胡濃濃

（湖州中等衛(wèi)生專業(yè)學(xué)校，浙江 湖州 313100）

內(nèi)科護(hù)理學(xué)是中等職業(yè)學(xué)校護(hù)理專業(yè)的核心課程，通過該課程學(xué)習(xí)，護(hù)生在掌握內(nèi)科常見病、多發(fā)病基本理論知識(shí)的同時(shí)，能將理論與實(shí)踐緊密結(jié)合[1]，也是國家護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試重點(diǎn)考核內(nèi)容。內(nèi)科護(hù)理學(xué)課程建立在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和人文社會(huì)科學(xué)的基礎(chǔ)上，涉及知識(shí)廣泛、系統(tǒng)性強(qiáng)，對中職護(hù)生來說學(xué)習(xí)難度較大[2-3]。傳統(tǒng)教學(xué)法難以調(diào)動(dòng)護(hù)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性與積極性，再加上缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，護(hù)生知識(shí)掌握不扎實(shí)，理論聯(lián)系實(shí)際能力差，導(dǎo)致教學(xué)效果不理想[4]。認(rèn)知靈活性理論是基于建構(gòu)主義發(fā)展形成的一種學(xué)習(xí)指導(dǎo)理論，其主要目的是全面提升護(hù)生的認(rèn)知彈性，引導(dǎo)護(hù)生從不同角度來理解、探究所學(xué)知識(shí)，且能應(yīng)用所學(xué)知識(shí)分析實(shí)際問題[5]。情景模擬演練教學(xué)法是通過真實(shí)情景模擬演練，使護(hù)理理論知識(shí)、實(shí)踐操作更加直觀，提升護(hù)生的知識(shí)理解程度，激發(fā)護(hù)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性與積極性，教學(xué)效果顯著[6]。本研究基于中職內(nèi)科護(hù)理學(xué)教學(xué)改革，結(jié)合認(rèn)知靈活性理論，設(shè)計(jì)、實(shí)施了情景模擬演練教學(xué)法，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

1.1.1 樣本量的確定 本研究以理論考核成績?yōu)橹饕Y(jié)局指標(biāo)，按兩組均數(shù)比較的樣本量計(jì)算公式：n1=n2=（Zα+Zβ）2×2σ2/δ2，其中 α 取 0.05，把握度取 0.9，查表得 Zα=1.96，Zβ=1.28，以湖州中等衛(wèi)生專業(yè)學(xué)校往年護(hù)生內(nèi)科護(hù)理學(xué)課程理論考核成績做參考，標(biāo)準(zhǔn)差σ=7.20分，假設(shè)通過教學(xué)改革可提高平均分δ=5分，得n1=n2=43.53≈44，考慮10%的樣本流失，各組樣本至少48例，合計(jì)96例。

1.1.2 樣本選取與分組 選取湖州中等衛(wèi)生專業(yè)學(xué)校2018級中職護(hù)理專業(yè)升學(xué)班的52名護(hù)生為試驗(yàn)組，采用基于認(rèn)知靈活性理論的情景模擬演練教學(xué)法，2017級中職護(hù)理專業(yè)升學(xué)班的50名護(hù)生為對照組，采用傳統(tǒng)教學(xué)法。試驗(yàn)組女生46人、男生6人，年齡17～18歲，平均（17.42±0.55）歲；對照組女生45人、男生5人，年齡17～19歲，平均（17.81±0.69）歲。兩組護(hù)生入學(xué)成績、年齡、性別等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩班授課教材與教師均一致，教學(xué)改革方案經(jīng)學(xué)院教學(xué)指導(dǎo)委員會(huì)通過，所有護(hù)生知情同意、愿意參與本研究。

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)教學(xué)法?；谒{(lán)墨云班課App平臺(tái)，教師布置課前預(yù)習(xí)任務(wù)；課上采用理論教學(xué)法，案例分析實(shí)訓(xùn)采用示范教學(xué)法，學(xué)生自主練習(xí)；課后布置復(fù)習(xí)作業(yè)，護(hù)生可通過App自主學(xué)習(xí)。

