中國醫(yī)師協(xié)會中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師分會內(nèi)分泌與代謝病學(xué)專業(yè)委員會

糖尿病性腦血管病(Diabetic Cerebrovascular Disease，DCD)是臨床常見的糖尿病慢性并發(fā)癥。DCD主要以糖尿病小微血管病變?yōu)橹?，包括缺血性腦梗死、腦白質(zhì)變性，及相關(guān)的認(rèn)知功能障礙、抑郁焦慮癥[1-2]，屬于中醫(yī)消渴厥、消渴中風(fēng)(中經(jīng)絡(luò))等范圍。既往DCD指南涵蓋了糖尿病合并的非特異性腦血管病變，包涵出血性和缺血性腦血管病變，分屬中醫(yī)中臟腑和中經(jīng)絡(luò)，且著重于急性期治療?；谥挝床〉乃枷耄壳捌惹行枰豁椧蕴悄虿√禺愋阅X血管病變?yōu)橹?，且包括先兆期的中醫(yī)病證結(jié)合診療指南。

本指南由中國醫(yī)師協(xié)會中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師分會內(nèi)分泌與代謝病學(xué)專業(yè)委員會牽頭，匯集中醫(yī)內(nèi)分泌、腦血管重點?？婆R床專家，基于臨床證據(jù)和專家共識意見制定形成。本指南采用病證結(jié)合、防治結(jié)合的原則，臨床循證證據(jù)按2001年英國牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心標(biāo)準(zhǔn)[3]，以糖尿病特異性腦血管病為主，涵蓋先兆期、急性期、恢復(fù)期及后遺癥期。本指南突出中醫(yī)特色，主要介紹DCD病證結(jié)合診斷、病證結(jié)合治療、病證結(jié)合康復(fù)、病證結(jié)合調(diào)護，建立DCD中醫(yī)臨床標(biāo)準(zhǔn)化診療規(guī)范。

1 范圍

本指南規(guī)定了DCD中醫(yī)病證結(jié)合的診斷、辨證和治療。本指南適用于DCD中醫(yī)病證結(jié)合的診斷和治療。

2 規(guī)范性引用文件

本指南無規(guī)范性引用文件。

3 術(shù)語和定義

下列術(shù)語和定義適用于本文件。DCD是指糖尿病患者發(fā)生與高血糖密切相關(guān)的腦血管病變[4-5]。注1：臨床分為先兆期、急性期、恢復(fù)期和后遺癥期。注2：中醫(yī)稱之為消渴厥、消渴中風(fēng)(中經(jīng)絡(luò))。

4 病證結(jié)合診斷

4.1 西醫(yī)診斷 根據(jù)美國卒中協(xié)會/美國心臟協(xié)會“2021版卒中和短暫性腦缺血發(fā)作患者卒中預(yù)防指南”[6]。

4.2 中醫(yī)分期辨證標(biāo)準(zhǔn)

DCD是在糖尿病病久陰津不足、肝腎陰虛、陰陽失調(diào)的基礎(chǔ)上，復(fù)因氣、火、痰、瘀等原因，致肝陽暴漲，氣血上逆，挾痰挾火，橫竄經(jīng)絡(luò)，蒙蔽清竅所致，其病位在腦，與心、腎、肝、脾密切相關(guān)。本為肝腎陰虛，氣虛血瘀；標(biāo)為風(fēng)火相搏，痰濕壅盛，瘀血阻滯，氣血逆亂。隨著病情進展，病情呈動態(tài)演變，可分為先兆期、急性期、恢復(fù)期及后遺癥期[7]，基本按照氣虛血瘀、風(fēng)痰阻絡(luò)、肝陽上亢、痰熱腑實、肝腎陰虛的規(guī)律動態(tài)演變。

