陳 進(jìn) 楊宗平 付志惠

內(nèi)容提要 健康促進(jìn)視域下，單一的健康促進(jìn)理論不足以解釋流動(dòng)人口的健康不平等，因此，通過引入社會(huì)實(shí)踐理論闡明了健康不平等生產(chǎn)與再生產(chǎn)的實(shí)踐邏輯，即經(jīng)濟(jì)資本、文化資本、社會(huì)資本相互依賴、轉(zhuǎn)換、積累與傳遞使得健康不平等長期存在，健康不平等生產(chǎn)通過健康素養(yǎng)（慣習(xí)）形塑了個(gè)體的健康選擇從而導(dǎo)致不同的健康結(jié)果。在實(shí)證向度上，以因果圖為向?qū)椭迩辶鲃?dòng)人口的社會(huì)資源與健康素養(yǎng)及健康結(jié)果之間的作用機(jī)制，從而在進(jìn)行因果推斷時(shí)有效避免中介變量過度控制偏差、混淆變量消除偏差及內(nèi)生性選擇偏差等問題。最后，在理論與應(yīng)用策略層面對流動(dòng)人口健康研究進(jìn)行了展望。

一、引言

隨著時(shí)代的發(fā)展，健康在受到人們的生活方式、經(jīng)濟(jì)條件、物理環(huán)境等多重因素的共同作用之外，也受到個(gè)體自身的健康責(zé)任的影響[1]威廉·考克漢姆：《醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)（第11版）》，高永平、楊渤彥譯，中國人民大學(xué)出版社2012年版。。在中國，大規(guī)模的流動(dòng)人口成為改革開放40余年來最基本的社會(huì)特征之一，截至2020年末，中國流動(dòng)人口總量已達(dá)到3.76億人[2]資料來源：國家統(tǒng)計(jì)局http://www.stats.gov.cn/tjsj/tjgb/rkpcgb/qgrkpcgb/202106/t20210628_1818820.html。。流動(dòng)人口在快速工業(yè)化和城鎮(zhèn)化進(jìn)程中創(chuàng)造了中國經(jīng)濟(jì)奇跡，但卻難以擺脫被邊緣化的現(xiàn)實(shí)處境，在健康層面上更存在諸多不平等[1]郭未、魯佳瑩、劉林平：《流動(dòng)時(shí)代的健康中國：社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、健康素養(yǎng)與健康結(jié)果》，《人口學(xué)刊》2022年第2期。。已有研究表明，流動(dòng)人口是各種生理、心理疾病的高發(fā)人群，在城市中，大多數(shù)流動(dòng)人口的居住條件與工作環(huán)境較差，無法與城市居民平等地享受醫(yī)療資源，因此關(guān)注流動(dòng)人口的健康及其健康水平的成因顯得尤為重要[2]田豐：《逆成長：農(nóng)民工社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的十年變化（2006—2015）》，《社會(huì)學(xué)研究》2017年第3期。。健康決定因素的理論解釋中，較為常見的是從健康促進(jìn)視域切入。健康素養(yǎng)的提升則是健康促進(jìn)的重要內(nèi)容和積極手段，通過提升個(gè)體對健康基本知識(shí)理念和基本技能的掌握，推動(dòng)個(gè)體形成健康的生活方式和行為，最終提升個(gè)體自身的健康水平。目前中國學(xué)界關(guān)于健康素養(yǎng)的研究主要聚焦于臨床醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生領(lǐng)域，著重于對西方研究成果的介紹[3]金善花、齊艷：《健康素養(yǎng)與健康結(jié)局關(guān)系評價(jià)體系的研究進(jìn)展》，《中國健康教育》2019年3期。和個(gè)體特征因素研究結(jié)論的簡單陳述[4]李莉、李英華、聶雪瓊、石名菲、王蘭蘭、袁雪晴：《2014—2016年流動(dòng)人口健康素養(yǎng)水平及其影響因素分析》，《中國健康教育》2018年第11期。，缺乏完善的理論與實(shí)證分析架構(gòu)。健康促進(jìn)視野下的健康研究與社會(huì)資源息息相關(guān)，因此，本文引入布迪厄的社會(huì)實(shí)踐理論，探討資本之間的相互作用以及流動(dòng)人口健康不平等的實(shí)踐邏輯。