1.2.2 試驗(yàn)組 采用基于認(rèn)知靈活性理論的情景模擬演練教學(xué)法。（1）制定教學(xué)目標(biāo)：護(hù)生進(jìn)入課堂學(xué)習(xí)是在已有認(rèn)知結(jié)構(gòu)的情況下對新知識(shí)進(jìn)行解讀，認(rèn)知靈活性理論倡導(dǎo)充分了解護(hù)生認(rèn)知結(jié)構(gòu)以調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性。通過云班課App發(fā)布課程教學(xué)資源、預(yù)習(xí)任務(wù)、預(yù)習(xí)測驗(yàn)，了解護(hù)生現(xiàn)階段知識(shí)儲(chǔ)備情況，基于此設(shè)計(jì)教學(xué)目標(biāo)，調(diào)整教學(xué)安排。

（2）基礎(chǔ)案例引導(dǎo)：認(rèn)知靈活性理論強(qiáng)調(diào)教師通過多情景教學(xué)引導(dǎo)護(hù)生深入學(xué)習(xí)知識(shí)，提倡護(hù)生積極參與，主動(dòng)進(jìn)行知識(shí)探索與建構(gòu)。由內(nèi)科護(hù)理學(xué)教研組根據(jù)各系統(tǒng)疾病及不同患者特征、疾病進(jìn)程、診療階段等設(shè)計(jì)典型案例庫，經(jīng)教學(xué)指導(dǎo)委員會(huì)審核通過。教師通過多媒體進(jìn)行理論知識(shí)點(diǎn)的講授，并引入典型案例，引導(dǎo)護(hù)生運(yùn)用所學(xué)知識(shí)制訂護(hù)理程序。并以此為教學(xué)情景，教師通過扮演患者、提出問題，引導(dǎo)護(hù)生配合完成案例護(hù)理，如“患者當(dāng)前存在什么問題？”引導(dǎo)護(hù)生根據(jù)患者主訴、癥狀解讀檢查結(jié)果；“護(hù)士應(yīng)采取什么措施？”引導(dǎo)護(hù)生動(dòng)態(tài)分析患者臨床表現(xiàn)，制定護(hù)理目標(biāo)，實(shí)施護(hù)理措施。教師全程把控教學(xué)進(jìn)程，課程結(jié)束后進(jìn)行整體回顧、知識(shí)點(diǎn)總結(jié)與重難點(diǎn)分析。

（3）隨機(jī)案例情景模擬：在臨床實(shí)際工作中，患者的情況錯(cuò)綜復(fù)雜，通過多案例隨機(jī)練習(xí)，能讓護(hù)生有機(jī)會(huì)在不同情景下應(yīng)用所學(xué)知識(shí)解決臨床實(shí)際問題。教師開放疾病典型案例庫，護(hù)生以小組為單位隨機(jī)選取案例模擬練習(xí)，通過角色扮演完成案例護(hù)理評估、診斷和實(shí)施護(hù)理措施，并形成個(gè)案報(bào)告。每組需完成至少兩個(gè)案例，每名護(hù)生至少扮演兩個(gè)角色，教師全程參與、及時(shí)答疑，通過補(bǔ)充資料、增加情景等方式引導(dǎo)護(hù)生，盡可能讓護(hù)生呈現(xiàn)整體護(hù)理過程。

（4）小組協(xié)作反思學(xué)習(xí)：根據(jù)上述個(gè)案報(bào)告開展小組討論，引導(dǎo)護(hù)生從不同臨床情景陳述個(gè)人觀點(diǎn)，如“為進(jìn)一步明確護(hù)理問題，還需要評估哪些內(nèi)容？”“根據(jù)患者目前情況，如何快速、準(zhǔn)確排列護(hù)理診斷的優(yōu)先順序？”“這項(xiàng)護(hù)理操作中還有哪些注意事項(xiàng)？”等，培養(yǎng)護(hù)生的臨床思維。小組協(xié)作，暢所欲言，通過反思案例模擬中存在的問題，多角度分析、比較推導(dǎo)結(jié)果，有助于護(hù)生評判性思維和創(chuàng)新思維的培養(yǎng)。

