劉宇涵 袁國強(qiáng) 秦 皓 郄東磊 葛岳鑫 何 京 張倩倩

(1 河北以嶺醫(yī)院心血管病科，石家莊，050000； 2 河北省醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院急診科，石家莊，050000； 3 河北省胸科醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，石家莊，050041； 4 石家莊市中醫(yī)院藥劑科，石家莊，050000)

冠心病是一種臨床上常見的缺血性心臟病，心絞痛是冠心病的主要類型[1]，該疾病可分為穩(wěn)定型心絞痛(Stable Angina Pectoris，SAP)和不穩(wěn)定型心絞痛(Unstable Angina Pectoris，UAP)，其中SAP是一種更常見的心絞痛形式，與心肌缺血有關(guān)；UAP是一種異質(zhì)性臨床綜合征，與心臟缺血事件和猝死的高風(fēng)險相關(guān)[2-3]。中醫(yī)認(rèn)為心絞痛屬于中醫(yī)概念中的“胸痹”范疇，其主要病機(jī)為血瘀[4]。冠狀動脈局部病變包括不穩(wěn)定斑塊、血栓形成、血管痙攣和血管內(nèi)炎癥等，被認(rèn)為是UAP的病理基礎(chǔ)，引起血管狹窄或阻塞，導(dǎo)致心肌缺血。因此，臨床上針對UAP的常規(guī)治療主要包括抗血小板、抗凝、調(diào)節(jié)血脂、控制心絞痛和抗心肌缺血等方面[5]。然而，長期服用藥物會使患者產(chǎn)生耐藥性且不良反應(yīng)較多。鑒于個體療效的差異大和目前可用治療方案患者的依從性差，并且UAP患者病情加重后易出現(xiàn)心肌梗死、猝死等高危并發(fā)癥，威脅患者安全，很難獲得令人滿意的治療效果[6]。因此，及時有效治療UAP至關(guān)重要。我們采用穴位貼敷聯(lián)合瓜蔞薤白半夏湯治療UAP，通過觀察中醫(yī)證候積分、心功能等的變化，分析該治療方法的臨床療效和對心功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年9月至2020年9月河北以嶺醫(yī)院收治的UAP患者116例作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組58例。對照組中男33例，女25例，年齡35～78歲，平均年齡(55.74±9.89)歲；病程1～5年，平均病程(2.18±0.74)年；體質(zhì)量指數(shù)(Body Mass Index，BMI)21～25 kg/m2，平均BMI(22.06±2.40)kg/m2；吸煙史25例，飲酒史26例，心絞痛家族史14例；高血壓18例，糖尿病13例。觀察組中男32例，女26例，年齡34～78歲，平均年齡(56.14±9.58)歲；病程1～5年，平均病程(2.21±0.88)年；BMI 21～25 kg/m2，平均BMI(22.15±2.50)kg/m2；吸煙史20例，飲酒史25例，心絞痛家族史15例；高血壓15例，糖尿病10例。2組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過河北以嶺醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(倫理審批號：2018019)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》和《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》中UAP相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7-8]。1)心痛胸悶，嚴(yán)重則胸背腰皆痛；肢冷畏寒，心悸氣短；脈結(jié)代或沉細(xì)；舌質(zhì)有瘀斑或暗紫或淡。2)休息時檢查心電圖，有心肌缺血表現(xiàn)；出現(xiàn)發(fā)作性胸痛和胸悶等臨床癥狀，出現(xiàn)頻繁、疼痛嚴(yán)重、持續(xù)時間長或持續(xù)不緩解；心電圖、超聲心動圖、冠狀動脈造影、CT、血液檢查指標(biāo)等方法確診UAP。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)并伴有近期心絞痛發(fā)作和心電圖(Electrocardiogram，ECG)缺血性ST-T段改變；2)無藥物及乙醇依賴史；3)排除急性冠脈綜合征、穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死；4)愿意接受本治療方案并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)處于妊娠或哺乳期；2)對本研究中使用的藥物過敏或依從性差；3)嚴(yán)重的腦、肺、肝、腎臟或其他器官疾??；4)活動性出血、感染、腫瘤或免疫系統(tǒng)疾病；5)急性心肌梗死、心臟和其他器官功能減退，并發(fā)血液或免疫系統(tǒng)疾病。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1)治療途中失訪和主動退出實(shí)驗(yàn)；2)出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)或癥狀嚴(yán)重惡化；3)臨床資料不完全，影響治療前后指標(biāo)觀察；4)證型在治療過程中發(fā)生改變或納入后癥狀表現(xiàn)與診斷標(biāo)準(zhǔn)不匹配。

