黃健，謝偉嬋，華錦嫦，匡曉麗，胡曉娟

（韶關(guān)市粵北人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣東 韶關(guān) 512000）

目前，多發(fā)傷的救治仍然是當(dāng)今醫(yī)學(xué)界的一個(gè)難題。急診醫(yī)學(xué)近年來(lái)發(fā)展迅速，伴隨外科手術(shù)操作技術(shù)的日漸成熟，骨折后的早期固定技術(shù)明顯降低了患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，并改良患者預(yù)后，提升了患者的生存率［1］。然而，對(duì)于多發(fā)骨折合并其他外傷等嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者，僅依靠早期完全治療的理念并不能顯著改善患者的預(yù)后［2］。筆者在臨床實(shí)際救治工作中觀察到，部分患者在進(jìn)入手術(shù)室準(zhǔn)備接受手術(shù)治療之前已經(jīng)發(fā)生了一系列嚴(yán)重的病理生理學(xué)改變，如酸中毒、體溫過(guò)低、凝血功能紊亂等，此類患者病情進(jìn)展迅速，如果護(hù)理人員觀察處理不及時(shí)，患者情況是難以逆轉(zhuǎn)的。而目前低年資護(hù)理人員占比較多，此類人員工作經(jīng)驗(yàn)不足，缺乏主動(dòng)分析、動(dòng)態(tài)評(píng)估和系統(tǒng)解決問(wèn)題的能力，其病情觀察能力有待提高［3-4］。學(xué)者們提出了創(chuàng)傷救治“白金十分鐘”“黃金一小時(shí)”的概念，如何及時(shí)、準(zhǔn)確在短時(shí)間內(nèi)快速識(shí)別危重患者，指導(dǎo)疾病救治，提升患者的生存率，改善預(yù)后，是研究者關(guān)注的重要課題。本研究主要探討了改良早期預(yù)警評(píng)分（modified early warning score，MEWS）系統(tǒng)在多發(fā)傷患者護(hù)理中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料將2018年12月至2020年6月本院收治的30例多發(fā)骨折合并復(fù)合傷患者納入本次研究。其中男18例，女12例；年齡26～70歲，平均年齡（36.85±9.78）歲。受傷原因：車禍傷18例，高處墜落傷10例，其他2例。合并開放傷20例，合并四肢主要血管傷6例，合并胸腹部臟器傷6例，合并腦外傷7例。創(chuàng)傷部位：?jiǎn)蝹?cè)下肢8例，四肢長(zhǎng)管狀骨骨折22例，骨盆骨折4例，脊柱骨折/脫位1例。損傷嚴(yán)重程度評(píng)分（Injury severity score，ISS）為16～50分，平均（34.85±6.58）分。30例患者按照隨機(jī)原則分為研究組和對(duì)照組，各15例。兩組基線資料具有可比性（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①經(jīng)影像學(xué)及其他檢查手段確認(rèn)符合多發(fā)傷；②符合知情同意原則，患者或家屬了解本研究目的及方法，并書面簽署《知情同意書》。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并肝腎功能不全；②合并精神障礙性疾??；③中途退出本研究；④有心搏驟停風(fēng)險(xiǎn)的患者。

1.2 方法所有患者均實(shí)行早期完全治療（Early treatment completely，ETC），接受液體及藥物復(fù)蘇后，進(jìn)行早期確定性手術(shù)。對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理：⑴保持病房?jī)?nèi)適宜的溫度和濕度，保持病房清潔，采用動(dòng)態(tài)紫外線進(jìn)行空氣消毒（2次·d-1），防止交叉感染。⑵觀察患者生命體征及病情變化，包括血壓、血氧飽和度、體溫、心率等。⑶密切觀察患者有無(wú)出現(xiàn)腹脹、氣胸、皮下氣腫等癥狀，及時(shí)處理。⑷觀察患者皮膚、黏膜及四肢末梢循環(huán)及傷口的變化。⑸記錄患者的24 h出入液體量，尤其尿量變化。