（5）臨床實(shí)踐強(qiáng)化學(xué)習(xí)：為進(jìn)一步強(qiáng)化理論知識(shí)建構(gòu)，在課程結(jié)束后，安排護(hù)生到附屬醫(yī)院見習(xí)相關(guān)內(nèi)容，護(hù)生通過真實(shí)場景溫習(xí)該疾病護(hù)理知識(shí)，形成自身對該疾病照護(hù)的理解，并能結(jié)合臨床情景掌握該疾病相關(guān)護(hù)理知識(shí)。

1.3 評價(jià)方法

（1）教學(xué)效果：學(xué)期結(jié)束對兩組護(hù)生進(jìn)行內(nèi)科護(hù)理學(xué)課程理論考核、臨床實(shí)踐能力評價(jià)。①理論考核（滿分100分），由內(nèi)科護(hù)理學(xué)教研組命題。②臨床實(shí)踐能力評價(jià)，由教研組根據(jù)臨床實(shí)際病例編寫10個(gè)案例，每人隨機(jī)抽取3個(gè)，分?jǐn)?shù)取平均值，每個(gè)案例均為100分。兩組考核方式、試卷難度一致，由教研組統(tǒng)一評分標(biāo)準(zhǔn)后評分。

（2）自主學(xué)習(xí)能力：采用林毅等[7]編制的護(hù)理專業(yè)大學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力測評量表，教學(xué)實(shí)施前后對兩組護(hù)生進(jìn)行調(diào)查。該量表由自我管理能力、信息能力和學(xué)習(xí)合作能力3個(gè)維度組成，共28個(gè)條目。量表采用Likert 5級評分法，將完全不符合到完全符合依次賦值1～5分，總分28～140分，得分越高說明自主學(xué)習(xí)能力越強(qiáng)。量表Cronbach's α系數(shù)為0.860，本研究測得的 Cronbach's α系數(shù)為 0.872。

（3）課程評價(jià)：教學(xué)結(jié)束后采用中文版課程評價(jià)問卷[8]調(diào)查兩組護(hù)生對內(nèi)科護(hù)理學(xué)課程的評價(jià)。該問卷由課程價(jià)值、內(nèi)容學(xué)習(xí)、個(gè)人領(lǐng)會(huì)、行為學(xué)習(xí)4個(gè)維度組成，共36個(gè)條目。量表采用Likert 4級評分法，將完全不贊同到完全贊同依次賦值1～4分，反向題目反向記分，總分36～144分，得分越高說明課程評價(jià)越好。量表Cronbach's α系數(shù)為0.950，本研究測得的Cronbach's α系數(shù)為 0.925。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入與分析，本研究效應(yīng)指標(biāo)均為計(jì)量資料，且呈正態(tài)分布，符合方差齊性。故采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差表示，進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)生理論考核成績及臨床實(shí)踐能力評價(jià)比較

試驗(yàn)組理論考核成績與臨床實(shí)踐能力評價(jià)均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

表1 兩組護(hù)生理論考核成績及臨床實(shí)踐能力評價(jià)比較（±s，分）

表1 兩組護(hù)生理論考核成績及臨床實(shí)踐能力評價(jià)比較（±s，分）

n對照組試驗(yàn)組50 52 t P組別 理論考核成績82.33±2.25 89.37±1.64 18.11＜0.001臨床實(shí)踐能力評價(jià)78.55±3.64 91.48±3.28 18.86＜0.001

2.2 兩組護(hù)生護(hù)理專業(yè)大學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力測評量表得分比較

