陳華，孫興蘭，肖丹，涂惠，劉佳文，徐文君，宋玉潔，熊曉云

（1.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院 護(hù)理部，江西 南昌 330006；2.南昌大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江西 南昌 330000）

心力衰竭（heart failure，HF）住院患者在出院后2～3 個(gè)月，即易損期內(nèi)，死亡率和再住院率分別高達(dá)15%和30%[1]。 在遏阻心力衰竭進(jìn)展上，易損期處于一個(gè)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)， 長(zhǎng)久以來(lái)易損期治療效果不理想成為心力衰竭全程治療的一個(gè)瓶頸。 2018 年《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》更新后明確指出[2]需要關(guān)注易損期；2018 《心力衰竭容量管理中國(guó)專(zhuān)家建議》也指出[3]，控制液體潴留，減輕容量超負(fù)荷，是緩解心力衰竭癥狀、降低再住院率的重要措施。 目前美國(guó)[4]、歐洲[5]、中國(guó)[3]等均提出心力衰竭管理的指南與專(zhuān)家建議，對(duì)患者院內(nèi)容量治療與管理有一定指導(dǎo)意義[6]，但針對(duì)心力衰竭出院后早期的管理，尚缺乏系統(tǒng)、多維度的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。加之容量狀態(tài)本身復(fù)雜且動(dòng)態(tài)變化，加劇了出院后的管理難度，致使患者轉(zhuǎn)歸并不理想[3]。 目前缺少心力衰竭易損期容量管理規(guī)范化、可操作性的護(hù)理指導(dǎo)措施[7]，為此，本研究系統(tǒng)地檢索了國(guó)內(nèi)外關(guān)于心力衰竭易損期患者容量管理的臨床研究，并對(duì)相關(guān)證據(jù)進(jìn)行全面總結(jié)，為心力衰竭患者易損期容量管理提供循證依據(jù)。

1 方法

1.1 確立問(wèn)題 采用PIPOST 模式構(gòu)建循證問(wèn)題[8]，P(population)：證據(jù)應(yīng)用目標(biāo)人群，被診斷為心力衰竭的患者；I (intervention)：干預(yù)方法，心力衰竭患者院外容量管理的措施；P(professional)：應(yīng)用證據(jù)的臨床醫(yī)務(wù)專(zhuān)業(yè)人員；O(outcomes)：結(jié)局指標(biāo)，包括再入院率、自我護(hù)理能力及生存質(zhì)量等；S(setting)：證據(jù)的應(yīng)用場(chǎng)所；T(type of evidence)：證據(jù)類(lèi)型，臨床決策、證據(jù)總結(jié)、指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專(zhuān)家共識(shí)等。

1.2 檢索策略 按照6S 證據(jù)模型[9]，以“心力衰竭/心衰/慢性心力衰竭/慢性心衰/急性心力衰竭/急性心衰/心功能不全”“易損期/出院/居家/出院準(zhǔn)備服務(wù)/轉(zhuǎn)介護(hù)理/延續(xù)護(hù)理”“容量管理/體重/出入量/液體/鈉鹽/利尿劑”等為中文檢索詞；以“heart failure/cardiac failure*/ congestive heart failure / chronic heart failure/HF/CHF” AND“vulnerable phase*/patient discharge*/post discharge / continuity of patient care /continuing care/transitional care/transitional nursing/home care*”AND“volume administration/weight*/output and input*/body fluid / edema / oedema*”為英文檢索詞，計(jì)算機(jī)檢索BMJ Best Practice、Up To Date、國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)、美國(guó)國(guó)立指南庫(kù)、中國(guó)醫(yī)脈通指南網(wǎng)、蘇格蘭校際指南網(wǎng)、JBI 循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)、Cochrane Library、世界衛(wèi)生組織、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)官網(wǎng)、Web of Science、Elsevier、PubMed、中國(guó)生物醫(yī)藥文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方、中國(guó)知網(wǎng)及歐洲、美國(guó)心力衰竭協(xié)會(huì)網(wǎng)，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2021 年12 月2 日。 以PubMed 為例，檢索策略具體見(jiàn)圖1。 檢索文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為心力衰竭出院易損期患者；證據(jù)內(nèi)容涉及到心力衰竭患者易損期容量管理目標(biāo)、團(tuán)隊(duì)管理、容量評(píng)估、水鈉攝入等研究；結(jié)局指標(biāo)包括心力衰竭患者人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、再入院率、死亡率、自我照護(hù)能力及生存質(zhì)量等；文獻(xiàn)類(lèi)型包括近10 年的最佳實(shí)踐信息冊(cè)、推薦實(shí)踐、指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和專(zhuān)家共識(shí)等；文獻(xiàn)語(yǔ)種是中文或英文。 檢索文獻(xiàn)的排除標(biāo)準(zhǔn)：文獻(xiàn)類(lèi)型為摘要、報(bào)告書(shū)或研究計(jì)劃書(shū)；信息不全、無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)；已有最新出版的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)來(lái)自指南、 專(zhuān)家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)的證據(jù)，本研究采用喬安娜布里格斯研究所循證衛(wèi)生保健中心的審查標(biāo)準(zhǔn)； 對(duì)來(lái)自臨床決策、證據(jù)總結(jié)的證據(jù)，本文保留其原有的證據(jù)等級(jí)。