4.2.1 先兆期 即發(fā)病前7～30 d，出現(xiàn)頭昏、眩暈，頭痛，肢體麻木或乏力等先兆癥狀，多在24 h內(nèi)完全消失。發(fā)病常見誘因多為久病耗氣，氣虛運化無力，瘀血內(nèi)生，竅絡(luò)窒塞，變生風(fēng)痰，阻于腦脈。多伴血黏度升高，血流速度減慢，經(jīng)顱多普勒超聲(Transcranial Doppler，TCD)提示腦供血不足，血管彩超提示動脈斑塊。此期常見證型包括氣虛血瘀證、風(fēng)痰阻絡(luò)證。

4.2.2 急性期 即發(fā)病2周以內(nèi)，最長至1個月。表現(xiàn)為神志昏蒙、半身不遂，口舌斜，舌強言謇或不語；或頭痛，眩暈，嘔吐，煩躁，痰多，呃逆，二便失禁或不通。多由于久病耗氣傷津，氣虛血瘀，神機失用；或陰虧于下，肝陽暴亢，陽亢風(fēng)動，上犯清空；或痰濁化熱內(nèi)阻，腑氣不通，逆上閉于清竅。多伴血壓升高，D-二聚體升高，CT或MRI提示以大片狀病灶為主，病變部位在基底節(jié)區(qū)。此期常見證型包括氣虛血瘀證、風(fēng)痰阻絡(luò)證、肝陽上亢證、痰熱腑實證。

4.2.3 恢復(fù)期 發(fā)病2周未至6個月期間仍有偏癱，口眼斜，語言及感覺障礙，或伴認(rèn)知、情感障礙。多由于久病耗氣，氣虛運化無力，瘀血內(nèi)生，腦絡(luò)不通，或肝腎陰虛，神機失用。血管彩超多提示動脈斑塊、血流速度減慢；CT或MRI提示腦實質(zhì)軟化灶，以小片狀病灶為主，病變部位多在放射冠區(qū)。此期常見證型包括氣虛血瘀證、肝腎陰虛證。

4.2.4 后遺癥期 發(fā)病6個月后仍有頭暈、偏癱、語言障礙等癥狀。多由于久病耗氣，運化無力，風(fēng)痰內(nèi)生，阻滯腦絡(luò)；或久病肝腎虧虛，肢體失養(yǎng)。MRI多提示腦室擴大、溝回變寬。此期常見證型包括風(fēng)痰阻絡(luò)證、肝腎陰虛證。

5 病證結(jié)合治療

5.1 辨證論治

5.1.1 氣虛血瘀證 臨床表現(xiàn)：肢體麻木，短暫癱軟，語澀，或單側(cè)肢體無力，憂郁、心悸失眠；伴面色白光白、氣短乏力。舌質(zhì)暗，苔薄白，脈弱或細(xì)澀。治法：益氣活血，化瘀通絡(luò)。推薦方：補陽還五湯(《醫(yī)林改錯》)加減(2b級，弱推薦)[8-9]。常用藥：黃芪、當(dāng)歸、赤芍、地龍、川芎、桃仁、紅花。

5.1.2 風(fēng)痰阻絡(luò)證 臨床表現(xiàn)：頭暈?zāi)垦?，行走不穩(wěn)或有飄浮感，或半身不遂，短暫語澀，口舌斜，舌強語蹇，肢體麻木，或咯黏痰，便秘。舌質(zhì)胖或大，苔膩或厚，脈弦或弦滑。治法：化痰通絡(luò)熄風(fēng)。推薦方：導(dǎo)痰湯合牽正散(《楊氏家藏方》)加減(1b級，強推薦)[10]。常用藥：半夏、陳皮、枳實、茯苓、制天南星、白附子、僵蠶。

5.1.3 肝陽上亢證 臨床表現(xiàn)：眩暈，頭痛，面紅目赤，心煩易怒，或半身不遂，肢體強硬拘急，言謇，口舌斜，口苦，耳鳴，尿黃。舌紅，苔薄黃，脈弦有力。治法：平肝潛陽。推薦方：天麻鉤藤飲(《雜病證治新義》)加減(1b級，強推薦)[11]。常用藥：天麻、鉤藤、石決明、梔子、黃芩、川牛膝、杜仲、桑寄生、益母草、夜交藤、茯神。