教學(xué)前，兩組護(hù)生護(hù)理專業(yè)大學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力測評量表得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；教學(xué)后，對照組護(hù)理專業(yè)大學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力測評量表得分有提升，但與教學(xué)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；教學(xué)后試驗(yàn)組護(hù)理專業(yè)大學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力測評量表總分及各維度得分均顯著優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中學(xué)習(xí)合作能力維度得分與教學(xué)前比較提升最多（見表2）。

表2 兩組護(hù)生護(hù)理專業(yè)大學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力測評量表得分比較（±s，分）

表2 兩組護(hù)生護(hù)理專業(yè)大學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力測評量表得分比較（±s，分）

組別n 自我管理能力 學(xué)習(xí)合作能力教學(xué)前 對照組試驗(yàn)組50 52 t P教學(xué)后 對照組試驗(yàn)組50 52 t P 33.82±4.11 34.27±4.06 0.56＞0.05 34.45±4.25 36.93±4.85 2.74＜0.05信息能力35.59±4.33 35.13±4.49 0.53＞0.05 35.82±4.87 40.91±4.46 4.43＜0.001 20.02±3.02 20.55±3.77 0.78＞0.055 20.75±3.34 26.95±3.62 7.53＜0.001總分90.87±8.29 91.25±8.53 0.23＞0.05 91.81±9.31 105.13±10.88 5.64＜0.001

2.3 兩組護(hù)生課程評價(jià)問卷得分比較

試驗(yàn)組課程評價(jià)問卷得分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

表3 兩組護(hù)生課程評價(jià)問卷得分比較（±s，分）

表3 兩組護(hù)生課程評價(jià)問卷得分比較（±s，分）

組別n 內(nèi)容學(xué)習(xí) 行為學(xué)習(xí)對照組試驗(yàn)組50 52 t P課程價(jià)值28.02±1.98 28.98±2.23 2.29＜0.05 27.62±2.91 30.25±3.35 4.22＜0.001個(gè)人領(lǐng)會(huì)26.45±2.87 28.63±3.11 3.67＜0.001 27.12±2.12 30.13±3.62 5.09＜0.001總分109.73±6.88 118.62±7.81 6.09＜0.001

3 討論

3.1 基于認(rèn)知靈活性理論的情景模擬演練教學(xué)法可提高教學(xué)效果

傳統(tǒng)教學(xué)多以教師為主導(dǎo)單向傳授結(jié)構(gòu)性知識(shí)，盡管便于記憶，但護(hù)生很難將知識(shí)與實(shí)踐相結(jié)合。內(nèi)科護(hù)理學(xué)知識(shí)體系整體性較強(qiáng)，涉及臨床領(lǐng)域廣，通過理論教學(xué)與實(shí)踐，要求護(hù)生能全面評估患者的生理、心理和社會(huì)等各層面需求，能動(dòng)態(tài)觀察患者病情、實(shí)施護(hù)理措施及評價(jià)其效果[1]。教師通過情景模擬給護(hù)生創(chuàng)設(shè)情景，引導(dǎo)護(hù)生根據(jù)具體案例與所學(xué)知識(shí)主動(dòng)分析問題，同時(shí)，基于臨床真實(shí)情景改編的案例可幫助護(hù)生整合基本理論知識(shí)及護(hù)理操作技能，提高其臨床思維能力[9]，情景模擬結(jié)束后進(jìn)行過程總結(jié)與反思，可增強(qiáng)護(hù)生臨床推理意識(shí)。在本研究中，試驗(yàn)組理論考核成績和臨床實(shí)踐能力評價(jià)均顯著高于對照組，尤其是臨床案例分析能力，說明該教學(xué)法在內(nèi)科護(hù)理學(xué)中的應(yīng)用效果較好，可能與認(rèn)知靈活性理論側(cè)重于應(yīng)用個(gè)人知識(shí)和能力處理外界復(fù)雜信息，強(qiáng)調(diào)基于案例、情景進(jìn)行問題探究有關(guān)，因此提升了護(hù)生學(xué)習(xí)效果。

