肖許甲，稅宇萍，馮先瓊

0引言

甲狀腺相關(guān)眼病(thyroid-associated ophthalmopathy，TAO)，又名Graves眼病，是一種累及眼眶組織的自身免疫性疾病，其與甲狀腺疾病密切相關(guān)[1-2]。TAO在 Graves甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者中總患病率為25%～40%[3]，我國約有700萬例TAO患者[4]。TAO主要臨床表現(xiàn)為眼球突出、眼瞼退縮、視力下降等眼征，部分TAO患者還會(huì)出現(xiàn)眼壓升高的相關(guān)眼征[5-7]。歐洲Graves眼眶病協(xié)作組(European Group on Grave’s Orbitopathy，EUGOGO)[8]發(fā)布的Graves眼病管理指南指出，TAO癥狀、體征和生活質(zhì)量被用于指導(dǎo)治療和評(píng)估治療效果。既往研究發(fā)現(xiàn)，TAO患者生活質(zhì)量與糖尿病患者、健康人相比均處于較低水平[9]，而眼壓、視力、眼球突出和眼瞼退縮等眼征對患者生活質(zhì)量有一定影響[10]，但具體哪些TAO眼征對生活質(zhì)量有明確的影響研究甚少。因此，本研究旨在了解TAO眼征與生活質(zhì)量的關(guān)系，以明確TAO眼征對生活質(zhì)量的影響，為醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)對TAO疾病癥狀管理，改善TAO患者的生活質(zhì)量提供依據(jù)。

1對象和方法

1.1對象選取2019-10/12于成都市某三甲綜合醫(yī)院門診就診的TAO患者356例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床確診為TAO；(2)年齡≥18歲；(3)具有中文基本讀寫能力；(4)自愿參與本研究，對本研究充分知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不能接受調(diào)查者；(2)無法正確理解或回答問題者；(3)患有其他眼部疾病如眼部外傷、青光眼、白內(nèi)障等；(4)參與本研究過程中資料缺失≥20%的患者。本研究已通過四川大學(xué)華西醫(yī)院生物醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查[2019年審(1072)號(hào)]，同時(shí)嚴(yán)格遵循護(hù)理研究倫理原則，包括尊重人的尊嚴(yán)原則、有益原則、公正原則。

1.2方法

1.2.1問卷調(diào)查研究者向研究對象解釋調(diào)查研究的目的、意義及過程，并獲得知情同意。研究者告知研究對象量表的填寫方法及注意事項(xiàng)，問卷均由研究對象自行填寫。研究者可幫助研究對象理解各條目的意思，不干涉研究對象對各條目的回答。問卷當(dāng)場發(fā)放并當(dāng)場回收，研究者檢查回收問卷的完整性與有效性，及時(shí)剔除無效問卷。

1.2.1.1一般資料收集根據(jù)研究目的自行設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查表，包括一般人口學(xué)資料(年齡、性別、職業(yè)、教育水平、收入水平、社會(huì)支持、樂觀程度等)和疾病相關(guān)資料(合并癥、治療狀態(tài)、近期甲狀腺功能情況等)。

1.2.1.2生活質(zhì)量評(píng)估采用甲狀腺相關(guān)眼病生活質(zhì)量調(diào)查表(Graves Ophthalmopathy Quality of Life Questionnaire，GO-QOL)評(píng)估研究對象的生活質(zhì)量。 GO-QOL為Terwee等[11]在1997年專門為甲狀腺相關(guān)眼病患者制定的疾病特異性生活質(zhì)量調(diào)查問卷，包括16個(gè)條目，2個(gè)維度，即視功能(1～8條目，視功能相關(guān)的問題)和社會(huì)心理得分(9～16條目，關(guān)于外觀改變的問題)。條目1～8得分之和為視功能維度原始得分，條目9～16得分之和為社會(huì)心理維度原始得分，再根據(jù)公式將原始得分轉(zhuǎn)換成百分制：各部分總分=(原始分?jǐn)?shù)-8)/16×100，總分為0(最差)～100(最好)，得分越高表明生活質(zhì)量越好。該量表具有很好的信度和效度[11]，是可用于評(píng)估TAO患者生活質(zhì)量的一項(xiàng)針對TAO疾病特異性簡單而有效的工具[9，12]。本研究中，該量表的克朗巴赫系數(shù)是0.882。