5.1.4 痰熱腑實證 臨床表現(xiàn)：面紅煩熱，半身不遂，口舌斜，舌強，咯黏痰，腹脹便秘。舌紅，苔黃膩或灰黑，脈弦滑。治法：清熱攻下，化痰通絡(luò)。推薦方：星蔞承氣湯(《驗方》)加減(1b級，強推薦)[12]。常用藥：生大黃、芒硝、膽南星、全瓜蔞。

5.1.5 肝腎陰虛證 臨床表現(xiàn)：頭昏頭暈，耳鳴健忘，口舌斜，語言不利，半身不遂，或伴腰膝酸軟，失眠多夢，心煩。舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。治法：滋補肝腎。推薦方：地黃飲子(《黃帝素問宣明論方》)加減(1b級，強推薦)[13]。常用藥：熟地黃、巴戟天、山萸肉、五味子、肉蓯蓉、遠志、肉桂、茯苓、麥冬、石菖蒲、大棗、石斛。

5.2 辨癥狀治療 1)眩暈：多為脾虛痰濕，用石菖蒲、遠志、茯苓，或選半夏白術(shù)天麻湯(1b級，強推薦)[14]。2)肢體麻木：多為氣血虧虛、脈絡(luò)痹阻，用黃芪、當(dāng)歸，或選黃芪桂枝五物湯(2b級，弱推薦)[15]。3)舌強語謇：多為風(fēng)痰瘀阻，用僵蠶、薤白、桃仁，或選解語湯(1b級，強推薦)[16]。4)癡呆：多為血瘀，用川芎、郁金，或選通絡(luò)補腦湯(2b級，弱推薦)[17]；或為腎虛，用益智仁、胡桃仁，或選補腎益腦湯(4級，弱推薦)[18]。5)抑郁：多為肝郁氣滯，用佛手、川芎、郁金，或選小柴胡湯(1b級，強推薦)[19]。6)遺尿：多為脾腎兩虛，用益智仁、覆盆子、桑螵蛸，或選助老湯合鱉首散(4級，弱推薦)[20]。7)頭痛：多為肝陽上亢，用龍骨、龜甲，或選天麻鉤藤飲合杞菊地黃湯(1b級，強推薦)[21]。

5.3 辨病治療 1)高血壓：先兆期或急性期多為肝陽上亢，用天麻、鉤藤，或選用天麻鉤藤飲(2b級，弱推薦)[22]。2)腦動脈硬化：先兆期或后遺癥期多為氣虛血瘀，用黃芪、川芎、丹參，或選補陽還五湯(1b級，強推薦)[23]。3)腦實質(zhì)損傷：a.腦梗死，急性期或恢復(fù)期為氣虛血瘀，用黃芪、川芎、川牛膝，或選補陽還五湯(4級，弱推薦)[24]。b.腦微出血，急性期多為血瘀，用花蕊石、蒲黃，或選血府逐瘀湯(4級，弱推薦)[25]。c.腦白質(zhì)變性，后遺癥期多為肝郁痰阻，用枳實、延胡索、瓜蔞，或選柴芩溫膽湯(1b級，強推薦)[26]。4)高D-二聚體水平：急性期或后遺癥期，多為痰瘀阻絡(luò)，用僵蠶、水蛭，或選用天麻鉤藤飲(1b級，強推薦)[27]。5)血黏度升高：先兆期或后遺癥期，多為氣虛血瘀，用黃芪、丹參，或選補陽還五湯(1b級，強推薦)[28]。6)影像檢查：研究表明影像與中醫(yī)證型相關(guān)[29-30]。a.急性期：影像提示基底節(jié)區(qū)大片狀病灶，多屬痰濕，用半夏、茯苓，或選滌痰湯(1b級，強推薦)[31]；或?qū)偬禑岣瓕?，用竹瀝、大黃，或用星蔞承氣湯(1b級，強推薦)[12]。b.后遺癥期：影像提示提示放射冠區(qū)小片狀病灶，多為氣虛血瘀，用黃芪、郁金、川芎，或選用補陽還五湯(1a級，強推薦)[32]。

