陸嘉柯 陳佳俊 張小寧 王敏龍 沈欽榮

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬紹興中醫(yī)院 浙江 紹興 312000

膝骨性關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)軟骨退變、軟骨下骨病變等為特征的慢性關(guān)節(jié)疾病。隨著人口老齡化等問題的出現(xiàn)，膝骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病人數(shù)逐年上升，嚴(yán)重影響人們的日常工作與生活。膝骨性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)“膝痹”范疇，病機(jī)為“本痿標(biāo)痹”，肝腎不足為其發(fā)病基礎(chǔ)，明確從肝論治膝骨性關(guān)節(jié)炎有重要意義。本文以“膝骨性關(guān)節(jié)炎”“膝骨關(guān)節(jié)炎”“從肝論治”為關(guān)鍵詞，從中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫搜集2000年至2021年相關(guān)文章，從臨床與實驗研究兩方面，就從肝論治膝骨性關(guān)節(jié)炎研究進(jìn)展綜述如下。

1 臨床研究

2019年臨床診療指南將膝骨性關(guān)節(jié)炎分為五型：寒濕痹阻、濕熱痹阻、氣滯血瘀、肝腎虧虛、氣血虛弱。從肝論治膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床研究中，膝骨性關(guān)節(jié)炎各個分型均與肝有密切聯(lián)系，以補(bǔ)肝、疏肝、清肝為基本大法，方藥以補(bǔ)肝湯、逍遙散、四妙丸等為代表，現(xiàn)分述如下。

1.1 補(bǔ)肝法：《素問·脈要精微論》云：“夫膝者筋之府，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣?！备沃鹘?，筋的滋養(yǎng)來源于肝，肝血虧虛、血不榮筋則筋憊；膝為筋之府，筋病易致膝痹，故膝關(guān)節(jié)疼痛屈伸不能。龍智銓[1]總結(jié)名老中醫(yī)鐘海波治療膝骨性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗，以《醫(yī)學(xué)六要》補(bǔ)肝湯加味（熟地、當(dāng)歸、川芎等）補(bǔ)肝養(yǎng)血，治療輕中度膝骨性關(guān)節(jié)炎患者（David X片分型0～2度）療效顯著。仇湘中等[2]自擬補(bǔ)肝健膝方（白芍、熟地、牛膝等）補(bǔ)肝養(yǎng)血柔筋、舒筋通絡(luò)止痛，治療60例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，4周后總有效率為88.33%，明顯優(yōu)于對照組（口服帕歌斯片，有效率為78.33%）。王玉明等[3]自擬養(yǎng)血補(bǔ)肝榮筋湯（川芎、白芍、雞血藤、續(xù)斷等）治療130例患者，其中肝血虧虛型加熟地，肝陰不足型加生地、石斛等，總有效率為88.45%，肝血虧虛型療效尤為明顯。

1.2 疏肝法：唐宗?！堆C論》云：“肝屬木，木氣沖和發(fā)達(dá)，不致遏郁，則血脈得暢。”朱少廷認(rèn)為，肝主疏泄，若情志不暢，肝失疏泄，則氣滯血瘀，不通而痛，致膝痹，常用疏肝祛瘀法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎[4]。鄧偉等[5]應(yīng)用疏肝養(yǎng)營法（薄荷、懷牛膝、柴胡、白芍等，肝郁化火者加丹皮、山梔子）治療80例患者，在膝關(guān)節(jié)疼痛、壓痛、腫脹、功能活動等方面療效均優(yōu)于對照組（服用壯骨關(guān)節(jié)丸）。陳笏庵《胎產(chǎn)秘書》曰：“婦人多憂思忿怒?！迸杂捎谔厥獾纳硖攸c(diǎn)，易為七情所困，致肝郁氣滯，絕經(jīng)后女性膝骨性關(guān)節(jié)炎患者多伴有心煩、胸悶、易緊張、悲傷。張秦等[6]用柴胡加龍骨牡蠣湯（柴胡、延胡索、川芎等）治療56例絕經(jīng)后膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，與使用萘丁美酮對照，結(jié)果兩組靜息痛、平地行走痛評分等均較治療前明顯下降（P＜0.05），但觀察組焦慮抑郁量表評分與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。逍遙散載于《太平惠民和劑局方》，有疏肝養(yǎng)血之效。戴七一等[7]用逍遙散治療30例更年期膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，經(jīng)過9周治療，患者的疼痛、活動等癥狀均得到明顯改善。