1.3.1 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 指南評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用英國(guó) 《臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)》(appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREE Ⅱ)[10]。

1.3.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 系統(tǒng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用AMSTAR 重新修訂的第2 版系統(tǒng)評(píng)價(jià)工具(assessment of multiple systematic reviews 2，AMSTAR 2)[11]。

1.3.3 專(zhuān)家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 專(zhuān)家意見(jiàn)或共識(shí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心專(zhuān)家共識(shí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2016）[12]進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程 由課題組2 名接受過(guò)系統(tǒng)循證課程學(xué)習(xí)的護(hù)理研究生依據(jù)文獻(xiàn)類(lèi)型對(duì)應(yīng)的權(quán)威評(píng)價(jià)工具獨(dú)立完成質(zhì)量評(píng)價(jià)。若意見(jiàn)存在分歧，則由課題組循證專(zhuān)業(yè)老師作為第3 名研究者進(jìn)行判斷。 若不同證據(jù)結(jié)論相互沖突， 則按照循證證據(jù)優(yōu)先，高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先，發(fā)表時(shí)間后者優(yōu)先。

1.5 證據(jù)的分級(jí)與推薦級(jí)別 采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)分級(jí)和推薦級(jí)別系統(tǒng)（2014）[13]，根據(jù)提取證據(jù)的文獻(xiàn)類(lèi)型對(duì)證據(jù)進(jìn)行分級(jí)， 根據(jù)證據(jù)的可行性、有效性、適宜性、臨床意義、JBI 證據(jù)分級(jí)推薦原則進(jìn)行證據(jù)的推薦強(qiáng)度。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般情況 按照檢索策略共檢索出548 篇文獻(xiàn)， 根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)共納入文獻(xiàn)12 篇，包 括臨床決策1 篇[14]、指南6 篇[2，4-5，15-17]、專(zhuān)家共識(shí)2篇[3，18]、最佳證據(jù)總結(jié)1 篇[19]，系統(tǒng)評(píng)價(jià)2 篇[20-21]，見(jiàn)表1。

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 共納入6 篇指南，各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比及2 項(xiàng)綜合評(píng)價(jià)的平均得分見(jiàn)表2。

2.2.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 共納入2 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)，文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)

2.2.3 專(zhuān)家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 共納入2 篇專(zhuān)家共識(shí)[3，18]，質(zhì)量評(píng)價(jià)均為“是”，整體文獻(xiàn)質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。

2.3 最佳證據(jù)匯總結(jié)果 通過(guò)對(duì)12 篇文獻(xiàn)中心力衰竭患者易損期容量管理相關(guān)證據(jù)進(jìn)行提取， 最終匯總了13 條最佳證據(jù)，見(jiàn)表4。

表4 心力衰竭患者易損期容量管理的最佳證據(jù)總結(jié)

