馮國(guó)綢

廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬賀州醫(yī)院（賀州市中醫(yī)醫(yī)院）廣西賀州 542899

直腸脫垂（rectal prolapse，RP）在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中屬于“脫肛”范疇，《諸病源候論》云“脫肛者，肛門脫出也”。 《瘍科心得集·辨脫肛痔漏輪》有曰：“治脫肛之證，不越乎升舉、固攝、益氣三法”，主要提出中醫(yī)治療改癥的3 種基本原則，即為益氣、提升及固脫。 直腸脫垂是直腸全層向下穿過(guò)肛門括約肌并脫出肛門外的一種盆腔器官脫垂性疾病[1]。是臨床相對(duì)少見的盆底良性疾病，發(fā)病率約為0.5%，其特點(diǎn)是發(fā)病率不高、治療相對(duì)復(fù)雜、易復(fù)發(fā)等[2]，患病率與年齡呈正相關(guān)關(guān)系，且多數(shù)患者存在便秘和肛門失禁等現(xiàn)象[3]。治療直腸脫肛臨床多采用手術(shù)方式， 且術(shù)式多達(dá)上百種[4]。 茲將直腸脫垂中醫(yī)、西醫(yī)治療作一綜述。

1 病因病機(jī)

1.1 中醫(yī)對(duì)脫肛的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)的“脫肛”包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的完全性直腸脫垂和不完全性直腸脫垂。“脫肛”病名首見于《神農(nóng)本草經(jīng)》，而脫肛的病因，多以“虛”為主。 葉天士在《臨證指南醫(yī)案》指出，脫肛病因有飲食內(nèi)傷、外感濕邪、勞倦傷脾、久病體虛等。 《景岳全書》云“大腸與肺為表里，肺熱則大腸燥結(jié)，肺虛則大腸滑脫，此其要也。則有久瀉、久痢、脾腎氣陷而脫者；有因中氣虛寒，不能收攝而脫者……有因腎氣本虛， 關(guān)門不固而脫者……”。 《諸病源候論》言“脫肛者，肛門脫出也，多因久痢后，大腸虛冷所為”。因此，脫肛的發(fā)生與脾、肺、腎等臟腑功能失調(diào)有關(guān)，病因病機(jī)為脾虛氣陷、濕熱下注等，治以健脾益氣，收斂固攝，利濕清熱，升陽(yáng)舉陷，臨床上常以補(bǔ)中益氣湯為主方加減進(jìn)行治療。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)直腸脫垂的研究

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為， 直腸脫垂解剖因素主要包括有乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)、Douglas 窩深陷、肛提肌薄弱、直腸骶骨韌帶松弛和肛門括約肌松弛等[5]。針對(duì)其發(fā)病機(jī)理和病理學(xué)變化，治療方式包括[6]: ①經(jīng)腹、骶或會(huì)陰切除腸管；②消除直腸前陷凹；③修復(fù)盆底肌肉；④縮窄肛門；⑤固定或懸吊直腸于骶骨或恥骨上；⑥以上兩種或多種方法相結(jié)合。

2 中醫(yī)藥治療

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脫肛病位在大腸，且與肺、脾、腎等臟腑相關(guān)[7]。 因脾胃為后天之本，具有升陽(yáng)舉陷功效的補(bǔ)中益氣湯為氣陷各癥的治療主方， 隨其夾雜而有所偏重，因此益氣、提升、固脫為治療脫肛的根本大法。

2.1 中藥內(nèi)服療法

中藥內(nèi)服治療脫肛，治療以調(diào)節(jié)全身癥狀、控制原發(fā)病為目的，治以健脾益氣、升陽(yáng)舉陷為法。 田寧?kù)o[8]的研究表明，脫肛部位主要為大腸，病機(jī)為脾胃腎等功能失常，且其研究結(jié)果表明，治療組患者癥狀緩解程度以及肛門括約肌功能恢復(fù)等均較對(duì)照組更優(yōu)。而在席順利[9]的研究中，脫肛主要在于氣機(jī)升降，清陷濁逆，治療上以益氣健脾、養(yǎng)血升提為主，治療后效果明確。治療均予大劑量黃芪（30 g 以上），以增強(qiáng)升陽(yáng)舉陷之功效， 提升脫垂之癥為目的； 研究表明，黃芪具有補(bǔ)氣升陽(yáng)，可治脫肛、內(nèi)臟下垂等[10]。 通過(guò)辨病辨證相結(jié)合，配合其他提升藥物，達(dá)到中醫(yī)辨證治療的目的。