1.2.2眼征資料收集本研究中眼征資料均從門診病歷系統(tǒng)中提取，包括眼壓、視力、眼球突出度、眼瞼退縮情況。視力采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表進(jìn)行最佳矯正視力測量；眼壓采用非接觸式眼壓計(jì)進(jìn)行測量；眼球突出度采用Hertel突眼計(jì)進(jìn)行測量，眼球突出度>14mm或雙側(cè)眼球突出度>2cm定為眼球突出，眼球突出度<18mm為輕度突眼，18～22mm為中度突眼，>22mm為重度突眼；上瞼正常為無眼瞼退縮，上瞼位于角鞏膜緣處及以上為有眼瞼退縮。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：本研究使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 26.0對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)(四分位間距)[M(P25，P75)]描述，采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用n(%)表示。相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析法。影響因素分析采用多元線性回歸分析法，自變量為二元以上無序分類變量時(shí)，則先對變量進(jìn)行啞變量設(shè)置。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1TAO患者的資料和生活質(zhì)量分析本研究納入TAO患者356例的一般資料和眼征資料及GO-QOL量表評(píng)分見表1，GO-QOL量表視功能和社會(huì)心理評(píng)分分別為87.50(62.50，100.00)、68.75(43.75，87.50)分。

2.2TAO患者眼征與生活質(zhì)量的相關(guān)性Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，TAO患者的眼壓、視力、眼瞼退縮情況與視功能評(píng)分具有相關(guān)性(rs=-0.213、-0.193、0.128，均P<0.05)，而眼球突出度與視功能評(píng)分無相關(guān)性(rs=0.069，P>0.05)；視力與社會(huì)心理評(píng)分具有相關(guān)性(rs=-0.125，P<0.05)，而眼壓、眼球突出度、眼瞼退縮情況與社會(huì)心理評(píng)分均無相關(guān)性(rs=0.036、-0.018、-0.100，均P>0.05)。

2.3TAO患者眼征對生活質(zhì)量的影響為進(jìn)一步明確TAO患者眼征對生活質(zhì)量的影響，分別以視功能評(píng)分、社會(huì)心理評(píng)分為因變量，以表1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)的一般資料及眼征資料為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析，自變量賦值情況見表2。結(jié)果顯示，高眼壓對TAO患者的視功能評(píng)分具有顯著影響(B=-9.096，t=-3.374，P=0.001)，視力對TAO患者的社會(huì)心理評(píng)分具有顯著影響(B=-3.649，t=-2.519，P=0.012)，見表3、4。

表1 TAO患者的資料和生活質(zhì)量評(píng)估情況

續(xù)表1 TAO患者的資料和生活質(zhì)量評(píng)估情況

表2 自變量賦值情況

表3 TAO患者生活質(zhì)量視功能評(píng)分的多元線性回歸分析

表4 TAO患者生活質(zhì)量社會(huì)心理評(píng)分的多元線性回歸分析

3討論

本研究顯示，TAO患者視功能評(píng)分和社會(huì)心理評(píng)分(中位分?jǐn)?shù)分別為87.50、68.75分)均受到影響，較沈玲等[13]研究中眼病輕微患者(分別為97.48、100分)降低，表明TAO對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生影響，給患者生活帶來痛苦和不便。本研究發(fā)現(xiàn)，年齡、樂觀程度、病變程度及高眼壓影響TAO患者視功能評(píng)分，年齡、性別、樂觀程度、病變程度、合并癥及視力影響TAO患者社會(huì)心理評(píng)分。年齡越大的患者，視功能評(píng)分越低而社會(huì)心理評(píng)分越高；越樂觀的患者，視功能和社會(huì)心理評(píng)分越高；病變程度越嚴(yán)重的患者，視功能和社會(huì)心理評(píng)分越低；高眼壓患者，視功能評(píng)分越低；視力越差的患者，社會(huì)心理評(píng)分越低；女性患者較男性患者社會(huì)心理評(píng)分低；有合并癥的患者較無合并癥的患者社會(huì)心理評(píng)分低。因此，治療過程中應(yīng)加強(qiáng)對TAO患者的心理干預(yù)，積極防治高眼壓、視力下降和合并癥；對于不同年齡、性別和病變程度的患者，應(yīng)采取針對性治療和護(hù)理，以期改善患者的生活質(zhì)量。