研究組除以上操作之外，在患者入院當(dāng)日、病情有變化時(shí)采用MEWS預(yù)警評(píng)分方法評(píng)估患者病情，同時(shí)MEWS評(píng)分方法在傳統(tǒng)預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)的基礎(chǔ)上增加了毛細(xì)血管充盈時(shí)間、血氧飽和度、格拉斯哥昏迷（Glasgow Coma Scale，GCS）評(píng)分等指標(biāo)，在病情危重評(píng)價(jià)方面更加全面，見表2。如何護(hù)理分流病情變化嚴(yán)重的患者，孟新科［5］研究顯示，MEWS評(píng)分≥5分是急診患者需要緊急處理或收入ICU監(jiān)護(hù)治療的最佳截?cái)帱c(diǎn)。我們根據(jù)此原理制定相應(yīng)護(hù)理技術(shù)操作，見表3。

表2 改良創(chuàng)傷骨科多發(fā)傷MEWS評(píng)分表

表3 根據(jù)病情嚴(yán)重程度執(zhí)行相關(guān)護(hù)理操作

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組病重時(shí)數(shù)、心電監(jiān)護(hù)吸氧時(shí)數(shù)、搶救成功率、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、并發(fā)癥發(fā)生率、轉(zhuǎn)ICU例數(shù)及護(hù)理管理指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，有序分類變量采用兩個(gè)獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)，四格表資料比較采用Fisher's確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病重時(shí)數(shù)、心電監(jiān)護(hù)吸氧時(shí)數(shù)、搶救成功率比較研究組病重時(shí)數(shù)、心電監(jiān)護(hù)吸氧時(shí)數(shù)均顯著短于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組搶救成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組病重時(shí)數(shù)、心電監(jiān)護(hù)吸氧時(shí)數(shù)、搶救成功率比較/±s

表4 兩組病重時(shí)數(shù)、心電監(jiān)護(hù)吸氧時(shí)數(shù)、搶救成功率比較/±s

分組研究組對(duì)照組t P n 15 15病重時(shí)數(shù)/d 6.65±1.65 8.35±1.21 3.218 0.003心電監(jiān)護(hù)吸氧時(shí)數(shù)/d 6.25±1.62 7.34±1.23 2.076 0.047搶救成功n 15 15 0.001 0.999%100 100

2.2 兩組疾病相關(guān)指標(biāo)比較研究組住院天數(shù)顯著短于對(duì)照組（P＜0.05），研究組住院費(fèi)用顯著少于對(duì)照組（P＜0.05）。研究組并發(fā)癥發(fā)生率、轉(zhuǎn)ICU例數(shù)均低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組疾病相關(guān)指標(biāo)比較/±s

表5 兩組疾病相關(guān)指標(biāo)比較/±s

注：a采用Fisher's確切概率法。

分組研究組對(duì)照組t P n 15 15住院天數(shù)/天14.44±2.44 18.25±2.06 4.621＜0.001住院費(fèi)用/萬(wàn)元3.22±0.56 3.78±0.37 3.231 0.003并發(fā)癥發(fā)生率n 1 4-0.330a%6.67 26.67轉(zhuǎn)ICU例數(shù)n 1 5-0.169a%6.67 33.33

2.3 兩組護(hù)理管理指標(biāo)比較采用創(chuàng)傷骨科自制的管理質(zhì)量評(píng)價(jià)量表評(píng)價(jià)兩組患者的護(hù)理管理質(zhì)量，該量表包括基礎(chǔ)護(hù)理、應(yīng)急處理能力、護(hù)患溝通3個(gè)維度，各維度滿分均為100分，得分越高說(shuō)明護(hù)理管理質(zhì)量越高。研究組基礎(chǔ)護(hù)理、應(yīng)急能力及護(hù)患溝通均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組護(hù)理管理指標(biāo)比較/±s，分