3.2 基于認(rèn)知靈活性理論的情景模擬演練教學(xué)法可提升護(hù)生的自主學(xué)習(xí)能力

自主學(xué)習(xí)能力是學(xué)習(xí)者運(yùn)用認(rèn)知和客觀人力、物力資源高質(zhì)量獲取和掌握護(hù)理服務(wù)所必需知識(shí)與技能的能力[10]。通過內(nèi)科護(hù)理學(xué)教學(xué)，護(hù)生既要具備扎實(shí)的理論知識(shí)和過硬的實(shí)踐技能，也要具備臨床思維。認(rèn)知靈活性理論是一種強(qiáng)調(diào)案例教學(xué)的學(xué)習(xí)理論，重視護(hù)生的知識(shí)遷移與應(yīng)用能力，在情景模擬教學(xué)中，護(hù)生通過角色扮演和豐富多樣的情景教學(xué)案例，激發(fā)了學(xué)習(xí)動(dòng)力，為其自主學(xué)習(xí)能力提升奠定了基礎(chǔ)；護(hù)生小組反思學(xué)習(xí)，通過資料分享、深入討論，提升了合作能力；根據(jù)案例指引評估患者，強(qiáng)化了護(hù)生信息獲取與信息分析處理能力。研究結(jié)果顯示，教學(xué)前兩組護(hù)生護(hù)理專業(yè)大學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力測評量表得分略高于全國常模（86.8分）[11]，通過護(hù)生主動(dòng)參與案例教學(xué)，在學(xué)習(xí)過程中形成了知識(shí)探索、問題解決、能力內(nèi)化的良性循環(huán)，護(hù)生更愿意主動(dòng)學(xué)習(xí)，從而發(fā)揮了護(hù)生的主觀能動(dòng)性，有效提升了學(xué)習(xí)效果。

3.3 基于認(rèn)知靈活性理論的情景模擬演練教學(xué)法可提高護(hù)生對課程的整體評價(jià)

課程評價(jià)在一定程度上可了解護(hù)生的學(xué)習(xí)需求及教學(xué)改革效果，為持續(xù)改進(jìn)提供依據(jù)[12]。研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組課程評價(jià)問卷得分高于對照組，由此可知，護(hù)生對基于認(rèn)知靈活性理論的情景模擬演練教學(xué)法滿意度較高。情景模擬教學(xué)改變了傳統(tǒng)的講授方式，教師與護(hù)生緊密合作，護(hù)生主動(dòng)合作探究并切實(shí)體驗(yàn)角色，讓難懂難記的知識(shí)點(diǎn)更加生動(dòng)，容易被護(hù)生理解和掌握，在增加趣味性的同時(shí)提升了護(hù)生學(xué)習(xí)效果。中職護(hù)生喜歡新鮮事物及各種團(tuán)隊(duì)活動(dòng)，小組合作角色扮演可讓護(hù)生邊思考邊自主探究，同時(shí)教師針對重難點(diǎn)引導(dǎo)護(hù)生思考，使護(hù)生扎實(shí)掌握了重難點(diǎn)知識(shí)，不僅提升了學(xué)習(xí)能力，而且更加認(rèn)可內(nèi)科護(hù)理學(xué)課程價(jià)值，提示在護(hù)理專業(yè)課程教學(xué)中可借鑒該教學(xué)法。

4 結(jié)論

基于認(rèn)知靈活性理論的情景模擬演練教學(xué)法應(yīng)用于內(nèi)科護(hù)理學(xué)教學(xué)效果較好，能顯著提升護(hù)生的理論考核成績、臨床實(shí)踐能力和自主學(xué)習(xí)能力，護(hù)生對教學(xué)改革的評價(jià)和反饋良好。但本研究僅在一所院校實(shí)踐，未來可進(jìn)一步開展研究以驗(yàn)證其效果，同時(shí)，護(hù)生技能水平的提高、學(xué)習(xí)能力和興趣的培養(yǎng)是一個(gè)長期過程，本研究尚未觀察護(hù)生自主學(xué)習(xí)能力持續(xù)改善的效果，有待后續(xù)進(jìn)一步研究。