在實(shí)證與行動(dòng)研究范疇內(nèi)，相對而言，經(jīng)濟(jì)社會(huì)地位較高的群體因擁有更健康的生活方式[5]王甫勤：《地位束縛與生活方式轉(zhuǎn)型——中國各社會(huì)階層健康生活方式潛在類別研究》，《社會(huì)學(xué)研究》2017年第6期。、更低的相對剝奪感[6]周彬、齊亞強(qiáng)：《收入不平等與個(gè)體健康基于2005年中國綜合社會(huì)調(diào)查的實(shí)證分析》，《社會(huì)》2012年第5期。以及更健全的社會(huì)醫(yī)療保障[7]劉曉婷、黃洪：《醫(yī)療保障制度改革與老年群體的健康公平——基于浙江的研究》，《社會(huì)學(xué)研究》2015年第4期。而表現(xiàn)出明顯的健康優(yōu)勢，并且這種群體不平等存在顯著的地區(qū)差異[8]譚濤、張茜、劉紅瑞：《我國農(nóng)村老年人口的健康不平等及其分解——基于東中西部的實(shí)證分析》，《南方人口》2015年第3期。。那么，如何解釋這一普遍存在的健康不平等現(xiàn)象呢？社會(huì)因果論認(rèn)為，個(gè)人的健康水平受社會(huì)結(jié)構(gòu)的影響，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位越低的人，其健康狀況越差[9]Espen Dahl,"Social Mobilityand Health:Causeor Effect?",British Medical Journal,1996,313(7055),pp.435-436.；健康選擇論則認(rèn)為健康狀況越差的人越不可能獲得較高的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位，從而產(chǎn)生健康不平等[10]Patrick West,"Rethinking the Health Selection Explanation for Health Inequalities",Social Scienceand & Medicine,1991,32(4),pp.373-384.。這兩種觀點(diǎn)的爭論焦點(diǎn)在于社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位與健康結(jié)果究竟誰是“因”誰是“果”。進(jìn)一步地，從健康素養(yǎng)的角度入手，我們可以參考目前國內(nèi)外眾多學(xué)者（如Rubin[11]Donald B.Rubin,"Causal Inference Using Potential Outcomes",Journal of the American Statistical Association,2011,100(469),pp.322-331.、Winship[12]Christopher Winship,Michael E.Sobel,"Causal Inference in Sociological Studies",In Hardy,M.,Bryman,A.,Handbook of Data Analysis,edited by Melissa Hardy and Alan Bryman,London:Sage,2004,pp.481-504.、陳云松[13]陳云松、比蒂·沃克爾、亨克·弗萊普：《“找關(guān)系”有用嗎？——非自由市場經(jīng)濟(jì)下的多模型復(fù)制與拓展研究》，《社會(huì)學(xué)研究》2013年第3期。、鄭研輝[14]鄭研輝、郝曉寧：《社會(huì)支持對流動(dòng)老人健康狀況的影響研究》，《人口與社會(huì)》2021年第6期。等）已經(jīng)在相關(guān)領(lǐng)域使用的因果推斷來厘清二者的關(guān)系。即通過因果圖分析健康素養(yǎng)的影響因素及其與健康結(jié)果的相互作用機(jī)制，從而在定量研究的因果推斷層面探究社會(huì)資源與健康素養(yǎng)及健康結(jié)果之間的凈因果效應(yīng)，如此就可能通過提升健康素養(yǎng)水平實(shí)現(xiàn)流動(dòng)人口的健康平等。與此同時(shí)，在對健康素養(yǎng)進(jìn)行因果推斷的過程中，對模型需要進(jìn)行控制的變量及可能產(chǎn)生的模型推斷偏差進(jìn)行系統(tǒng)梳理，能為后續(xù)研究提供價(jià)值參考。

二、理論關(guān)照

1.健康促進(jìn)理論的實(shí)踐現(xiàn)狀

健康促進(jìn)理論，即健康促進(jìn)模型（Health Promotion Model,HPM），旨在通過多方位評價(jià)患者的健康行為形成評估報(bào)告并重新為患者制定新的干預(yù)方案，從而對其進(jìn)行健康教育并糾正之前的不良行為，以讓患者養(yǎng)成健康的行為習(xí)慣[1]N.Pender,Health Promotion Model Manual,Ann Arbor:University of Michigan,2011.。20世紀(jì)80年代，世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《渥太華憲章》奠定了健康促進(jìn)理論的基礎(chǔ)，此后學(xué)者從個(gè)體、社會(huì)、整體生態(tài)學(xué)3個(gè)層面出發(fā)逐漸豐富了相關(guān)理論。其中，個(gè)體層面的理論強(qiáng)調(diào)個(gè)體主觀能動(dòng)性而弱化甚至忽略社會(huì)結(jié)構(gòu)因素的影響，已有研究在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域運(yùn)用較多，主要通過健康信念模型、計(jì)劃行為理論解釋與疾病和醫(yī)療保健有關(guān)的信念、態(tài)度、意圖等主觀心理因素與健康之間的關(guān)系（如張安玉[2]張安玉、張一梅：《鹽攝入行為決定因素的研究》，《中國慢性病預(yù)防與控制》1997年第3期。、李京誠[3]李京誠：《身體鍛煉行為的理論模式》，《體育科學(xué)》1999年第2期。等）。社會(huì)層面的理論是基于個(gè)體行為策略衍生的，主要有社會(huì)支持理論、社會(huì)認(rèn)知理論等（如江傳曾[4]江傳曾、許嚴(yán)曉、朱文軒、謝雨紅：《重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件中殘疾人的困境與應(yīng)對——基于社會(huì)支持理論與湖北省抗擊新冠肺炎疫情的實(shí)踐》，《社會(huì)保障研究》2022年第1期。、劉彩云[5]劉彩云、尤莉莉：《社會(huì)認(rèn)知理論在促進(jìn)糖尿病和糖尿病前期患者體力活動(dòng)中的應(yīng)用》，《中國健康教育》2021年第11期。等）。更為宏觀的社會(huì)生態(tài)學(xué)理論認(rèn)為外部系統(tǒng)通過社會(huì)文化、社會(huì)結(jié)構(gòu)等干預(yù)健康實(shí)踐，最終生產(chǎn)出個(gè)體健康習(xí)性與行為（如鄒艷[6]鄒艷、趙棟、孟佳、何夢潔、方躍強(qiáng)、顧、蘇丹婷、章榮華：《基于社會(huì)生態(tài)學(xué)理論的學(xué)生營養(yǎng)健康綜合干預(yù)策略》，《預(yù)防醫(yī)學(xué)》2018年第12期。、袁廣鋒等[7]袁廣鋒、李明達(dá)、張水順、鄭祥榮、陳明祥、何雅文：《基于社會(huì)生態(tài)學(xué)理論的美國5～12歲兒童課外身體活動(dòng)綜合干預(yù)的特點(diǎn)與啟示——以美國俄亥俄州哥倫布為例》，《成都體育學(xué)院學(xué)報(bào)》2022年第2期。）。這些理論與實(shí)踐在健康促進(jìn)視角下將個(gè)體所擁有的社會(huì)資源考慮進(jìn)來，在個(gè)體能動(dòng)性基礎(chǔ)上更加全面地分析了健康干預(yù)的重要性。