1.6 治療方法 2組患者根據(jù)病情積極糾正心律失常，減少環(huán)境的影響，避免不良刺激，注意休息，保證充足的睡眠，戒煙并指導(dǎo)患者進(jìn)行有氧運(yùn)動，嚴(yán)格控制飲食，低脂低鹽飲食。對照組給予常規(guī)西醫(yī)治療，硝酸甘油(北京益民藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H11021022)，0.5 mg/次，舌下含服；阿司匹林[河北冀衡(集團(tuán))藥業(yè)牡丹江有限公司，國藥準(zhǔn)字H23023156]，100 mg/d，口服；合并高血壓、糖尿病等患者可服用酒石酸美托洛爾片(阿斯利康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H32025391)100 mg/次，2次/d，口服；二甲雙胍(白云山東泰商丘藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H41020541)2.5 g/d，口服。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加服瓜蔞薤白半夏湯聯(lián)合穴位貼敷治療。瓜蔞薤白半夏湯藥方包括：全瓜蔞、丹參、薤白、蒲黃、五靈脂、降香、紅花、清半夏、枳殼等，明顯陽虛者加用干姜、桂枝；氣陰虧虛者加人參、麥冬；瘀滯嚴(yán)重者加水蛭；痰濁重者加膽南星；心痛甚者加三七、檀香。所有中藥飲片涼水浸泡2 h后加200 mL清水煎煮，每日1劑，分早晚2次溫服。穴位貼敷組成：丹參、川芎、細(xì)辛、乳香、三七、檀香、冰片、五味子等中藥飲片打成粉末，取穴包括內(nèi)關(guān)、心俞、膻中、至陽、足三里、虛里等。在穴位處采用75%乙醇消毒周圍皮膚，干燥后將上述中藥飲片粉末取3 g，用甘油、蜂蜜或姜汁等調(diào)成膏狀，用紗布將膏藥貼敷于上述穴位并固定，1次/d。2組均連續(xù)治療4周后觀察其療效。以上中藥飲片均由我院中藥房提供，服藥期間禁生冷辛辣，禁煙禁酒，注意良好作息及生活習(xí)慣。2組患者均持續(xù)治療4周。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 中醫(yī)證候積分 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，對出現(xiàn)的胸悶胸痛、氣短痰涎、頭重納呆、面色晦暗等癥狀分別計(jì)分，其中癥狀按無、輕、中、重分別計(jì)為0、1、2、3分。在治療前后對2組患者的中醫(yī)證候積分進(jìn)行評定，癥狀越嚴(yán)重則分?jǐn)?shù)越高[9]。

1.7.2 心絞痛情況 記錄并比較2組患者心絞痛發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時間；記錄每例患者硝酸甘油用量。

1.7.3 心功能 分別于干預(yù)前和干預(yù)結(jié)束后采用超聲診斷儀[通用電氣醫(yī)療系統(tǒng)貿(mào)易發(fā)展(上海)有限公司，美國，型號：LOGIQ E9]對左室射血分?jǐn)?shù)(Left Ventricular Ejection Fractions，LVEF)、左室收縮末期內(nèi)徑(Left Ventricular End Systolic Dimension，LVESD)、左心室舒張末期內(nèi)徑(Left Ventricular End Diastolic Dimension，LVEDD)進(jìn)行檢測。采用心電圖機(jī)(上海涵飛醫(yī)療器械有限公司，美國，型號：GE MAC1200)監(jiān)測心電圖ST-T段改變情況。