3 證據(jù)分析

3.1 易損期容量管理的目標(biāo) 第1 條證據(jù)總結(jié)了心力衰竭患者易損期容量管理的目標(biāo)。 有效糾正容量超負(fù)荷，是改善急性心力衰竭淤血癥狀的重要治療目標(biāo)，慢性心力衰竭則是以短期內(nèi)不出現(xiàn)體質(zhì)量快速增加或無(wú)心力衰竭癥狀和體征加重為目標(biāo)[3]。 心力衰竭患者住院期間雖然經(jīng)過(guò)系統(tǒng)治療，癥狀體征大多得到明顯緩解。 易損期介于急性心力衰竭（或者慢性心力衰竭急性發(fā)作）和慢性心力衰竭之間，處理好易損期的問(wèn)題，有助于病情維持穩(wěn)定。但易損期心功能損害未完全恢復(fù)，病情不穩(wěn)定，出院后大都伴隨液體容量增加的風(fēng)險(xiǎn)。易損期進(jìn)行容量管理，有利于患者在急性期完成住院治療后繼續(xù)得到持續(xù)性照護(hù)，改善患者預(yù)后。

3.2 團(tuán)隊(duì)管理 第2 條證據(jù)推薦通過(guò)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作進(jìn)行心力衰竭易損期容量管理。 隨著互聯(lián)網(wǎng)飛速發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療進(jìn)入大眾視野， 建議多學(xué)科團(tuán)隊(duì)在常規(guī)人員組成的基礎(chǔ)上， 應(yīng)納入信息工程師對(duì)遠(yuǎn)程信息平臺(tái)進(jìn)行維護(hù)。心力衰竭患者出院后早期，在疾病監(jiān)測(cè)、利尿劑調(diào)整、飲食搭配、運(yùn)動(dòng)康復(fù)及心理等多方面對(duì)醫(yī)護(hù)人員存在較多依賴(lài)。 延續(xù)護(hù)理服務(wù)需求調(diào)查顯示[22]，60.2%的患者希望醫(yī)師參與，其次是康復(fù)知識(shí)占比53.9%。 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)在提高患者心功能水平、疾病自我管理能力等方面效果較好。易損期容量管理由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)參與， 這不僅滿(mǎn)足了患者跨專(zhuān)業(yè)的延續(xù)護(hù)理服務(wù)需求， 也緩解了護(hù)士的工作負(fù)擔(dān)，提升患者隨訪配合度與滿(mǎn)意度。

3.3 容量評(píng)估 第3 條證據(jù)推薦指導(dǎo)患者進(jìn)行自我容量狀態(tài)評(píng)估。 準(zhǔn)確的容量狀態(tài)評(píng)估是實(shí)行容量管理的前提，易損期準(zhǔn)確的容量狀態(tài)自我評(píng)估，有利于提升患者自我管理能力[23]。 容量監(jiān)測(cè)健康教育應(yīng)該重點(diǎn)指導(dǎo)患者識(shí)別容量異常的癥狀、 體征及如何應(yīng)對(duì)?；颊叱鲈汉蟠嬖诘慕】到逃⑸鐣?huì)支持等缺乏的問(wèn)題，建議為患者提供院外延續(xù)護(hù)理，解決患者在癥狀管理過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題。

3.4 水鈉攝入 第4、 第5 條證據(jù)推薦在心力衰竭易損期內(nèi)，應(yīng)該根據(jù)患者病情，不同標(biāo)準(zhǔn)控制水鈉攝入。 有研究表明，對(duì)于輕度或穩(wěn)定期心力衰竭患者，不建議嚴(yán)格限制鈉鹽攝入量。 對(duì)于心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)或者急性期心力衰竭患者，限鈉標(biāo)準(zhǔn)也不相同。因此建議為患者制定個(gè)體化的水鈉攝入計(jì)劃， 并連續(xù)監(jiān)測(cè)患者病情變化，動(dòng)態(tài)調(diào)整水鈉攝入標(biāo)準(zhǔn)。

3.5 尿量管理 第6 條證據(jù)推薦易損期患者需要進(jìn)行尿量管理。心力衰竭患者病情穩(wěn)定，建議保持出入量大體平衡， 以不出現(xiàn)短期內(nèi)體質(zhì)量快速增加或無(wú)心力衰竭癥狀/體征加重為準(zhǔn)；心力衰竭急性發(fā)作容量負(fù)荷過(guò)重，體質(zhì)量下降0.5 kg/d；嚴(yán)重肺水腫者負(fù)平衡為1 000～2 000 mL/d，甚至可達(dá)3 000～5 000 mL/d，建議每日尿量目標(biāo)可為3 000～5 000 mL。

