解翠華 王愛敏 王珊 程允堂 劉贊贊

水痘是由水痘-帶狀皰疹病毒引起的以出皮疹為特征的急性傳染病，主要經(jīng)呼吸道飛沫或直接接觸傳播，人群對水痘普遍易感[1]。臨床表現(xiàn)以兒童較為多見，皮疹會先發(fā)于患者的頭皮，以軀干為主，前胸、后背及腹部會較為明顯。水痘的皮疹有明顯的瘙癢，患者容易去抓，引起繼發(fā)皮膚感染。嚴重時可引起腦炎、肺炎、血小板減少性紫癜及結(jié)膜炎等并發(fā)癥，嚴重威脅患者的生命安全[2]。初次感染水痘-帶狀皰疹病毒，機體痊愈后，病毒會潛伏在感覺神經(jīng)節(jié)中，有12%～25%的人群在機體免疫力下降等條件刺激下，病毒可被再次激活，表現(xiàn)為帶狀皰疹[3]。1997 年開始，水痘疫苗可以在我國接種，但是還未納入免疫規(guī)劃項目，又由于對水痘疫苗的宣傳力度不夠，家長認識不足，經(jīng)濟條件限制等原因，水痘疫苗的有效接種率一直不高[4]。山東省濟寧市自2004 年開始，對水痘按照法定傳染病管理，并要求實施疫情網(wǎng)絡直報。按照2011 年頒布的《山東省水痘監(jiān)測方案（試行）》，濟寧市2012 年起正式把水痘納入免疫規(guī)劃項目中進行管理，并實施兩劑次接種方案，但是近幾年濟寧市水痘發(fā)病呈現(xiàn)反復高發(fā)趨勢，現(xiàn)收集2014-2021 年濟寧市的水痘監(jiān)測資料進行分析，查找濟寧市水痘疫情防控的薄弱環(huán)節(jié)，適時調(diào)整和完善水痘防控策略。

1 資料與方法

1.1 資料來源 濟寧市2014-2021 年水痘病例資料來源于《中國疾病預防控制信息系統(tǒng)》中的《傳染病報告信息管理系統(tǒng)》，發(fā)病數(shù)和發(fā)病率按照發(fā)病日期和現(xiàn)住址進行統(tǒng)計；由水痘引起的突發(fā)公共衛(wèi)生事件的資料來源于《中國疾病預防控制信息系統(tǒng)》中的《突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理信息系統(tǒng)》；人口數(shù)據(jù)來源于《中國疾病預防控制信息系統(tǒng)》中的《基本信息系統(tǒng)》。水痘突發(fā)公共衛(wèi)生事件定義為《山東省水痘監(jiān)測方案（試行）》中定義，1 周內(nèi)，同一學校、托幼機構(gòu)等集體單位中，發(fā)生10 例及以上水痘病例的事件（含臨床診斷病例），按照水痘突發(fā)公共衛(wèi)生事件進行報告。

1.2 方法 收集濟寧市2014-2021 年所有醫(yī)療機構(gòu)報告的水痘病例信息，采用描述性流行病學方法分析水痘病例在時間、地區(qū)和人群中的分布特征。

1.3 統(tǒng)計學處理 使用Excel 2003、SPSS 19.0 軟件，采用流行病學分析中常用的χ2檢驗和中位數(shù)進行描述性分析，獲得水痘的分布特征，對水痘的發(fā)病率及由水痘引起的突發(fā)公共衛(wèi)生事件特征進行流行病學分析。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病概況 濟寧市在2014-2021 年8 年間共報告水痘病例16 017例，年均發(fā)病率為23.99/（10 萬）。無死亡病例。發(fā)病率最高的年份為2019 年[36.05/（10 萬）]，最低的年份為2014 年[16.54/（10 萬）]，見圖1。

圖1 2014-2021年濟寧市水痘的發(fā)病和發(fā)病率

2.2 季節(jié)分布 濟寧市水痘病例全年月份均有發(fā)病，以11 月-次年1 月發(fā)病率最高，其次在5-7 月有個小高峰，呈冬夏季雙季節(jié)分布，占發(fā)病總數(shù)的56.71%（9 083/16 017），冬季發(fā)病略高于夏季，其他月份發(fā)病比較平穩(wěn)，見圖2。