2.2 中醫(yī)藥外治療法

中醫(yī)外治主要是在患者皮膚或直腸黏膜上進(jìn)行藥物的治療干預(yù)， 以達(dá)到減輕癥狀、 緩解肛門部不適，是肛腸科獨(dú)特的治療方法。 主要有熏洗坐浴法、敷藥法、灌腸法、針灸推拿療法、手法復(fù)位、穴位注射療法等。

2.2.1 熏洗坐浴療法 中藥熏洗坐浴利用溫?zé)岬闹胁菟幩畡?，?duì)肛門部進(jìn)行熏洗。 由于藥力作用，引起病灶處血管擴(kuò)張，促進(jìn)局部血液循環(huán)，使經(jīng)絡(luò)疏通、氣血通暢、水腫吸收、炎癥消退、疼痛緩解，從而達(dá)到治療目的。 根據(jù)不同證型，以明礬、五倍子等酸澀收斂固攝藥物為基礎(chǔ)， 相應(yīng)證型加入不同的中藥煎煮湯劑熏洗坐浴。

2.2.2 敷藥療法 指將中藥飲片打成粉末混勻成散劑，用是與醋、蜂蜜調(diào)成糊狀，直接貼于直腸黏膜之上。 李淑艷[11]的研究中，通過(guò)將自擬中藥固脫方外敷于患兒直腸黏膜處,取得良好效果。

2.2.3 灌腸療法 又稱之為直腸給藥法，通過(guò)肛門將中藥劑直接灌注于患者直腸內(nèi)， 藥材可直接作用于患處，促進(jìn)水腫炎癥消除及粘連固定?？蛇m用于各程度的脫垂及術(shù)后輔助治療等[12]。

2.2.4 穴位貼敷療法 是將中醫(yī)藥與經(jīng)絡(luò)理論相結(jié)合，在穴位上使用藥粉藥膏，貼在上面治療疾病的一個(gè)無(wú)創(chuàng)無(wú)痛穴位療法。陳少明等[13]認(rèn)為穴位貼敷治療脫肛療效可靠，具有操作簡(jiǎn)單、安全痛苦小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。

2.2.5 穴位注射療法 通過(guò)藥物穴位注入，以經(jīng)絡(luò)為載體，發(fā)揮藥物與經(jīng)穴雙向調(diào)節(jié)作用，繼而達(dá)到治療作用。 黃芪為補(bǔ)氣之要藥、有益氣升陽(yáng)之功，增強(qiáng)機(jī)體免疫；足三里為胃經(jīng)之合穴，人體強(qiáng)壯穴，可治療胃腸疾病[14]。

2.2.6 針灸療法 針灸是針?lè)ㄅc灸法的合稱, 通過(guò)一定的方法對(duì)腧穴進(jìn)行刺激, 加速經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)及氣血生成, 從而達(dá)到防病治療的效果[15]。

2.2.7 手法復(fù)位 是指將脫出肛門外的直腸黏膜及時(shí)還納肛門內(nèi),以減輕因脫出致肛門卡壓導(dǎo)致水腫、疼痛、糜爛、出血等癥狀，甚至缺血壞死。是將脫出的直腸黏膜還納至肛門內(nèi)， 還納后用紗布疊成塔形壓迫固定[16]。

3 西醫(yī)治療

3.1 經(jīng)會(huì)陰手術(shù)

經(jīng)會(huì)陰手術(shù)操作相較于經(jīng)腹手術(shù)，操作簡(jiǎn)單、不需開腹、手術(shù)創(chuàng)口小、術(shù)中出血量少等優(yōu)點(diǎn)，能夠有效預(yù)防患者出現(xiàn)腸梗阻、 排尿及性功能障礙等并發(fā)癥。 但是其存在術(shù)后復(fù)發(fā)率較高等缺點(diǎn)。

3.1.1 肛門環(huán)縮術(shù)( Thiersch 術(shù)) 肛門環(huán)縮術(shù)是把肛門包一圈繞起來(lái)，如肛門平常是一個(gè)圓，由于括約肌松直腸脫垂的患者經(jīng)常突出來(lái)， 緊一點(diǎn)之后突出改善。肌張力基本上不可能自行恢復(fù)，所以人工的辦法是在圓形肛門前方或后方開一個(gè)小洞， 在括約肌的下面，采用麻絲線把肛門全部繞一圈之后扎緊，肛門大概留一個(gè)食指的松度，和肛門環(huán)縮術(shù)，此為人為地搬運(yùn)肛門，肛門大了之后進(jìn)行人為的縮小。 該術(shù)式主要在臨床上為一個(gè)輔助術(shù)式， 復(fù)發(fā)率是其最大的缺點(diǎn)[17]。