5.5 專病專藥

5.5.1 單味藥 1)天麻，功效：平肝熄風(fēng)，通絡(luò)止痙。藥理作用：抑制細(xì)胞凋亡，維護神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞穩(wěn)態(tài)，促進神經(jīng)發(fā)生，保護血腦屏障完整性(2b級，弱推薦)[37]。2)三七，功效：祛瘀止血，活血止痛。藥理作用：抑制線粒體凋亡，并抑制c-Jun氨基端蛋白激酶(c-Jun N-terminal Protein Kinase，JNK)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)蛋白激活，保護腦細(xì)胞(2b級，弱推薦)[38]。3)僵蠶，功效：化痰，熄風(fēng)，止痙。藥理作用：增加凝血酶時間，刺激神經(jīng)生長因子合成(4級，弱推薦)[39]。

5.5.2 對藥 1)赤芍+牡丹皮，功效：活血化瘀。藥理作用：抗凝，減少血液黏稠度，抗氧化應(yīng)激?？捎糜诟髌?4級，弱推薦)[40]。2)功勞葉+仙鶴草，功效：益腎補虛。藥理作用：保護神經(jīng)，減輕灌注再損傷，抑制細(xì)胞凋亡，抗炎。多用于恢復(fù)期和后遺癥期(4級，弱推薦)[41]。3)黃芪+當(dāng)歸，功效：益氣補血。藥理作用：抑制巨噬細(xì)胞，消除動脈粥樣硬化斑塊。多用于恢復(fù)期和后遺癥期(4級，弱推薦)[42]。4)地龍+僵蠶，功效：平肝熄風(fēng)。藥理作用：抗血栓形成，緩解動脈粥樣硬化。多用于恢復(fù)期和后遺癥期(4級，弱推薦)[43]。

5.5.3 角藥 1)丹參+川芎+水蛭，功效：活血化瘀。藥理作用：擴張動脈，增加腦組織及肢體血流量，改善微循環(huán)。可用于各期(4級，弱推薦)[44]。2)雞血藤+海風(fēng)藤+鉤藤，功效：活血通絡(luò)。藥理作用：調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能。多用于后遺癥期(4級，弱推薦)[45]。3)人參+大黃+瓜蔞，功效：補氣瀉熱化濁。藥理作用：降脂、降低炎癥介質(zhì)水平，改善內(nèi)皮功能、抑制平滑肌增殖。多用于急性期(4級，弱推薦)[46]。

5.5.4 經(jīng)驗方 在辨證論治基礎(chǔ)上，綜合臨床主要證據(jù)，推薦經(jīng)驗方治療。見表1。

表1 治療糖尿病性腦血管病常用經(jīng)驗方

5.6 中成藥治療 在辨證論治基礎(chǔ)上，綜合臨床主要證據(jù)，推薦中成藥治療。均為1b級，強推薦。見表2。

表2 治療糖尿病性腦血管病常用中成藥

6 病證結(jié)合康復(fù)

6.1 針刺法 針刺法在本病治療中應(yīng)用廣泛，綜合臨床主要證據(jù)，推薦針刺法康復(fù)治療。見表3。

表3 糖尿病性腦血管病康復(fù)常用針刺法

6.2 灸法 1)溫針灸，取穴：肩髃穴。操作：單手進針，平補平瀉，持艾條，懸于肩髃穴上方，灸治20 min。適應(yīng)證：腦卒中后肩痛(1b級，強推薦)[70]。2)雷火灸，取穴：神闕、雙側(cè)足三里穴。操作：取雷火灸離皮膚2～3 cm，保持30 min。適應(yīng)證：腦卒中后疲勞(2b級，弱推薦)[71]。