健康促進(jìn)理論從個(gè)人領(lǐng)域拓展到社會(huì)領(lǐng)域具有十分重要的意義，但個(gè)體健康的再生產(chǎn)不能僅僅從相互獨(dú)立的要素性框架進(jìn)行解釋，還應(yīng)該包含高度復(fù)雜與動(dòng)態(tài)的關(guān)系性思維[8]P.Bourdieu,The Logic of Practice,Cambridge:Polity Press,1990.。諸如健康信念模型、社會(huì)資本理論等通常忽略了個(gè)體健康選擇背后存在多重資本類型作用，個(gè)體是在社會(huì)環(huán)境中受到各種規(guī)范的限制進(jìn)而形成了自己的行為習(xí)慣并作出不同的健康選擇。已有研究沒有系統(tǒng)性地歸納出個(gè)體健康選擇與社會(huì)環(huán)境之間的關(guān)系，以及相關(guān)健康干預(yù)策略（如社會(huì)、政府所實(shí)施的干預(yù)）如何交互作用貫穿落實(shí)到個(gè)體并形塑個(gè)體健康行為，進(jìn)而形成個(gè)體健康的再生產(chǎn)邏輯。布迪厄的社會(huì)實(shí)踐理論在此類問題上通過慣習(xí)、資本和場域概念系統(tǒng)性地剖析了社會(huì)不平等的產(chǎn)生機(jī)制，這對我們分析健康不平等的生產(chǎn)與再生產(chǎn)邏輯有一定的指導(dǎo)性意義。

2.社會(huì)實(shí)踐理論與運(yùn)用

布迪厄認(rèn)為社會(huì)結(jié)構(gòu)進(jìn)行著“再生產(chǎn)”，即讓既得利益維持穩(wěn)固和自我強(qiáng)化并通過各種途徑實(shí)現(xiàn)階層的代際傳遞[9]P.Bourdieu,The Field of Cultural Production:Essays on Art and Literature,NewYork:Columbia University Press,1993.。他提出資本有3種形式：經(jīng)濟(jì)資本、社會(huì)資本、文化資本。經(jīng)濟(jì)資本指可以直接兌換成貨幣的資本形式，可制度化為產(chǎn)權(quán)形式。經(jīng)濟(jì)資本是決定性因素，它是社會(huì)資本與文化資本的根源。社會(huì)資本指當(dāng)一個(gè)人擁有某種持久性的關(guān)系網(wǎng)絡(luò)時(shí)，這個(gè)由相互熟悉的人組成的關(guān)系網(wǎng)絡(luò)就是他實(shí)際或潛在擁有的資源。社會(huì)資本表現(xiàn)為互相作用、相互依賴的無形資本，需要在相對穩(wěn)定、封閉的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)中通過較長時(shí)期的互動(dòng)形成共有的價(jià)值體系，這是很難通過市場交換提供的。文化資本指人們行動(dòng)的象征和信息資源，它以3種形式存在，分別是整合（如技能、知識(shí)）、客觀化（如書籍、工具）、制度化（如學(xué)歷、職業(yè)證書）。文化資本不僅僅指一個(gè)人受到的正規(guī)教育，還包括了不同的文化能力，在生命早期個(gè)體可能就在家庭或成長環(huán)境中進(jìn)行了全面且不易察覺的學(xué)習(xí)。文化資本包括知識(shí)和技能，是大多數(shù)個(gè)體行為的先決條件。個(gè)體獲得和運(yùn)用不同形式資本的機(jī)會(huì)（概率）是由人們的關(guān)系預(yù)先決定和建構(gòu)的，這不是個(gè)人屬性，而是只有通過個(gè)人實(shí)踐才能意識(shí)到的無形概念。Bourdieu提出這3種資本相互關(guān)聯(lián)、密不可分，不同形式的資本之間可以相互轉(zhuǎn)換與傳遞，沒有任何一種形式的資本能夠單獨(dú)且完全地解釋社會(huì)不平等再生產(chǎn)，正是這三者的相互作用才使社會(huì)不平等長期存在[1]P.Bourdieu,"The Forms of Capital",In J.Richardson(Ed.),Handbook of Theory of research for the Sociology of education,Connecticut:Greenwood Press,1986,pp.241-258.。他還定義了慣習(xí)與場域，慣習(xí)是一種可轉(zhuǎn)換的、持久的傾向系統(tǒng)，該傾向系統(tǒng)是一種“外在性的內(nèi)在化”，會(huì)以某種方式進(jìn)行感知、行動(dòng)和思考，個(gè)人則會(huì)由于其生存的客觀條件和社會(huì)經(jīng)歷而無意識(shí)地將慣習(xí)內(nèi)化為自身的一部分。場域是位置之間客觀關(guān)系的網(wǎng)絡(luò)和構(gòu)型，是由附帶一定的資本形式的各種位置之間在歷史上形成的一系列關(guān)系所構(gòu)成的，個(gè)體以自身為中心在場域中展開行動(dòng)進(jìn)行實(shí)踐[2]P.Bourdieu,"The three forms of theoretical knowledge",Social Science Information,1973,12(1),pp.53-80.。慣習(xí)通過社會(huì)化與其相關(guān)的不同形式的資本相聯(lián)系，并通過集體策略將結(jié)構(gòu)與機(jī)構(gòu)（學(xué)校、政府機(jī)關(guān)等）聯(lián)系起來，從而形成相似社會(huì)層級的群體傾向。