本研究表明，高眼壓可降低TAO患者的視功能評(píng)分，影響患者的生活質(zhì)量。陸士恒等[14]研究發(fā)現(xiàn)，高眼壓并不影響TAO患者的生活質(zhì)量，該研究采用視功能-生存質(zhì)量(VF-QOL)問卷調(diào)查量表對90例合并高眼壓的TAO患者進(jìn)行生活質(zhì)量影響因素調(diào)查研究，而本研究采用GO-QOL量表，兩項(xiàng)研究采用的調(diào)查工具完全不同，這可能是研究結(jié)果不同的原因。TAO眼壓升高主要與眶壓增高、眼肌病變等有關(guān)[15-16]，高眼壓更易導(dǎo)致視神經(jīng)損傷和視功能損害[17]，從而降低患者的生活質(zhì)量。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，TAO患者的視力僅與社會(huì)心理評(píng)分有密切關(guān)系，而鐘思思等[18]研究表明，視力僅與視功能評(píng)分相關(guān)，可預(yù)測視功能評(píng)分。兩項(xiàng)研究結(jié)果不一致，分析可能與樣本量、調(diào)查方式不同有關(guān)，本研究納入患者356例，采取門診面對面調(diào)查方式，而鐘思思等[18]研究納入患者88例，采取門診面對面和電話調(diào)查方式。視力下降顯著損害TAO患者的生活質(zhì)量[19]，同時(shí)視功能的損害也會(huì)對TAO患者造成情緒和心理方面的影響[9]，因此，預(yù)防視力下降和積極保護(hù)視力，對提高TAO患者的生活質(zhì)量有重要意義。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)，TAO患者眼球突出度和眼瞼退縮情況對視功能和社會(huì)心理評(píng)分均無影響，與既往研究[13]

結(jié)果相似，說明眼球突出和眼瞼退縮對TAO患者的生活質(zhì)量均無影響。一項(xiàng)關(guān)于TAO患者生活質(zhì)量下降的研究發(fā)現(xiàn)，眼球突出、眼瞼退縮與社會(huì)心理評(píng)分相關(guān)，可以用眼球突出度和眼瞼退縮情況預(yù)測社會(huì)心理評(píng)分[18]，這與本研究結(jié)果不完全一致，分析原因可能是該研究樣本量(88例)較少，且調(diào)查方式除面對面調(diào)查外還采用非面對面的電話隨訪。TAO患者眼球突出是導(dǎo)致眼表損害的危險(xiǎn)因素[20]；眼瞼退縮可造成患者主觀不適和角膜病變，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)影響眼部外觀和視功能[21]。因此，對于有眼球突出、眼瞼退縮的TAO患者，需高度關(guān)注眼球突出和眼瞼退縮的眼征，防止眼表損害和角膜病變而進(jìn)一步影響患者的病情。

高眼壓、視力下降、眼球突出、眼瞼退縮是TAO臨床中常見的眼征[7-8]，也是診斷TAO和檢測TAO病情變化的重要指標(biāo)[7-8，22]?；诒狙芯拷Y(jié)果，高眼壓和視力下降會(huì)影響TAO患者的生活質(zhì)量，而TAO患者有無眼球突出和眼瞼退縮不會(huì)影響其生活質(zhì)量。因此，醫(yī)務(wù)人員對TAO患者管理時(shí)應(yīng)積極治療高眼壓和保護(hù)視力，有效預(yù)防視力下降，從而提高患者的生活質(zhì)量；同時(shí)仍應(yīng)關(guān)注眼球突出和眼瞼退縮等眼征問題，以期達(dá)到更好的療效。本研究僅為橫斷面的觀察性研究，在確定因果聯(lián)系時(shí)有局限性，今后還需進(jìn)一步研究驗(yàn)證本研究的結(jié)論。