1.3 清肝法：《素問·痿論》：“肝氣熱，則膽泄口苦，筋膜干，則筋急而攣，發(fā)為筋痿?！备谓?jīng)濕熱，熱灼津枯，筋失其潤，故而筋急而攣，膝關(guān)節(jié)腫痛。四妙丸出自清代張秉成的《成方便讀》，有清下焦肝經(jīng)濕熱之效。許曉彤等[8]將112例濕熱痹阻型膝骨性關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為兩組，對照組口服硫酸氨基葡萄糖膠囊，研究組用四妙丸加味治療，服藥1周、1月后，研究組在視覺模擬評分法（VAS）評分、骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）評分方面均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。老元飛等[9]應(yīng)用何竹林經(jīng)驗方忍冬萆薢湯（忍冬藤、桑枝、海桐皮等）聯(lián)合美洛昔康治療32例濕熱痹型膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，清肝經(jīng)濕熱、通利關(guān)節(jié)，總有效率為93.7%，相較對照組（口服美洛昔康）有效率78.1%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。鐘柳娥[10]用雙柏散（側(cè)柏葉、澤蘭、薄荷、生大黃、黃柏）冷敷治療35例濕熱痹阻型膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，方以側(cè)柏葉“平肝熱，清血分之熱”為君，與對照組（雙氯芬酸二乙胺凝膠外涂患膝）比較，總有效率分別為94.29%、74.28%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2 實驗研究

膝骨性關(guān)節(jié)炎病理學(xué)改變可分為軟骨細(xì)胞破壞、細(xì)胞外基質(zhì)降解、滑膜炎癥、水腫等［11，12］。中醫(yī)藥治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的機(jī)理研究多體現(xiàn)在減緩關(guān)節(jié)軟骨退變、促進(jìn)膝關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞增殖及基質(zhì)合成等方面。

2.1 延緩關(guān)節(jié)軟骨退變：《本草綱目》云：“龍膽之益肝膽之氣，正以其能瀉肝膽之邪熱也?！饼埬憠A是龍膽主要活性成分，具有解熱抗炎作用[13]。陳文錦等[14]研究發(fā)現(xiàn)與對照組相比，龍膽堿能有效降低大鼠血清與關(guān)節(jié)液中白介素（IL）-6、IL-1β、腫瘤壞死因子（TNF）-α水平；增加軟骨細(xì)胞存活率，對處于炎癥環(huán)境的軟骨細(xì)胞具有保護(hù)作用。戴七一等[15]應(yīng)用疏肝養(yǎng)血法論治膝骨性關(guān)節(jié)炎，其研究兔膝骨性關(guān)節(jié)炎模型，發(fā)現(xiàn)逍遙散可上調(diào)B淋巴細(xì)胞-2基因（Bcl-2）表達(dá)，下調(diào)Bax、Caspase-3與細(xì)胞色素的C表達(dá)，抑制膝關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞凋亡。賴震等[16]通過兔膝骨性關(guān)節(jié)炎模型發(fā)現(xiàn)海桐皮湯（《本草求真》“海桐皮，能入肝經(jīng)血分，祛風(fēng)除濕，及行經(jīng)絡(luò)，以達(dá)病所”）外用熏蒸可以提高超氧化物質(zhì)化酶（SOD）活性以清除多余自由基，抑制軟骨細(xì)胞及基質(zhì)損害，防止繼發(fā)性損害，從而延緩關(guān)節(jié)軟骨退變。

2.2 對軟骨細(xì)胞及基質(zhì)生成的影響：王好古謂川芎“搜肝氣，補(bǔ)肝血，潤肝燥，補(bǔ)風(fēng)虛”。川芎嗪作為川芎有效提取成分，能促進(jìn)微循環(huán)，增加局部含氧量。張卓等[17]的實驗表明關(guān)節(jié)內(nèi)注射川芎嗪能促進(jìn)軟骨基質(zhì)蛋白多糖生成，修復(fù)骨關(guān)節(jié)炎患者的軟骨分子屏障，防治膝骨性關(guān)節(jié)炎。肖偉等[18]從牛膝中制備牛膝醇提物含藥血清，用于培養(yǎng)干預(yù)兔軟骨細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)能促進(jìn)軟骨細(xì)胞分泌的Ⅱ型膠原蛋白表達(dá)，對骨關(guān)節(jié)炎軟骨有修復(fù)作用。

3 小結(jié)

從肝論治膝骨性關(guān)節(jié)炎有中醫(yī)理論淵源，有臨床驗證，又有現(xiàn)代實驗研究成果佐證。從肝論治膝骨性關(guān)節(jié)炎，對精準(zhǔn)治療、提高療效有積極意義。但目前此項研究還不夠深入，本文只限于藥物治療，對針灸、推拿等相關(guān)經(jīng)絡(luò)研究尚未涉及。在從肝論治膝骨性關(guān)節(jié)炎理論指導(dǎo)下，挖掘中藥內(nèi)服、外用、針灸、推拿等特色治療方法，總結(jié)其經(jīng)驗，加大現(xiàn)代實驗研究，探討其機(jī)理，為治療膝骨性關(guān)節(jié)炎開拓新路徑，將是今后研究的重點(diǎn)。