個(gè)體在日常生活中的健康行為是健康習(xí)性（慣習(xí)）的一種具體表現(xiàn)形式，健康行為的發(fā)生依賴于個(gè)體內(nèi)在的健康習(xí)性。健康習(xí)性的生產(chǎn)受社會(huì)結(jié)構(gòu)與資源的限制，與個(gè)體能動(dòng)性一起以不同形式塑造個(gè)體的健康選擇，即社會(huì)結(jié)構(gòu)的資源不平等生產(chǎn)再生產(chǎn)了健康不平等。在資源不平等生產(chǎn)過程中，個(gè)體健康選擇通過資本互動(dòng)來相互關(guān)聯(lián)，形成了各階層特定的習(xí)慣和生活方式。因此，健康不平等不僅僅是資源的不平等分配，在人們擁有不同形式資本的機(jī)會(huì)和能力方面，也存在相當(dāng)大的不平等，不同形式的資本不斷相互轉(zhuǎn)換與傳遞導(dǎo)致了個(gè)體的健康優(yōu)勢。3種資本的相互依賴、轉(zhuǎn)換、積累與傳遞對健康不平等的生產(chǎn)與再生產(chǎn)十分重要。經(jīng)濟(jì)資本可以通過改善教育形成個(gè)體的健康文化資本，與健康相關(guān)的知識(shí)、技能等文化資本再在代際之間通過家庭社會(huì)化的方式向子女傳遞。在健康促進(jìn)過程中，投資健康（經(jīng)濟(jì)資本）之前得需要一定的健康知識(shí)（文化資本），若沒有相應(yīng)的健康知識(shí)，當(dāng)大量的經(jīng)濟(jì)資本用于危害健康的行為上時(shí)，經(jīng)濟(jì)資本所附帶的潛在健康效益就會(huì)消失。個(gè)人、家庭通過投資積累與健康相關(guān)的知識(shí)技能，如健康認(rèn)知學(xué)習(xí)、健康交流、促進(jìn)身體健康的體育活動(dòng)等從而使健康習(xí)性成為個(gè)人終身社會(huì)化的一部分（成為慣習(xí)），最后通過社會(huì)網(wǎng)絡(luò)（家庭、工作場所等）進(jìn)行傳播。最常見的傳播場所是家庭，孩子健康能力與健康經(jīng)驗(yàn)大多通過父母的言傳身教獲得[3]W.Georg,"Cultural capital and social inequality in the life course",European Sociological Review,2004,20(4),pp.333-344.。可見，健康習(xí)性在健康生產(chǎn)與再生產(chǎn)方面發(fā)揮了關(guān)鍵的作用，它解釋了特定形式的群體如何在固有的環(huán)境中隨著時(shí)間的推移生產(chǎn)與再生產(chǎn)帶有階級差異的健康差異。從數(shù)據(jù)的可操作性來看，健康場域中的健康素養(yǎng)是健康習(xí)性的具體化，測評健康素養(yǎng)的工具有多種，如成人功能性健康素養(yǎng)測試量表（Test of Functional Health Literacy in Adults,TOFHLA）、歐洲健康素養(yǎng)調(diào)查問卷（HLS-EU-Q）、中國居民健康素養(yǎng)問卷等，因此本文后續(xù)的量化分析將采用健康素養(yǎng)替代健康習(xí)性。

健康素養(yǎng)的概念來源于“未受教育或是不識(shí)字（Illiteracy）”，代表閱讀、理解健康信息及基于此開展行動(dòng)的功能性健康素養(yǎng)（Functional Health Literacy）[1]M.R.Andrus,M.T.Roth,"Health Literacy:A Review",Pharmacotherapy:The Journal of Human Pharmacology and Drug Therapy,2002,22(3),pp.282-302.。世界衛(wèi)生組織（WHO）認(rèn)為健康素養(yǎng)是“一種認(rèn)知和社會(huì)技能，決定了個(gè)體具有動(dòng)機(jī)和能力去獲取、理解和利用信息，以此促進(jìn)和維持健康”。中國健康教育中心則在健康教育“知—信—行”的理論視角下，從健康基本知識(shí)和理念、健康生活方式與行為、基本健康技能3個(gè)維度刻畫健康素養(yǎng)。學(xué)理層面而言，健康素養(yǎng)包括了基礎(chǔ)/功能性素養(yǎng)（Basic/Functional Literacy）、溝通/互動(dòng)性素養(yǎng)（Communicative/Interactive Literacy）與批判性素養(yǎng)（Critical Literacy）3個(gè)層面的內(nèi)容，分別對應(yīng)讓人們在日常生活情境中能夠有效發(fā)揮功能的基本讀和寫技能；讓人們能主動(dòng)地參與每日活動(dòng)，從不同溝通管道中擷取信息并了解其意義，以及應(yīng)用新信息來改變環(huán)境的較高層級的認(rèn)知和素養(yǎng)技能；與社會(huì)技能結(jié)合在一起，讓人們能夠批判性地分析信息并應(yīng)用新信息，以對生活事件和情境能更好地掌控最高層級的認(rèn)知[2]J.M.Mancuso,"Assessment and Measurement of Health Literacy:An Integrative Review of the Literature",Nursing and Health Sciences,2009,11(1),pp.77-89.。

綜上，學(xué)者對健康素養(yǎng)的界定是：通過教育內(nèi)化了的健康知識(shí)以及通過個(gè)體能接觸到的與健康有關(guān)的實(shí)踐內(nèi)化了的健康技能與傾向，這一傾向讓個(gè)體偏向于選擇由他們已有的資源和經(jīng)驗(yàn)所決定的行為方式，它包括個(gè)體對健康信息的獲取、閱讀、理解、評判與運(yùn)用上的知識(shí)儲(chǔ)備、目的及能力。

三、模型構(gòu)建

在健康促進(jìn)及社會(huì)實(shí)踐理論的關(guān)照下，健康素養(yǎng)（健康慣習(xí)）對于健康不平等生產(chǎn)至關(guān)重要，它解釋了特定形式的機(jī)構(gòu)如何隨著實(shí)踐的推移擴(kuò)大健康差異。雖然社會(huì)實(shí)踐理論強(qiáng)調(diào)個(gè)體特有的慣習(xí)與社會(huì)資源有關(guān)，并生產(chǎn)出相應(yīng)的慣習(xí)行為，這些慣習(xí)行為又會(huì)進(jìn)一步影響個(gè)體行動(dòng)去獲取和使用社會(huì)資源。但社會(huì)資源與健康素養(yǎng)并非統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的規(guī)律性現(xiàn)象，這兩者之間并沒有“確定性”關(guān)系，更沒有證據(jù)表明其兩者是因果關(guān)系。那么，如何在定量層面上討論資源內(nèi)部的關(guān)系及其與健康素養(yǎng)之間的關(guān)系呢？進(jìn)一步而言，我們希望討論如下問題：首先，資本內(nèi)部之間互為因果的問題如何解決？其次，資本決定了健康素養(yǎng)的形成，健康素養(yǎng)能夠帶來更好的健康結(jié)果，反過來，健康結(jié)果又會(huì)影響資本的獲得和使用，也就是如何處理資本與健康結(jié)果之間的因果問題（即健康的社會(huì)因果論及健康選擇論問題）？

