rèn)瓣膜到位準(zhǔn)確；造影確認(rèn)位于肺動脈分叉水平的肺動脈瓣遠(yuǎn)端定位不變后開始逐步退鞘釋放瓣膜，小心調(diào)整瓣膜置入位置，瓣膜置入成功后退出輸送系統(tǒng)，并交換豬尾導(dǎo)管至肺動脈瓣上造影；再次測量肺動脈壓及右心室壓，術(shù)畢撤管。

1.3 相關(guān)評判標(biāo)準(zhǔn) 超聲評估PR程度標(biāo)準(zhǔn)：輕度為反流束局限肺動脈瓣下，右室流出道近端1/3；中度為右室流出道1/3～2/3；重度為超過右室流出道>2/3。三尖瓣返流程度標(biāo)準(zhǔn)：輕度為反流束至三尖瓣口達(dá)右房頂?shù)南?/3，返流面積占右房面之比<20%；中度為反流束至三尖瓣口達(dá)右房頂?shù)闹?/3，返流面積占右房面之比為20%～40%；重度為反流束接近右房頂部，返流面積占右房面之比>40%。

2 結(jié)果

6例患者均順利完成經(jīng)皮肺動脈PT-Valve植入，X線透視時間為16～41 min，平均(24.2±7.3)min。所有患者瓣膜完全釋放后均位置滿意，未出現(xiàn)移位。使用PT-Valve型號為44-26(2例)和36-26(4例)。術(shù)后即刻食道心臟超聲檢查未見瓣周漏，無輕度以上PR，跨瓣壓差4～17 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平均跨瓣壓差為(12.0±5.2)mmHg。術(shù)后胸片顯示瓣膜支架位置良好，結(jié)構(gòu)完整，未出現(xiàn)移位。術(shù)后早期檢查結(jié)果滿意?；颊邍g(shù)期資料見表1。

3 討論

目前，跨瓣環(huán)右室流出道補片加寬術(shù)仍是國內(nèi)矯治合并右室流出道的先天性心臟病的主要手術(shù)方法，患者術(shù)后中長期的主要并發(fā)癥是PR，大部分患者需要再次手術(shù)干預(yù)治療[8]。自2000年，Philipp Bonhoeffer完成PPVI術(shù)以來[9]，PPVI技術(shù)發(fā)展迅速，已經(jīng)可以部分替代外科手術(shù)治療右室流出道功能異常[5-6，10-12]。由于國外絕大數(shù)DORV病變的先天性心臟病患者以帶瓣管道治療為主，術(shù)后帶瓣管道狹窄是右室功能障礙的主要原因，因此多選用球擴式瓣膜[13-15]。而在我國此類病變(特別是法洛四聯(lián)癥)多采用跨瓣環(huán)右室流出道補片加寬術(shù)，術(shù)后流出道形態(tài)多呈瘤樣擴張，右室流出道明顯擴張，多數(shù)表現(xiàn)為肺動脈反流，因此，球擴式瓣膜及國外臨床治療經(jīng)驗并不完全適用于國內(nèi)患者。

由于上述原因，近年來自膨式肺動脈瓣臨床問世，其特點為瓣膜植入前無需球囊擴張、無需放置固定支架，并且該系統(tǒng)規(guī)格多樣。2013年，復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院在國內(nèi)使用自膨式介入肺動脈瓣(Venus P瓣膜)完成PPVI術(shù)，中期隨訪效果滿意[10]。本研究患者應(yīng)用的國產(chǎn)PT-Valve為自膨式經(jīng)導(dǎo)管輸入新型肺動脈瓣膜，此瓣膜特點為對稱性鎳鈦合金框架，支架兩端柔軟，中部窄腰設(shè)計，流出端與中部半連續(xù)，瓣葉和密封膜為豬心包全覆蓋。由于瓣膜采用啞鈴型結(jié)構(gòu)，兩端花冠大，使此瓣膜更適合慢性PR導(dǎo)致肺動脈瘤樣擴張的患者。裝置縮腰設(shè)計，使此處錨定不借助肺動脈徑向力，減少冠狀動脈受壓風(fēng)險，瓣葉和密封膜為豬心包全覆蓋，減少瓣周漏發(fā)生。錨定方式利用解剖相對狹窄處，遠(yuǎn)端花冠懸掛，其懸掛位置選擇靈活(瓣環(huán)、竇管交界、肺動脈瘢痕均可)，適用于國內(nèi)跨瓣環(huán)右室流出道補片加寬術(shù)的患者。相對解剖禁忌：(1)合并多發(fā)肺動脈分支狹窄者；(2)主肺動脈過度擴張或倒瘺斗狀右室流出道解剖結(jié)構(gòu)者；(3)人工帶瓣管道術(shù)后者；(4)肺動脈擴張壓迫冠狀動脈者。

我院在東北地區(qū)和部隊醫(yī)院系統(tǒng)內(nèi)完成6例使用PT-Valve行PPVI，均為跨瓣環(huán)右室流出道補片加寬術(shù)后并發(fā)慢性PR患者。術(shù)后早期效果滿意，圍術(shù)期未出現(xiàn)并發(fā)癥，出院時復(fù)查結(jié)果提示瓣膜功能良好，無瓣膜返流，無瓣周漏，支架結(jié)構(gòu)完整，無瓣膜移位，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

綜上所述，使用國產(chǎn)PT-Valve行PPVI治療跨瓣環(huán)右室流出道補片加寬術(shù)后慢性PR患者早期結(jié)果滿意，手術(shù)操作安全簡單，術(shù)后即時效果良好，長期效果還需要大樣本隨訪結(jié)果的檢驗。