圖2 2014-2021年濟寧市水痘發(fā)病月份分布圖

2.3 地區(qū)分布 水痘在濟寧市2014-2021 年所有縣（市、區(qū)）均有報告發(fā)病，年均發(fā)病率最高的是曲阜市[70.12/（10 萬）]，其次為微山縣[41.86/（10 萬）]，汶上縣的報告發(fā)病率最低，為10.39/（10 萬）。不同地區(qū)水痘年均發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 2014-2021年濟寧市各縣市區(qū)水痘發(fā)病情況

2.4 人群分布

2.4.1 年齡分布 濟寧市水痘的發(fā)病在2014-2021 年間以小年齡組為主，19 歲以下報告發(fā)病數(shù)占病例總數(shù)的83.92%（13 442/16 017）。發(fā)病率最高年齡段為5～9 歲組，年均發(fā)病率134.42/（10 萬），病例數(shù)是4 882例，占總病例的30.48%（4 882/16 017）；其次是10～14 歲組，年均發(fā)病率是100.22/（10 萬），占病例總數(shù)的20.25%（3 244/16 017）；發(fā)病數(shù)第3 的是1～4 歲的低年齡組，年均發(fā)病率是90.5/（10 萬），發(fā)病數(shù)占病例總數(shù)的4.39%（703/16 017），見圖3。發(fā)病主要以中小學生為主。水痘發(fā)病的重點人群是0～14歲，從這個年齡組的分布可知：2 歲兒童發(fā)病人數(shù)相對較低；3～6 歲兒童水痘發(fā)病數(shù)逐年增加，6 歲達到最高峰；6～14 歲兒童發(fā)病數(shù)維持在較高水平，數(shù)量變化幅度不大，見圖4。各年齡組年均發(fā)病率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

圖3 2014-2021年濟寧市水痘發(fā)病總數(shù)和發(fā)病率年齡分布圖

圖4 2014-2021年濟寧市0～14歲水痘發(fā)病總數(shù)和發(fā)病率分布圖

2.4.2 性別分布 濟寧市2014～2021 年16 017 例水痘病例中，男性9 139例，女性6 878例，男女病例數(shù)在性別上的比例為1.33∶1，男性年均發(fā)病率為26.61/（10 萬），女性年均發(fā)病率為21.21/（10 萬），男性發(fā)病率略高于女性。不同性別人群發(fā)病率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=15.86，P＜0.05），見表2。

表2 2014-2021年濟寧市水痘發(fā)病性別分布情況

2.4.3 職業(yè)分布 濟寧市2014-2021 年水痘發(fā)病病例職業(yè)構(gòu)成中，以幼托兒童、散居兒童和學生為主，這3 種職業(yè)占比83.65%（13 398/16 017），其中比例最高的是學生，占病例總數(shù)的54.42%（8 716/16 017），其次就是托幼兒童和散居兒童，占總病例數(shù)的29.23%（4 682/16 017），見圖5。

圖5 2014-2021年濟寧市水痘發(fā)病的職業(yè)分布圖

2.5 水痘突發(fā)公共衛(wèi)生事件分析 濟寧市2014-2021 年共報告由水痘引起的突發(fā)公共衛(wèi)生事件共18起，每年均有報告，占突發(fā)公共衛(wèi)生事件的4.96%（18/363）。共報告病例400例，中位數(shù)為18 例（4～70 例），波及人口數(shù)為39 571人，中位數(shù)為522 人（100～23 506 人），罹患率中位數(shù)為2.46%（0.072%～11.35%），暴發(fā)持續(xù)時間中位數(shù)為28 d（3～87 d）。暴發(fā)地點都發(fā)生在中小學校，13 起發(fā)生在小學，發(fā)病人數(shù)占80.00%，發(fā)生在中學的有3起，占比為16.67%（3/18），2 起發(fā)生在托幼機構(gòu)，占水痘發(fā)病總數(shù)的11.11%（2/18）。其中發(fā)生在農(nóng)村及縣鎮(zhèn)學校的有13起，占72.22%，5 起發(fā)生在城市學校。全市共有5 個縣市區(qū)報告水痘引起的突發(fā)公共衛(wèi)生事件，其中曲阜市有7起，嘉祥縣有5起，報告人數(shù)最多，共占暴發(fā)總數(shù)的61.11%。10-1 月占55.56%（10 起），4-6 月占38.89%（7 起）。暴發(fā)的時間都集中發(fā)生在分布的季節(jié)性特點一致。

3 討論

本調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，水痘在濟寧市的流行情況呈現(xiàn)明顯的季節(jié)分布，同時存在年齡、性別和地區(qū)差異。季節(jié)分布呈冬夏雙峰分布，冬季的發(fā)病率高于夏季，這與很多地區(qū)報道的冬夏雙季節(jié)高峰分布基本一致[5-6]，由水痘引起的突發(fā)公共衛(wèi)生事件也全部集中在冬夏兩季，符合水痘流行的季節(jié)分布特點。