1.變量選擇

完備意義上的健康結(jié)果測量維度包括客觀層面與臨床醫(yī)學(xué)最為貼近的患病率、發(fā)病率，與公共衛(wèi)生最為貼近的就診情況、住院率、醫(yī)療開銷等，主觀層面的與個(gè)體感知與經(jīng)歷最為契合的自評健康、精神健康、生活質(zhì)量等[3]王欽池：《我國流動(dòng)人口的健康不平等測量及其分解》，《中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》2016年第1期。。健康素養(yǎng)可通過相關(guān)的量表來獲得，其測量包括閱讀理解、計(jì)算能力、信息獲取、信息應(yīng)用、信息交流、詞匯識(shí)別[4]付強(qiáng)強(qiáng)、金花、李麗、馬瑜、于德華：《主動(dòng)健康視角下健康素養(yǎng)測評工具的研究現(xiàn)狀及其對我國的啟示》，《中國全科醫(yī)學(xué)》2022年第31期。。上述指標(biāo)測量之后可通過綜合指數(shù)法、Topsis法、層次法等綜合評價(jià)方法對其進(jìn)行數(shù)值化處理[5]郭未、魯佳瑩、劉林平：《流動(dòng)時(shí)代的健康中國：社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、健康素養(yǎng)與健康結(jié)果》，《人口學(xué)刊》2022年第2期。。經(jīng)濟(jì)資本、社會(huì)資本、文化資本的衡量指標(biāo)則相對繁多，經(jīng)濟(jì)資本包括收入水平、自評經(jīng)濟(jì)地位、個(gè)人儲(chǔ)蓄、家庭儲(chǔ)蓄、固定資產(chǎn)、金融資產(chǎn)等。文化資本包括教育水平、技能證書、是否有相關(guān)疾病/住院經(jīng)歷等。社會(huì)資本包括社會(huì)網(wǎng)絡(luò)、社會(huì)支持、社會(huì)參與、社會(huì)信任等[6]王甫勤、馬瑜寅：《社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、社會(huì)資本與健康不平等》，《華中科技大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版）》2020年第6期。。誤差項(xiàng)則包括基因遺傳等不可觀測因素。

根據(jù)上述變量，建立健康素養(yǎng)與健康結(jié)果的函數(shù)表達(dá)式。設(shè)健康結(jié)果為被解釋變量Y，健康素養(yǎng)為核心自變量X，經(jīng)濟(jì)資本為A，文化資本為B，社會(huì)資本為C，誤差項(xiàng)為e，則模型函數(shù)表達(dá)式為：

2.因果圖

在實(shí)證過程中，變量之間的相關(guān)性較難處理，對于哪些變量應(yīng)納入模型進(jìn)行控制，學(xué)界一直沒有明確的答案。一般情況下，將發(fā)生在解釋變量前的變量作為控制變量納入模型，發(fā)生在解釋變量之后的變量則不予控制，但這樣的做法比較籠統(tǒng)且操作性不強(qiáng)?！斗词聦?shí)與因果推斷》中用因果圖（Causal Graph）與代數(shù)表達(dá)相結(jié)合的方式討論各種因果問題[1]S.Morgan,W.Christopher,Counterfactual and Causal Inference,New York:Cambridge University Press,2014.。鑒于因果圖不預(yù)設(shè)變量參數(shù)的性質(zhì)或變量相關(guān)性的統(tǒng)計(jì)推斷形式，因此并不需要預(yù)設(shè)函數(shù)類型與變量類型，即不需要提前知道變量是連續(xù)型變量還是離散型變量，也不需要預(yù)設(shè)函數(shù)關(guān)系是線性還是非線性關(guān)系。根據(jù)本文的理論分析，可畫出流動(dòng)人口的健康素養(yǎng)與健康結(jié)果因果圖，如圖1所示。

圖1 健康素養(yǎng)因果圖[2]因果圖并未把所有變量納入，一般而言，節(jié)點(diǎn)代表的是由多個(gè)變量組成的變量矩陣而非單個(gè)變量，X包含了人口學(xué)特征變量，包括性別、年齡等。社會(huì)科學(xué)中很難把導(dǎo)致被解釋變量發(fā)生的所有變量都納入模型，從而存在誤差項(xiàng)e，每一變量都有誤差項(xiàng)，如X=fX（eX）,A=fA（eA）,因而因果圖沒有標(biāo)示各解釋變量的e。