6.3 推拿 1)適應(yīng)證：腦中風(fēng)后恢復(fù)期半身不遂、偏癱。操作：推印堂，點按頭維、百會、風(fēng)池穴；按揉肩髃、臂臑、曲池、手三里、合谷穴；推督脈與膀胱經(jīng)，點按肝俞、腎俞及下肢的環(huán)跳、承扶、殷門、委中、承山等穴，按揉髀關(guān)、風(fēng)市、伏兔、血海、梁丘、膝眼、足三里、三陰交、解溪等穴(2b級，弱推薦)[72]。2)應(yīng)證：腦卒中適后失語癥。操作：印堂上推至發(fā)跡，分推太陽穴，急搓大椎穴，揉百會、四神聰穴，拇、食指揉拿風(fēng)池穴，重揉按啞門、風(fēng)府穴，壓聽會、聽宮、耳門，捏廉泉穴，壓揉合谷、中渚等穴(4級，弱推薦)[73]。3)適應(yīng)證：糖尿病合并顱腦損傷便秘。操作：臍部順時針按摩，一指禪推中脘穴、大橫穴、天樞穴及關(guān)元穴(2b級，弱推薦)[74]。

6.4 穴位貼敷 1)適應(yīng)證：腦卒中后偏癱。操作：癱可愈丸藥取麝香、冰片、丹參、血竭、水蛭、天麻、鹿茸、石菖蒲、天竺黃、朱砂、羚羊角粉。貼敷曲池、手三里、外關(guān)、陽溪、陽池、陽谷、合谷、環(huán)跳、風(fēng)市、伏兔、血海、鶴頂、梁丘、外膝眼、內(nèi)膝眼、陽陵泉、陰陵泉、足三里、豐隆、絕骨、三陰交、商丘、俠溪、丘墟、行間、俠溪。每天選2～6穴，3 d換1次，10 d為1個療程(4級，弱推薦)[75]。2)適應(yīng)證：中風(fēng)后運動性失語。操作：解語膏藥取穿山甲、生烏頭、紅海蛤、三七粉、冰片、薄荷腦，取穴勞宮、涌泉，1次/d，共治療4周(1b級，強推薦)[76]。3)適應(yīng)證：糖尿病合并卒中便秘。操作：取生枳實、厚樸、大黃、芒硝，以4∶2∶2∶1配制藥丸。取穴：神闕、天樞、中脘，藥丸敷于穴位。10 d為1個療程(2b級，弱推薦)[77]。

6.5 耳穴 適應(yīng)證：DCD抑郁。取穴：耳穴：神門、腦干、心、肝、腎。操作：針刺耳穴，1次/d，每周治療5次，共治療6周(1b級，強推薦)[78]。

6.6 熱療 操作：溫經(jīng)通絡(luò)散(艾葉、桂枝、伸筋草、獨活、海桐皮、白芷、五加皮、紫蘇葉、花椒、枳殼)燜煮藥包熱敷，1次/d，連續(xù)20 d為1個療程。適應(yīng)證：腦卒中后遺癥期肩痛(2b級，弱推薦)[79]。

6.7 功法 方法：六字訣功法。1)噓字訣：上下門牙受力嘴唇分開。2)呵字訣：嘴巴自然張開。3)呼字訣：感覺聲音的力量就在喉嚨里呼出。4)呬字訣：嘴微微張開，嘴角向后移動。5)吹字訣：嘴唇中間稍微張開。6)嘻字訣：上下牙咬合嘴唇用力向兩邊分開。適應(yīng)證：腦卒中后遺癥期構(gòu)音障礙(2b級，弱推薦)[80]。

6.8 心理康復(fù) 方法：深入了解患者心態(tài)，及時進行針對性疏導(dǎo)；以通俗的語言，向患者普及疾病知識。動態(tài)掌握患者心理情緒的改變，幫助患者消除恐懼不安心理，最大程度上滿足患者心理需求、生理需求。適應(yīng)證：糖尿病腦梗死患者(2b級，弱推薦)[81]。