3.1.2 經(jīng)肛直腸黏膜多點(diǎn)結(jié)扎固定術(shù) （Gant－Miwa術(shù)） 該術(shù)式適用于年老體弱或者合并其他基礎(chǔ)病者，是日本治療直腸脫垂最常用的方法[18]。 優(yōu)點(diǎn)是術(shù)野好，肛門鏡下操作簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確，通常與Thiersch 術(shù)聯(lián)合運(yùn)用。 采用肛門環(huán)縮術(shù)輔助該術(shù)式不僅可有效治療直腸脫垂，還可有效避免腸管的下脫，具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷低、風(fēng)險(xiǎn)小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。有關(guān)數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，該術(shù)復(fù)發(fā)率最高可至30%左右，但在輔助肛門環(huán)縮術(shù)后，其復(fù)發(fā)率可下降至14%左右。

3.1.3 經(jīng)會(huì)陰直腸黏膜切除肌層折疊術(shù)（Delorme術(shù)） 主要是利用手術(shù)自齒狀線上1～2 cm 處作一環(huán)形切口，并逐層切至肌層后將病癥切除，再連續(xù)折疊縫合肌層，結(jié)扎后使肌層折疊，兩側(cè)黏膜對(duì)合[19]。 適用于輕、中度直腸脫垂。盡管該術(shù)式的復(fù)發(fā)率較經(jīng)腹手術(shù)要高，但是其操作較為簡(jiǎn)單，目前在國(guó)內(nèi)臨床應(yīng)用逐漸增多。

3.1.4 經(jīng)會(huì)陰直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù)（Altemeier 術(shù)）能夠切除脫出肛門外的腸管，以及冗長(zhǎng)的乙狀結(jié)腸，手術(shù)后患者將不會(huì)再有直腸脫垂的問(wèn)題， 極大地提高患者的生活質(zhì)量[20]。 但是也有極少部分的患者會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，比如吻合口出血、裂開、狹窄以及吻合后瘺等。但是整體來(lái)說(shuō)經(jīng)會(huì)陰手術(shù)治療直腸脫垂，符合經(jīng)自然通道手術(shù)的潮流，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、對(duì)性功能無(wú)影響的優(yōu)勢(shì)，而且在一定程度上能改善肛門失禁的癥狀， 從而達(dá)到治療直腸脫垂的理想效果。

3.1.5 經(jīng)肛門吻合器直腸切除 （STARR 術(shù)） 其主要是選擇性地將脫出的直腸黏膜切除， 進(jìn)而將直腸黏膜短縮，并進(jìn)行重建肛門解剖，達(dá)到肛門正常排便反射[21]。研究表明，STARR 術(shù)治療直腸脫垂＜5 cm 的患者，也具有良好的近期療效。 該術(shù)式處于探索階段，遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步觀察。

3.1.6 直腸黏膜下與直腸周圍間隙硬化劑注射 直腸黏膜下注射部位為脫垂頂點(diǎn)， 并進(jìn)針至黏膜下層后進(jìn)行注射，邊退針邊注射[22]，注射后給予輕揉注射部位使藥液分布均勻，還納脫出腸管。直腸周圍間隙注射則圍繞直腸進(jìn)行注射， 硬化劑注射后可產(chǎn)生無(wú)菌纖維化結(jié)構(gòu)，直接黏附于肛周組織。有報(bào)道稱該手術(shù)總有效率高達(dá)96.82%，但缺乏遠(yuǎn)期療效觀察的有關(guān)研究。

3.2 經(jīng)腹手術(shù)治療

經(jīng)腹入路手術(shù)，可直觀盆腔結(jié)構(gòu)，創(chuàng)傷雖明顯大于經(jīng)會(huì)陰手術(shù)，但在控制癥狀方面更有優(yōu)勢(shì)，術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率明顯降低，極大改善直腸肛門功能。近年來(lái)隨著腹腔鏡以及機(jī)器人等技術(shù)的不斷應(yīng)用[23]，大大降低經(jīng)腹手術(shù)的創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)。 但是對(duì)于男性患者亦存在性功能障礙等并發(fā)癥，術(shù)前要充分溝通，避免醫(yī)療糾紛發(fā)生。

3.2.1 直腸前壁懸吊補(bǔ)片固定術(shù)（Ripstein 術(shù)） 主要經(jīng)腹游離直腸至尾骨尖水平， 再用補(bǔ)片包繞直腸前壁并縫合固定，通過(guò)抬高盆腔陷窩，恢復(fù)直腸后方以改善直腸脫垂。術(shù)后復(fù)發(fā)率約為4%～10%，因補(bǔ)片的排異反應(yīng)，術(shù)后并發(fā)癥較高，常見于便秘、腸梗阻、骶前靜脈叢出血等。經(jīng)改良后復(fù)發(fā)率明顯降低，但術(shù)中應(yīng)注意補(bǔ)片包繞程度。