研究認(rèn)為直接影響人們健康水平的是離個(gè)體最近的、行為性的或生物醫(yī)學(xué)的干預(yù)，而這一點(diǎn)與個(gè)體的健康素養(yǎng)息息相關(guān)：較低的健康素養(yǎng)可能使人們在健康知識(shí)與態(tài)度，以及隨之而行的處理健康信息方面的能力存在不足，并可能導(dǎo)致人們出現(xiàn)較差的健康結(jié)果[3]B.Link,J.Phelan,"Social Conditions as Fundamental Causes of Health Inequalities",In C.E.Bird,P.Conrad A.M.Fremont,S.Timmermans(Eds.),Handbook of medical sociology,Nashville:Vanderbilt University Press,2010,pp.3-16.。健康素養(yǎng)究竟如何對健康結(jié)果產(chǎn)生影響？現(xiàn)有研究支持個(gè)體健康素養(yǎng)水平在疾病認(rèn)知、健康行為與生活方式方面影響個(gè)體健康結(jié)果，個(gè)體通過衛(wèi)生服務(wù)的獲取與利用、醫(yī)患關(guān)系和自我保健等方面作用于健康結(jié)果[4]M.K.Paasche-Orlow,M.S.Wolf,,"The Causal Pathways Linking Health Literacy to Health Outcomes",American Journal of Health Behavior,2007,31(1),S19-S26.。假設(shè)健康素養(yǎng)通過行為方式（E）促進(jìn)健康水平，則其促進(jìn)過程對應(yīng)于圖1中的通路X→E→Y。經(jīng)濟(jì)資本（A）是文化資本（B）和社會(huì)資本（C）共同的“因”，社會(huì)資本（C）是經(jīng)濟(jì)資本（A）與文化資本（B）共同的“果”，它們通過健康素養(yǎng)促進(jìn)健康水平，包括以下通路：①A→X→E→Y，②A→B→X→E→Y，③A→B→C→X→E→Y，④A→C→X→E→Y。從理論分析可知，資本之間往往是相互作用的，不太可能存在單一資本作用于某一變量，因此，通路③是流動(dòng)人口健康素養(yǎng)研究分析的重點(diǎn)。

盡管因果圖能夠幫助梳理變量之間的關(guān)系，但流動(dòng)人口健康素養(yǎng)研究中需要納入分析的控制變量依舊比較復(fù)雜，尤其要注意以下3種偽相關(guān)導(dǎo)致的偏差。

（1）中介變量導(dǎo)致的相關(guān)

中介變量引起相關(guān)的形式如圖2的B→C→X，文化資本（B）中的受教育程度、是否有與健康相關(guān)的技能證書以及一些生活經(jīng)驗(yàn)都與個(gè)體的健康素養(yǎng)（X）有非常強(qiáng)的相關(guān)性，而流動(dòng)人口內(nèi)部群體的特質(zhì)和醫(yī)療資源使用的差異較大。如果對中介變量C（醫(yī)療系統(tǒng)親友數(shù)）進(jìn)行過度控制（overcontrol），可能會(huì)阻斷或削弱X（健康素養(yǎng)）與Y（健康結(jié)果）之間的真實(shí)因果效應(yīng)而產(chǎn)生過度控制偏差。對于此形式引起的相關(guān)，應(yīng)盡可能不控制此類型的中介變量。

圖2 中介變量導(dǎo)致的相關(guān)

（2）混淆變量帶來的偽相關(guān)

此種類型引起的相關(guān)主要是因?yàn)椤肮惨颉?，也就是兩個(gè)變量因另一變量（混淆變量）的存在而表現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的相關(guān)，可通過流動(dòng)人口的空間流動(dòng)特征（M）進(jìn)行具體說明。人口流動(dòng)及其伴隨的相關(guān)社會(huì)經(jīng)濟(jì)屬性的變化對地區(qū)間的健康不平等狀況帶來新的挑戰(zhàn)。對流動(dòng)人口而言，空間流動(dòng)特征（M）會(huì)對健康不平等現(xiàn)象產(chǎn)生重要影響[1]S.Connolly,D.O'Reilly,M.Rosato,"Increasing Inequalities in Health:Is it an Artefact Caused by the Selective Movement of People?"Social Science&Medicine,2007,64(10),pp.2008-2015.。健康移民效應(yīng)認(rèn)為移民存在健康選擇機(jī)制，只有健康的人才能進(jìn)行空間流動(dòng)，并且越健康的移民越傾向于遠(yuǎn)距離流動(dòng)，健康紅利隨著移民的流動(dòng)而在地理空間上發(fā)生了變化[2]A.Palloni,J.D.Morenoff,"Interpreting the Paradoxical in the Hispanic Paradox Demographic and Epidemiologic Approaches",Annals of the NewYork Academy of Sciences,2001,954(1),pp.140-174.。但也有研究表明，長距離流動(dòng)的移民有著更差的心理健康水平[3]Y.Lu,L.Qin,"Healthy Migrant and Salmon Bias Hypotheses:A Study of Health and Internal Migration in China",Social Science&Medicine,2014,102,pp.41-48.，長距離流動(dòng)會(huì)增加流出地和流入地間的文化距離。隨著流動(dòng)人口在流入地時(shí)間的增加，流入地和流出地的社會(huì)文化差異距離會(huì)使得移民或流動(dòng)人口產(chǎn)生流動(dòng)壓力、文化適應(yīng)困難等問題，并進(jìn)一步對其心理健康產(chǎn)生消極影響，從而削弱移民最初的良好健康狀況[4]J.W.Berry,"Immigration,Acculturation,and Adaptation",Applied Psychology,1997,46(1),pp.5-34.?？臻g流動(dòng)特征可分為省內(nèi)流動(dòng)和省際流動(dòng)，可從省、市、縣三個(gè)層面分析我國的人口空間流動(dòng)格局[5]張耀軍、岑俏：《中國人口空間流動(dòng)格局與省際流動(dòng)影響因素研究》，《人口研究》2014年第5期。。文化資本中的教育是影響空間流動(dòng)特征的關(guān)鍵要素，比如，部分流動(dòng)人口就是因?yàn)樯龑W(xué)（考上大學(xué)）從而進(jìn)行流動(dòng)。在通路C←B→M中，只有控制混淆變量B（受教育程度）、C（流入地人脈資源）與M（空間流動(dòng)特征）之間的相關(guān)性才得以正確判斷。如果沒有控制混淆變量，可能會(huì)帶來混淆偏差，即變成社會(huì)資本是空間流動(dòng)特征的關(guān)鍵影響因子，這顯然是一種偽相關(guān)。對于此形式引起的相關(guān)，只有將混淆變量控制起來才會(huì)得出真實(shí)的影響。

圖3 混淆變量導(dǎo)致的偽相關(guān)