表6 兩組護(hù)理管理指標(biāo)比較/±s，分

分組研究組對(duì)照組統(tǒng)計(jì)量P n 15 15基礎(chǔ)護(hù)理94.51±3.55 81.51±3.69-5.68＜0.05應(yīng)急處理能力92.54±3.1 82.5±3.6-4.90＜0.05護(hù)患溝通94.2±3.15 82.5±4.3-7.50＜0.05

3 討論

3.1 MEWS評(píng)分是醫(yī)護(hù)有效溝通病情進(jìn)行信息交流并快速做出應(yīng)急處理的重要指標(biāo)，有效降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，提高護(hù)理質(zhì)量在多發(fā)骨折合并傷患者的管理過(guò)程中，不僅要關(guān)注患者入院后的治療救治，院前急救、病情評(píng)估的順利開展與否也與患者的治療結(jié)局及預(yù)后密切相關(guān)［6］。因此，對(duì)病情客觀、及時(shí)的評(píng)估結(jié)果是指導(dǎo)有效管理的重要參考指標(biāo)。MEWS是用于危重癥嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)的評(píng)分系統(tǒng)，在提升醫(yī)務(wù)人員對(duì)急診患者病情評(píng)估準(zhǔn)確性方面應(yīng)用廣泛，能夠?qū)υ缙诳赡馨l(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)揮早期預(yù)警作用，有效降低患者的死亡率［7-8］。在傳統(tǒng)的MEWS評(píng)分系統(tǒng)中，重點(diǎn)對(duì)患者的體溫、呼吸、脈搏、血壓、神志等體征進(jìn)行了判斷和評(píng)分，以上指標(biāo)具有獲取快捷的特點(diǎn)，且可以在患者的救治過(guò)程中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。無(wú)論是臨床醫(yī)師還是護(hù)理人員，都可以盡快使用傳統(tǒng)MEWS評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者的基本狀況進(jìn)行評(píng)估，并判斷患者的預(yù)后或轉(zhuǎn)歸［9-11］。然而，骨科多發(fā)傷患者的病情較復(fù)雜，常合并多個(gè)組織、器官的損傷。因此，單純使用傳統(tǒng)MEWS評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行患者綜合狀況的評(píng)估還存在一定弊端。筆者結(jié)合既往工作經(jīng)驗(yàn)，在傳統(tǒng)MEWS評(píng)分系統(tǒng)的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改良。改良后的MEWS評(píng)分系統(tǒng)不僅包括體溫、呼吸、脈搏、收縮壓、清醒程度等常規(guī)生命體征評(píng)價(jià)指標(biāo)，還包括毛細(xì)血管充盈時(shí)間、血氧飽和度、GCS評(píng)分等指標(biāo)。更加關(guān)注患者的循環(huán)系統(tǒng)、氧化應(yīng)激、意識(shí)狀態(tài)。改良MEWS評(píng)分預(yù)警系統(tǒng)的應(yīng)用，其最大特點(diǎn)在于對(duì)人體常用的生理指標(biāo)進(jìn)行相應(yīng)賦值，并增加適合創(chuàng)傷患者指標(biāo)，規(guī)范醫(yī)護(hù)患溝通標(biāo)準(zhǔn)，一旦分值達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)即“觸發(fā)”水平，在最短時(shí)間內(nèi)啟動(dòng)相應(yīng)的程序化監(jiān)護(hù)方案，保證對(duì)患者的干預(yù)及時(shí)到位，阻止病情進(jìn)一步惡化，其“觸發(fā)”水平趨向于MEWS評(píng)分＞4分。在對(duì)臨床收治的多發(fā)傷患者的護(hù)理工作中，可根據(jù)患者的情況，按需處理，關(guān)注病情變化，并應(yīng)用改良的MEWS評(píng)分系統(tǒng)隨時(shí)（入院、術(shù)后、病情存在變化的時(shí)候）對(duì)病情的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估及采取對(duì)應(yīng)的醫(yī)療護(hù)理干預(yù)。