3.2.2 直腸懸吊補(bǔ)片固定術(shù)（Wells 術(shù)） 主要沿骶前向下游離直腸至肛管直腸環(huán)水平， 切除部分直腸側(cè)韌帶[24]，運(yùn)用補(bǔ)片將直腸與骶骨固定，向上牽拉直腸，達(dá)到治療效果。 該術(shù)式效果明確且復(fù)發(fā)率較低，但是容易出現(xiàn)盆腔感染、便秘等并發(fā)癥。

3.2.3 骶骨上直腸懸吊術(shù)（Orr 術(shù)） 該術(shù)式是游離直腸前側(cè)方及骶岬上方筋膜， 將兩條補(bǔ)片一端縫至直腸前側(cè)壁[24]，另一端縫至骶岬上方筋膜處，從而向上牽拉直腸以阻止直腸脫垂。復(fù)發(fā)率低，術(shù)后肛門失禁癥狀明顯改善。

3.2.4 恥骨直腸肌懸吊術(shù)（Nigro 術(shù)） 該術(shù)式是于直腸后壁沿骶前筋膜向下分離至尾骨尖水平， 將補(bǔ)片與直腸下段的后壁和側(cè)壁固定， 兩端經(jīng)恥骨聯(lián)合兩側(cè)閉孔穿出并固定在恥骨梳韌帶及恥骨結(jié)節(jié)上。 是通過(guò)固定骨盆，重建肛直角的生理曲度，但是該術(shù)式操作較難，主要在于較難把握重建肛直角角度，且易出現(xiàn)感染、出血等并發(fā)癥。

3.2.5 直腸縫合固定術(shù)聯(lián)合部分乙狀結(jié)腸切除術(shù)（Goldberg 術(shù)） 該術(shù)式能夠剪除冗長(zhǎng)的腸管，適宜于術(shù)前便秘患者。且其復(fù)發(fā)率較低，常出現(xiàn)感染、出現(xiàn)、吻合口瘺及腸管狹窄等合并癥。

3.2.6 腹腔鏡下直腸固定術(shù) 該術(shù)式較傳統(tǒng)開腹手術(shù)而言，具有創(chuàng)傷低、疼痛輕、出血少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。常見便秘、感染、腸梗阻、排尿和心功能障礙等并發(fā)癥，該手術(shù)適合于所有年齡段的直腸脫垂患者。外科手術(shù)治療直腸脫垂安全可靠是未來(lái)發(fā)展方向。

4 中西醫(yī)結(jié)合治療

中西醫(yī)結(jié)合治療可有效改善直腸脫垂患者的病情，加快疾病的恢復(fù)，提高治愈率，降低復(fù)發(fā)率。單一治療措施（PPH 術(shù)、直腸黏膜縮短術(shù)、其他手術(shù)方式、針灸、消痔靈注射術(shù)）基礎(chǔ)上聯(lián)合補(bǔ)中益氣湯加減，在提高臨床總有效率、 臨床治愈率及降低臨床復(fù)發(fā)率有明顯的優(yōu)勢(shì)。

5 結(jié)語(yǔ)

目前，治療直腸脫垂方式無(wú)金標(biāo)準(zhǔn)，加之該病病機(jī)較為復(fù)雜， 治療術(shù)式較多， 治療上有中醫(yī)中藥治療、經(jīng)會(huì)因手術(shù)及經(jīng)腹手術(shù)等，其仍然是困擾臨床醫(yī)生的難治性疾病之一。 近些年來(lái)隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步， 臨床多科協(xié)作模式 （multiple disciplinary team,MDT）亦在不斷發(fā)展，將多學(xué)科的臨床診治團(tuán)隊(duì)進(jìn)行有效整合，各學(xué)科之間進(jìn)行互相溝通合作，針對(duì)患者實(shí)際病情定制針對(duì)性的個(gè)體化治療計(jì)劃， 使患者臨床獲益最大化。 針對(duì)患者做好充分術(shù)前檢查和評(píng)估，因人而異，做到個(gè)體化診療；對(duì)于醫(yī)師而言，不管是經(jīng)會(huì)陰手術(shù)還是經(jīng)腹手術(shù)， 根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平， 做自己最熟悉的。 最大限度減少不良因素、 降低并發(fā)癥和疾病的復(fù)發(fā)、 促進(jìn)直腸肛門的恢復(fù)、確保臨床治療的效果，使治療直腸脫垂進(jìn)入真正的微創(chuàng)時(shí)代，最終目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)患者獲益最大化。