（3）控制碰撞變量帶來的偽相關(guān)

此種類型的相關(guān)根源在于“同果”，也就是兩個(gè)變量原本并不相關(guān)，但它們都產(chǎn)生了同一個(gè)結(jié)果（碰撞變量），如果將“果”在模型中進(jìn)行控制，那么就可能會(huì)出現(xiàn)反向的偽相關(guān)性而導(dǎo)致內(nèi)生性選擇偏差。俗話說“望族留原籍，家貧走他鄉(xiāng)”，家族的人脈關(guān)系很大程度上決定了個(gè)體流動(dòng)距離。假設(shè)變量C為家庭資源，變量B為受教育程度，它們都能夠影響個(gè)體的空間流動(dòng)特征（M），在圖4的通路C→M←B中，若控制了作為碰撞變量的M后，如只關(guān)注那些進(jìn)行省外流動(dòng)的流動(dòng)人口，在已知個(gè)體的受教育程度較低的情況下，他/她之所以進(jìn)行省外流動(dòng)很大概率是因?yàn)椤凹邑殹保环粗?，如果已知省外流?dòng)的個(gè)體家族資源優(yōu)渥，那么他/她很大概率因接受更高程度的教育而進(jìn)行了流動(dòng)。在義務(wù)教育與國家相關(guān)政策推動(dòng)下，“家貧”與受教育程度的因果關(guān)系較弱，但在具有空間聚集特征的流動(dòng)人口中，兩變量會(huì)呈現(xiàn)非常強(qiáng)的相關(guān)性。該形式引起的相關(guān)而產(chǎn)生的偏差成為內(nèi)生性選擇偏差，因此我們必須將碰撞變量剔除在模型外。

圖4 碰撞變量引起的相關(guān)

綜上所述，在變量的選擇過程中可能會(huì)存在因過度控制產(chǎn)生的偏差狀態(tài)、混淆變量的消除偏差狀態(tài)以及內(nèi)生性選擇偏差的消除偏差狀態(tài)。對于前兩種偏差，研究者可根據(jù)相關(guān)理論判斷其變量間的相關(guān)性進(jìn)而選擇合適的控制變量，有學(xué)者提出可通過D分隔原則進(jìn)行判斷[1]J.Pearl,"Causal Diagrams for Empirical Research",Biometrika,1995,82(4),pp.669-688.。內(nèi)生性選擇導(dǎo)致的偏差包括遺漏變量偏差、自選擇偏差與聯(lián)立性偏差（互為因果/反向因果）等，這種情況下，研究者可根據(jù)手中數(shù)據(jù)的具體信息進(jìn)行判斷。若混淆變量有數(shù)據(jù)值，可通過多元回歸、傾向值匹配、馬氏匹配等方法控制混淆變量；若混淆變量沒有數(shù)據(jù)值，則可通過工具變量、斷點(diǎn)回歸、雙重差分等方法進(jìn)行解決，如郭未等人將受訪者所在城市的最低工資標(biāo)準(zhǔn)作為受訪者的工資水平，通過工具變量與分層線性模型（HLM）、分層廣義線性模型（HGLM）及零膨脹負(fù)二項(xiàng)模型（ZINB）解決了樣本內(nèi)生性和選擇性問題[2]郭未、魯佳瑩、劉林平：《流動(dòng)時(shí)代的健康中國：社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、健康素養(yǎng)與健康結(jié)果》，《人口學(xué)刊》2022年第2期。。

3.操作路徑

城市居民的居住模式和形態(tài)改變了人們原有的生存結(jié)構(gòu)和生活機(jī)會(huì)，并進(jìn)而深刻影響和形塑了城市社區(qū)結(jié)構(gòu)力量的構(gòu)型。這種構(gòu)型的背后就是“單位制”的逐漸解體，一方面，人們從“單位人”轉(zhuǎn)向了“社區(qū)人”，開始了“生產(chǎn)單位”與“生活單位”逐漸分離的態(tài)勢，原本分類整合的城市人口成了分解到各個(gè)社區(qū)中的“原子化個(gè)體”；另一方面，城市里大量的流動(dòng)人口都逐漸嵌套于城市的商住房空間開始個(gè)體或家庭的生活。這種結(jié)構(gòu)的變化使得流動(dòng)人口在社會(huì)資源的獲取與使用機(jī)會(huì)上存在較大差異，正是這些差異生產(chǎn)與再生產(chǎn)了健康不平等。因此，在健康促進(jìn)視域下，政府、學(xué)界與實(shí)務(wù)界應(yīng)主要立足社區(qū)空間，推進(jìn)系列有效的以“知識(shí)—態(tài)度—行為”為邏輯的參與式“健康素養(yǎng)提升”行動(dòng)研究，從而真正意義上以多種有效手段強(qiáng)化提升人們（尤其是在健康梯度差異中處于相對弱勢地位的流動(dòng)人口）的健康素養(yǎng)。