表6顯示，護(hù)士的應(yīng)急能力及護(hù)患溝通能力都大幅提升，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.2 MEWS評(píng)價(jià)系統(tǒng)護(hù)理可有效提高創(chuàng)傷骨科護(hù)士對(duì)患者病情的掌握水平，提高患者預(yù)后基于改良后的MEWS評(píng)分系統(tǒng)，將多發(fā)傷患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，劃分為低危、中危、高危患者，分別給予不同的相關(guān)護(hù)理措施。低?；颊咧攸c(diǎn)關(guān)注患者的主訴情況。中危患者，關(guān)注病情、建立靜脈通道、吸氧、安全宣教，直至患者M(jìn)EWS評(píng)分＜4分時(shí)，轉(zhuǎn)為低危管理方案。高?；颊咝枰獪?zhǔn)備搶救用品，并判斷相關(guān)癥狀發(fā)生的原因，必要時(shí)轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行管理。本研究顯示，與采用傳統(tǒng)MEWS評(píng)分方法的對(duì)照組相比，研究組病重時(shí)數(shù)、心電監(jiān)護(hù)吸氧時(shí)數(shù)明顯縮短?？梢?，在多發(fā)骨折合并復(fù)合傷患者的救治過(guò)程中，改良后的MEWS評(píng)分系統(tǒng)發(fā)揮了積極的作用。由于本研究入組樣本例數(shù)較少，并發(fā)癥發(fā)生率、入ICU例數(shù)的比較使用Fisher's確切概率法，結(jié)果提示，研究組的并發(fā)癥發(fā)生率、入ICU比率均低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），分析為入組樣本例數(shù)較少的原因，在今后的進(jìn)一步研究中，將盡量采用多中心、大樣本量的方式進(jìn)行改良MEWS評(píng)分系統(tǒng)在多發(fā)傷患者中應(yīng)用價(jià)值的探討。XIE X等［12］研究發(fā)現(xiàn)，MEWS評(píng)分對(duì)住院患者的入住ICU率和住院死亡率陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較高，與本研究結(jié)果相似。因此，MEWS評(píng)分對(duì)潛在危重癥患者的結(jié)局能夠產(chǎn)生很好的預(yù)測(cè)作用。同時(shí)，在提取數(shù)據(jù)方面還是以半人工為主，隨著信息化的迅猛發(fā)展，我們可將MEWS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)與信息化技術(shù)相結(jié)合，建立“潛在危重病”信息化識(shí)別模式，MEWS評(píng)分達(dá)到4分以上，電腦界面就會(huì)跳出報(bào)警標(biāo)識(shí)，這樣就可大大縮短預(yù)警時(shí)間，更利于及早發(fā)現(xiàn)和處置危重病例，改善患者預(yù)后。但醫(yī)護(hù)人員也不能完全依賴MEWS評(píng)分，還應(yīng)充分運(yùn)用自身專業(yè)知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)，動(dòng)態(tài)評(píng)估患者病情，不斷更新和實(shí)施決策。

綜上所述，改良后的MEWS評(píng)分系統(tǒng)不僅關(guān)注多發(fā)傷患者基礎(chǔ)生命體征指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，同時(shí)也注重對(duì)患者循環(huán)、應(yīng)激狀態(tài)、意識(shí)狀態(tài)的評(píng)價(jià)，對(duì)骨折合并多處損傷患者病情的評(píng)估更為客觀，評(píng)分操作簡(jiǎn)單，參數(shù)較易獲取，在院前急救、院內(nèi)急診、重癥監(jiān)護(hù)等領(lǐng)域均有廣泛應(yīng)用，也更加有助于指導(dǎo)科學(xué)護(hù)理管理方法的選擇與實(shí)施，有效地改善了患者的預(yù)后，提高護(hù)理質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)了對(duì)創(chuàng)傷骨科患者全程所有護(hù)理危險(xiǎn)元素的精準(zhǔn)評(píng)估及成功預(yù)控，是一種行之有效的臨床危重癥早期預(yù)警工具。