6.9 生活能力康復(fù) 方法：制訂個體化康復(fù)目標(biāo)及康復(fù)治療方案，包括高壓氧、針灸、神經(jīng)肌肉電刺激、四肢Motormed功率自行車、運動、作業(yè)等。在專業(yè)治療師指導(dǎo)下進行，20～40 min/次，6次/周，治療4周。適應(yīng)證：糖尿病腦卒中患者(4級，弱推薦)[82]。

7 病癥結(jié)合調(diào)護

7.1 一般護理 先兆期盡早干預(yù)。在季節(jié)交錯時注意保暖，及時增減衣物。急性期應(yīng)密切觀察患者血糖、生命體征、意識、瞳孔變化、四肢活動情況。低糖低脂、適量蛋白質(zhì)、高維生素、高纖維飲食。偏癱肢體常對冷、熱刺激敏感性差，注意避免凍、燙傷。因癱臥床患者每2 h翻身、拍背1次，防褥瘡?；謴?fù)期，應(yīng)及早運動，制定護理計劃，進行日常生活技能、吞咽功能及語言訓(xùn)練。后遺癥期，患者應(yīng)回歸家庭、基層社區(qū)，由社區(qū)衛(wèi)生中心為其提供衛(wèi)生醫(yī)療、康復(fù)護理、健康指導(dǎo)等服務(wù)，并對患者進行降糖藥物及腦血管?？扑幬镄蘙83-88]。

7.2 中醫(yī)護理 1)中醫(yī)護理干預(yù)。方法：結(jié)合中醫(yī)情志、飲食護理及按摩。按摩足心、足三里穴、承山穴、腿部等；對肢體麻木患者進行熱敷。適應(yīng)證：急性腦梗死合并糖尿病。臨床療效：有效改善癥狀，提高生命質(zhì)量(2b級，弱推薦)[89]。2)中醫(yī)護理方案方法：在中醫(yī)心理及飲食護理基礎(chǔ)上，護理人員每天采用推拿的方式對其肢體進行按摩。適應(yīng)證：糖尿病并發(fā)腦梗死。臨床療效：提高患者的自理能力和生命質(zhì)量(2b級，弱推薦)[90]。

8 請求會診或轉(zhuǎn)科指征

8.1 神經(jīng)科 經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)，患者偏癱、肢體無力等癥狀仍然進行性加重，或CT、MRI等檢查出現(xiàn)明顯腦出血證據(jù)時，應(yīng)請求神經(jīng)內(nèi)科或神經(jīng)外科會診或轉(zhuǎn)科治療。

8.2 康復(fù)科 發(fā)病2周至1個月，在中醫(yī)康復(fù)、護理干預(yù)后仍有偏癱、語言障礙等癥狀時，應(yīng)請求康復(fù)科會診或轉(zhuǎn)科治療。

本指南無利益沖突。

附：指南制定小組成員及起草單位

指導(dǎo)委員會專家：張發(fā)榮、林蘭、李燦東、李顯筑、謝春光。

方法學(xué)專家委員會專家：何麗云、洪振豐、李煒弘、文丹、蔡昭蓮。

制定項目組組長：衡先培、倪青。

工作組專家(按姓氏筆畫排序)：王斌、王元松、王秀閣、鄧德強、孫鴻輝、李顯筑、陳世波、陳秋、余江毅、吳成翰、何麗云、龐國明、范源、倪青、高天舒、錢秋海、黨毓起、衡先培。

執(zhí)筆人：衡先培、倪青。

秘書組：李亮、陳世波、楊柳清、何衛(wèi)東、王志塔、米麗芬。

牽頭起草單位：福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院、中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院。

起草單位(按首字筆畫為序)：山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院、云南中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院、開封市中醫(yī)院、天津中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、成都中醫(yī)藥大學(xué)、成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)院、滄州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、銀川市中醫(yī)醫(yī)院、新疆醫(yī)科大學(xué)烏魯木齊市中醫(yī)院、黑龍江省中醫(yī)藥研究院、福建中醫(yī)藥大學(xué)、福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院、福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院。