3.6 體質(zhì)量管理 第7 條證據(jù)推薦進(jìn)行體質(zhì)量管理。心力衰竭的進(jìn)展速度與體質(zhì)量關(guān)系密切，循環(huán)水量越多，心臟負(fù)荷越大。 王富文等[24]研究表明，院外體質(zhì)量管理對(duì)心力衰竭易損期預(yù)后意義重大， 建議鼓勵(lì)患者每天正確測(cè)量并記錄體質(zhì)量。 與干體質(zhì)量相比， 體質(zhì)量3 d 內(nèi)增加大于2 kg， 提示容量超負(fù)荷，應(yīng)增加利尿劑劑量或盡快就診。

3.7 藥物管理 第8、第9、第10 條證據(jù)建議向患者詳細(xì)講解藥名、劑量等，重點(diǎn)是藥物的治療作用和不良反應(yīng)。一項(xiàng)達(dá)格列凈對(duì)心力衰竭患者預(yù)后的影響研究表明[25]，達(dá)格列凈可降低心力衰竭患者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)，改善心力衰竭癥狀、身體功能及生活質(zhì)量。 同時(shí)Packer 等[26]研究表明，恩格列凈治療后第4 周，雖然腎小球?yàn)V過(guò)率較基線下降5.2%， 但隨后下降速率減慢。因此在起始鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2 抑制劑后，只要血清肌酐較基線升高＜50%并保持＜266 μmol/L（3 mg/dL），或腎小球?yàn)V過(guò)率較基線下降＜10%并保持＞25 mL/min/1.73 m2，就認(rèn)為是可耐受的。同樣多項(xiàng)研究證實(shí)[27]，聯(lián)合使用伊伐布雷定可顯著降低心力衰竭患者易損期心力衰竭失代償癥狀和再住院率。

3.8 出院隨訪 第11、第12、第13 條證據(jù)建議對(duì)心力衰竭患者進(jìn)行出院準(zhǔn)備服務(wù)、 易損期早期隨訪、個(gè)體化健康教育。出院計(jì)劃則是保障患者從一種照護(hù)環(huán)境平穩(wěn)過(guò)渡到另一種照護(hù)環(huán)境的過(guò)程，有助于患者順利度過(guò)易損期。 與住院期間相比，易損期減少了醫(yī)護(hù)人員對(duì)病情的密切監(jiān)測(cè)，這對(duì)患者及照顧者心力衰竭照護(hù)技能的要求較高，建議盡早對(duì)患者及家屬進(jìn)行有針對(duì)性的個(gè)體化容量管理健康教育。 研究顯示，出院準(zhǔn)備服務(wù)有利于降低心力衰竭患者的非計(jì)劃性再入院率[28]。 建議易損期隨訪重點(diǎn)關(guān)注高?；颊?，增加隨訪頻率，制定心力衰竭易損期隨訪制度，通過(guò)社區(qū)訪視、門(mén)診隨訪等線上線下相結(jié)合方式隨訪。

4 結(jié)論

本研究總結(jié)了心力衰竭易損期患者容量管理8個(gè)方面的13 條最佳證據(jù)，希望能夠在出院早期監(jiān)測(cè)心力衰竭患者容量狀態(tài)并維持容量動(dòng)態(tài)平衡， 避免患者發(fā)生反復(fù)失代償再入院， 從而降低心力衰竭患者再入院率與死亡率。 本證據(jù)總結(jié)以納入的西方文獻(xiàn)為主，但中國(guó)與西方在心力衰竭人群、醫(yī)療水平、護(hù)理資源等方面不盡相同， 所以在臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)對(duì)證據(jù)進(jìn)行篩選， 應(yīng)該為心力衰竭患者易損期容量管理制定本土化、個(gè)體化及易于操作的容量管理方案。雖然本證據(jù)嚴(yán)格按照循證方法學(xué)制定，但目前心力衰竭易損期與容量管理的相關(guān)研究較少，而且本研究又僅納入了公開(kāi)發(fā)表的中英文臨床決策、指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)及專(zhuān)家共識(shí)，可能導(dǎo)致納入的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不夠充分，未來(lái)研究需要高質(zhì)量的原始研究來(lái)補(bǔ)充證據(jù)，為臨床護(hù)理提供高質(zhì)量的證據(jù)。