1.7.4 血脂水平 分別于治療開始前1 d和治療完成后1 d的清晨空腹時采取患者靜脈血3 mL，室溫靜置約0.5 h后離心，3 000 r/min，離心半徑14.4 cm，時間10 min，然后收集上清液，于-70 ℃冷凍保存待測。采用全自動生化分析儀(西門子醫(yī)學(xué)診斷股份有限公司，美國，型號：ADVIA Chemistry XPT)檢測患者總膽固醇(Total Cholesterol，TC)、三酰甘油(Triacylglycerol，TAG)、低密度脂蛋白膽固醇(Low-Density Lipoprotein Cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(High Density Liptein Cholesterol，HDL-C)水平。

1.7.5 不良反應(yīng) 記錄患者所出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參考中醫(yī)證候積分對療效進(jìn)行評估。顯效：患者臨床癥狀消失，中醫(yī)證候積分減少≥70%，ST段恢復(fù)>0.1 mV或ST段恢復(fù)至正常。有效：臨床癥狀改善，中醫(yī)證候積分降低≥70%。無效：ST段恢復(fù)0.05～0.1 mV或倒置T波變淺超過一半。無效：患者臨床癥狀無變化，中醫(yī)證候積分降低≤30%[9]?？傆行?顯效率+有效率。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較 觀察組總有效率明顯高于對照組總有效率(χ2=10.085，P=0.002)。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 2組患者中醫(yī)證候積分比較 治療前所有患者中醫(yī)證候積分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，治療后觀察組胸悶胸痛、氣短痰涎、頭重納呆、面色晦暗等中醫(yī)證候積分均顯著下降(均P<0.05)，且觀察組上述積分明顯較對照組降低(均P<0.05)。見表2。

表2 2組患者中醫(yī)證候積分比較分)

2.3 2組患者治療前后心功能指標(biāo)比較 比較2組治療前后心絞痛發(fā)作次數(shù)、心絞痛發(fā)作時間及硝酸甘油用量變化，與治療前比較，治療后2組患者的心絞痛發(fā)作次數(shù)、心絞痛持續(xù)時間及硝酸甘油用量均顯著降低(均P<0.05)，且觀察組心絞痛發(fā)作次數(shù)、心絞痛持續(xù)時間及硝酸甘油用量均較對照組降低(均P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后心功能指標(biāo)比較

2.4 2組患者心功能比較 2組患者在治療前LVEF、LVEDD、LVESD比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后LVEDD、LVESD均明顯比治療前有所下降，且治療后觀察組LVEDD、LVESD顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。其中LVEF明顯較治療前升高，且治療后觀察組LVEF顯著高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者心功能比較

2.5 2組患者血脂水平比較 觀察組和對照組治療前TC、TAG、LDL-C、HDL-C水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，治療后TC、TAG、LDL-C水平均明顯較治療前下降，且觀察組較對照組顯著降低(均P<0.05)，治療后2組患者HDL-C水平較治療前升高，并且觀察組HDL-C顯著高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者血脂水平比較

3 討論

世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)報告稱，全球心血管疾病(Cardiovascular Disease，CVD)患者人數(shù)從20世紀(jì)90年代2.71億到2019年的5.23億翻了一番，在中國，2019年心血管疾病患者人數(shù)約3.3億[10]。缺血性心臟病(Ischemic Heart Disease，IHD)是目前國際上最大的死亡原因，給世界帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和健康威脅[11-12]。UAP是介于急性心絞痛和SAP之間的一種常見的冠心病臨床類型，可能因冠狀動脈斑塊破裂和痙攣以及大量血栓的急性形成而發(fā)生嚴(yán)重的心絞痛，導(dǎo)致心肌缺血反應(yīng)，最終出現(xiàn)UAP[16-17]，該疾病發(fā)病迅速，嚴(yán)重者可發(fā)展為急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction，AMI)或猝死[13-15]。生活環(huán)境、情緒刺激、影響血糖或壓力的基礎(chǔ)疾病等均可誘發(fā)該疾病的發(fā)生，臨床表現(xiàn)為胸痛、燒灼感、心率加快等，這些癥狀可能會給患者帶來極大的不適，并影響他們的生命質(zhì)量和幸福感[18-19]。UAP可通過常規(guī)西藥治療維持病情穩(wěn)定，但也可伴有AMI，甚至猝死，因此，有必要為這種情況選擇最有效的治療工具。