水痘發(fā)病年齡以0～15 歲為主（11 097 例），占病例總數(shù)的69.28%，發(fā)病率最高年齡組為5～9歲，與其他地區(qū)的研究報道基本一致[7-12]，符合病例以學生和兒童為主的職業(yè)分布特點。其中，學生病例占病例總數(shù)的54.42%，其次是散居兒童和幼托兒童，占病例總數(shù)的29.23%，主要與托幼機構(gòu)、學校等場所人群比較聚集，頻繁近距離接觸有關(guān)，尤其冬春季節(jié)溫度較低，室內(nèi)活動較多，無形中提高了暴露和感染的風險，低氣溫也使機體免疫力降低，加劇了病毒的流行。文獻[13]報道，水痘發(fā)病存在性別差異，其中男性更容易被病毒感染，這可能與男性活動量較大，接觸病毒的機會較多，且男性的衛(wèi)生習慣比女性差有關(guān)，再加上先天性生理因素的影響，女性的免疫功能比男性強，發(fā)病后更易呈現(xiàn)隱性感染或臨床癥狀較輕，從而導致男性發(fā)病率略高于女性。

濟寧市各縣市區(qū)的水痘發(fā)病率也存在明顯的差異，發(fā)病率最高的是曲阜市[70.12/（10 萬）]，最低的是汶上縣[10.39/（10 萬）]，兩個地區(qū)相差6.75 倍。各縣市區(qū)的水痘發(fā)病率差異主要與人口流動、地理位置、經(jīng)濟條件、衛(wèi)生條件、疫苗接種率等因素有關(guān)。

濟寧市2014-2021 年18 起由水痘引起的突發(fā)公共衛(wèi)生事件中，13 起發(fā)生在鄉(xiāng)鎮(zhèn)及農(nóng)村學校，5 起發(fā)生在城市學校，這與鄉(xiāng)鎮(zhèn)及農(nóng)村居民衛(wèi)生意識不足、當?shù)蒯t(yī)療條件有限及水痘疫苗接種率較低有關(guān)。水痘發(fā)病一般持續(xù)時間較長，這主要與水痘潛伏期就具有傳染性，潛伏期長，傳染性較強，發(fā)現(xiàn)病例沒有及時隔離有關(guān)[1，14]。

目前，水痘被規(guī)定為其他類傳染病，并且按照法定傳染病進行管理。由于水痘疫苗未納入免疫規(guī)劃項目中，屬于二類疫苗，價格比較貴，兒童接種率比較低，同時接種疫苗后人群抗體水平會隨著時間推移不斷下降，水痘疫苗的保護效果也在逐年下降，從而造成了水痘發(fā)病年齡的“后移”[15]，發(fā)病高峰期推遲到了小學，從而導致中小學更容易出現(xiàn)暴發(fā)疫情。

水痘疫苗具有良好的免疫保護效果。健康兒童接種國產(chǎn)水痘疫苗后，抗體陽性率可達81.04%，并且體液免疫可持續(xù)多年[16]。但由于水痘疫苗屬于二類疫苗，價格比較高，部分經(jīng)濟條件差的人群，自費接種的意愿較低。經(jīng)濟條件的限制再加上對水痘疫苗的認識的欠缺，導致農(nóng)民發(fā)病率也不低，占發(fā)病總數(shù)的7.54%，僅次于學生和兒童。濟寧地區(qū)的這18 起由水痘引起的突發(fā)公共衛(wèi)生事件中，農(nóng)村及縣鎮(zhèn)學校就有13起，占比72.22%。所以水痘疫苗的接種率不高也可能是導致疫情反復暴發(fā)的一個重要因素。

目前，上海、北京、蘇州、廣州等地已將水痘疫苗納入免疫規(guī)劃中，適齡兒童可以免費接種，水痘疫情得到了有效的控制[17]。在此，筆者迫切希望濟寧市考慮將水痘疫苗納入免疫規(guī)劃中，以便更好地控制水痘疫情；在學校、幼兒園等水痘高發(fā)單位要加強晨檢和水痘防控知識宣傳教育等工作，這對于建立人群免疫屏障，防控水痘疫情，具有重要的公共衛(wèi)生意義。此外，應加強學校監(jiān)測水痘疫情和應急處置的能力，減少水痘疫情的進一步擴散，對防止水痘突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)生起到了積極作用。