在實(shí)證向度的操作路徑上，我們希望找到適當(dāng)?shù)臄?shù)據(jù)及恰當(dāng)?shù)哪Ｐ头治錾鐣?huì)結(jié)構(gòu)因素如何作用于健康素養(yǎng)從而導(dǎo)致流動(dòng)人口中的健康差異。定量研究層面，已有研究涉及專門的健康素養(yǎng)調(diào)查模塊的只有中國流動(dòng)人口動(dòng)態(tài)監(jiān)測調(diào)查數(shù)據(jù)（CMDS），但是健康素養(yǎng)之外的健康模塊調(diào)查的數(shù)據(jù)較多，那么對于流動(dòng)人口在健康素養(yǎng)之外的健康議題的實(shí)證研究維度的探索應(yīng)該拓展到更廣闊的層面。比如，CMDS在特定年份對流動(dòng)人口相對集聚的八大城市進(jìn)行戶籍與流動(dòng)人口的對照調(diào)查，因此，關(guān)于流動(dòng)人口健康研究中的研究對象識(shí)別層面，還應(yīng)包括作為參照的當(dāng)?shù)貞艏丝赱3]M.Zhou,W.Guo,"Housing Characteristics and Health in Urban China:A Comparative Study of Rural Migrants and Urban Locals",Population,Space and Place,2022,DOI:10.1002/psp.2600.。從混合研究的角度，可以在CMDS進(jìn)行過對照調(diào)查的八大城市，對類型化后的流動(dòng)人口、戶籍人口及相關(guān)衛(wèi)生健康部門的專業(yè)人員進(jìn)行質(zhì)性訪談，并在問題提出、思路分析和結(jié)果討論等研究過程中將質(zhì)性資料的分析結(jié)果作為相應(yīng)的靈感觸發(fā)點(diǎn)或是有效補(bǔ)充。沿循上述路徑開展系列研究，研究者就可能對移民健康三大理論，即健康移民假說（Healthy Migrant Hypothesis）、三文魚偏誤假說（Salmon Bias Hypothesis）及勞動(dòng)移民新經(jīng)濟(jì)學(xué)理論（New Economics of Labor Migration Theory），在中國流動(dòng)人口的健康研究范疇內(nèi)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)證[1]M.Zhou,W.Guo,"Local,Trans-local,and Fellow Townspeople Ties:Differential Effects of Social Relations on Physical Health among China's Rural-to-urban Migrants",Journal of Ethnic and Migration Studies,2022,DOI:10.1080/1369183X.2022.2088485.。以此，在理論與應(yīng)用策略層面，可以在對上述幾層關(guān)系進(jìn)行系統(tǒng)性研究的基礎(chǔ)上，就促進(jìn)流動(dòng)人口健康素養(yǎng)與提升流動(dòng)人口健康水平等議題提供證據(jù)為本的政策建議，并據(jù)此為推動(dòng)流動(dòng)人口的整體健康福祉提供具有價(jià)值的學(xué)術(shù)貢獻(xiàn)。

四、結(jié)論與討論

在城鄉(xiāng)二元戶籍及多元區(qū)域差異等結(jié)構(gòu)性因素的影響下，中國流動(dòng)人口的健康問題變得更加特殊，流動(dòng)人口面臨著更大的健康風(fēng)險(xiǎn)和健康不平等。2016年，中共中央國務(wù)院印發(fā)的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中明確指出要“做好流動(dòng)人口基本公共衛(wèi)生計(jì)生服務(wù)均等化工作”；“十四五規(guī)劃”也明確指出要建設(shè)以人為核心的新型城鎮(zhèn)化。在這一背景下，維護(hù)和保障流動(dòng)人口的健康權(quán)益，使其真正實(shí)現(xiàn)市民化，對于中國式現(xiàn)代化建設(shè)具有重要意義。理論層面，健康促進(jìn)理論已從個(gè)人領(lǐng)域拓展到社會(huì)領(lǐng)域，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)通過一系列的干預(yù)實(shí)踐促進(jìn)健康水平，但已有的諸如健康信念模型、社會(huì)資本理論、社會(huì)生態(tài)學(xué)理論等忽略了個(gè)體健康選擇背后多重資本的相互作用。本文則運(yùn)用布迪厄的社會(huì)實(shí)踐理論在這方面進(jìn)行了補(bǔ)充，從社會(huì)層面分析健康不平等生產(chǎn)與再生產(chǎn)的實(shí)踐邏輯，即經(jīng)濟(jì)資本、文化資本、社會(huì)資本之間相互依賴、轉(zhuǎn)換、積累與傳遞使得健康不平等長期存在，它們通過個(gè)體慣習(xí)（健康素養(yǎng)）與個(gè)體能動(dòng)性一起以不同形式塑造了個(gè)體的健康選擇，也就是資源不平等生產(chǎn)通過慣習(xí)再生產(chǎn)了健康不平等。在實(shí)證與行動(dòng)研究層面，本文總結(jié)了傳統(tǒng)健康素養(yǎng)研究僅僅停留在描述性分析與相關(guān)性分析上的不足，強(qiáng)調(diào)引入因果推斷分析社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位與健康結(jié)果之間的兩種觀點(diǎn)——社會(huì)因果論與健康選擇論的來源。具體來說，本文構(gòu)建了流動(dòng)人口的健康素養(yǎng)因果圖，進(jìn)而根據(jù)流動(dòng)人口的社會(huì)特征分析了實(shí)證研究中變量之間產(chǎn)生相關(guān)性的3種可能偏差——中介變量選擇錯(cuò)誤帶來的過度控制偏差、未控制混淆變量導(dǎo)致的混淆偏差以及控制碰撞變量帶來的內(nèi)生性偏差。因此，本文在理論關(guān)照與模型建立的基礎(chǔ)上，提出了流動(dòng)人口健康素養(yǎng)與健康結(jié)果研究的操作路徑，并展望了沿循上述路徑開展系列研究以促進(jìn)流動(dòng)人口健康素養(yǎng)與提升流動(dòng)人口健康水平的未來面向。

本文也存在一些不足。一是布迪厄的社會(huì)實(shí)踐理論中慣習(xí)概念以再生產(chǎn)過程為重點(diǎn)，并沒有解釋基于結(jié)構(gòu)的行為模式是如何改變的，也沒有指出如何創(chuàng)造條件來改變或增加個(gè)體能動(dòng)性，如果學(xué)者希望在健康促進(jìn)方面采取干預(yù)措施減少健康不平等時(shí)，慣習(xí)并不容易應(yīng)用。二是布迪厄的理論更側(cè)重于對社會(huì)不平等再生產(chǎn)進(jìn)行解釋，而對于減少健康不平等的策略方面并未提供很好的方案，因此在對流動(dòng)人口健康素養(yǎng)的研究中本文只是重點(diǎn)討論了健康素養(yǎng)的影響機(jī)制，而對于如何通過其減少健康不平等并未具體展開。