隨著中醫(yī)的不斷發(fā)展，新一代中醫(yī)臨床醫(yī)師利用現(xiàn)代醫(yī)療設(shè)備加強(qiáng)信息獲取，建立了更加客觀的疾病診斷和辨證標(biāo)準(zhǔn)[20]。開展中醫(yī)藥科學(xué)研究，闡明中醫(yī)藥的功效和作用機(jī)制用于幫助預(yù)防和治療疾病具有重大意義，本研究采用穴位貼敷聯(lián)合瓜蔞薤白半夏湯治療UAP，結(jié)果表明對于痰壅氣結(jié)，脈絡(luò)瘀阻的胸痹心痛證型，應(yīng)用穴位貼敷聯(lián)合瓜蔞薤白半夏湯臨床效果很好，并且對于胸痛或胸悶、心悸、氣短和乏力等癥狀均有較好的緩解作用，能減少心絞痛發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時間，與何德英等[21]、龔顯田等[22]的研究結(jié)果相似。穴位貼敷將經(jīng)絡(luò)、腧穴的調(diào)節(jié)作用及中藥的基本屬性合為一體，將藥物貼敷于特定穴位，通過刺激穴位以激發(fā)經(jīng)氣，從而達(dá)到治療的目的[23]。瓜蔞薤白半夏湯出自《金匱要略》[24]，主治痰濁阻痹心胸的胸痹重證，從陽結(jié)、氣滯、痰阻3個方面調(diào)痰瘀互阻之態(tài)，方中瓜蔞開胸散結(jié)，薤白通陽行氣、止痛開痹，載諸藥以周達(dá)氣血，半夏逐痰降逆，方藥多靶向配伍，起到通陽散結(jié)、行氣袪痰的療效，疏導(dǎo)“互阻”之態(tài)[25-26]。

本研究結(jié)果證實(shí)采用瓜蔞薤白半夏湯治療UAP能增強(qiáng)患者心臟收縮功能，保護(hù)血管內(nèi)皮，延緩動脈粥樣硬化進(jìn)展，預(yù)防冠狀動脈栓塞，減少血管內(nèi)皮損傷，預(yù)防壓力超負(fù)荷，多靶點(diǎn)調(diào)節(jié)細(xì)胞因子水平引起的心力衰竭。冠狀動脈斑塊破裂是UAP的主要原因，可引起炎癥反應(yīng)和高脂血癥，UAP的臨床治療從消除動脈粥樣硬化和斑塊破裂開始，達(dá)到緩解甚至完全緩解[27-28]。本研究結(jié)果顯示治療后患者血脂水平明顯改善，并且未出現(xiàn)明顯藥物不良反應(yīng)，說明該方案治療UAP安全性高，療效可靠，能提高患者依從性。因此，在嚴(yán)格控制患者安全用藥的基礎(chǔ)上，臨床推薦UAP患者使用穴位貼敷聯(lián)合瓜蔞薤白半夏湯進(jìn)行輔助治療，以預(yù)防AMI，提高心血管臨床治療水平。

綜上所述，穴位貼敷聯(lián)合瓜蔞薤白半夏湯對UAP有較好的療效，能減輕患者相關(guān)的臨床癥狀，提高臨床療效和患者心功能，改善血脂水平且安全可靠，延緩、阻斷疾病的發(fā)生與發(fā)展，值得深入研究及應(yīng)用。然而，本研究有一些局限性，例如，僅選擇LVEF、LVEDD、LVESD來研究心功能。雖然這3個心功能指標(biāo)可以代表心功能改善情況，但其并無特異性，因此，應(yīng)研究額外的心功能指標(biāo)，以進(jìn)一步證明穴位貼敷聯(lián)合瓜蔞薤白半夏湯的有效性，并為臨床治療提供科學(xué)數(shù)據(jù)。