楊益萍 馬鳳岐 王恒蒼 陳永燦

浙江省立同德醫(yī)院 浙江 杭州 310007

醫(yī)案是醫(yī)家中醫(yī)臨證的第一手資料，體現(xiàn)了理法方藥的綜合應(yīng)用，凝聚了醫(yī)家的臨床心血和智慧結(jié)晶。認(rèn)真研讀古代名家案例，對(duì)臨證辨惑釋疑，深化理論認(rèn)識(shí)，拓寬臨床應(yīng)用，提高中醫(yī)藥療效，都極具啟迪作用?！坝泄薀o殞，亦無殞也”出自《素問·六元正紀(jì)大論》，原文載：“婦人重身，毒之何如？……有故無殞，亦無殞也……大積大聚，其可犯也，衰其大半而止，過者死?！币庵笅D人妊娠時(shí)，若患大積大聚之癥，可以運(yùn)用峻烈之藥攻其積聚，對(duì)母體不會(huì)損傷，亦不會(huì)損害胎兒，但務(wù)必注意當(dāng)中病即止，不可過劑。后世醫(yī)家對(duì)于“有故無殞”理論也多有自己的獨(dú)特理解，張仲景在《金匱要略》中，將“有故無殞”理論發(fā)揮得淋漓盡致，尤善于用附子、桃仁等“禁藥”“慎藥”治療婦女妊娠病，系統(tǒng)地將“有故無殞”理論用于臨床，并創(chuàng)立了桂枝茯苓丸、附子湯、干姜人參半夏丸等一系列的方劑。明代李中梓《內(nèi)經(jīng)知要》[1]釋曰：“有孕曰重身。毒之，用毒藥也。故者，如下文大積大聚之故。有是故而用是藥，所謂有病則病當(dāng)之，故孕婦不殞，胎亦不殞也?！焙笫泪t(yī)家取法仲景，在治療妊娠病時(shí)，經(jīng)方運(yùn)用信手拈來，直觀體現(xiàn)在各家醫(yī)案記載之中。本文特從古代名家醫(yī)案文獻(xiàn)中精選數(shù)則妊娠病案例，結(jié)合筆者學(xué)習(xí)體會(huì)和臨床實(shí)踐予以評(píng)析，以期更好認(rèn)識(shí)“有故無殞，亦無殞也”這一經(jīng)典理論。

1 小承氣湯加味愈妊娠麻疹案

萬歷甲戌，其年自仲秋徂冬，瘄子盛行。三月內(nèi)，予所治男婦嬰孩共七十二人，苕之望族沈最著，大中丞觀頤公當(dāng)考功時(shí)，幼君痛，喘嗽不寧，聲啞，發(fā)熱，泄瀉，斑紫不斂。予以小無比散愈之。夫人妊，腹痛昏厥者五日，名醫(yī)如高、陳二公者，沈姻婭，無巨細(xì)悉任之，亦不能措手。予至診之，兩手脈皆洪大，法當(dāng)下，眾僉以妊難之。予曰：《經(jīng)》云：有故無殞，亦無殞也。妊已九月，將解，即胎動(dòng)奚傷？若當(dāng)下不下，不獨(dú)其痛難忍，而變且不測(cè)?？脊κ怯柩远?qǐng)藥，予即用小承氣湯加蘇梗、砂仁，下之而安。（《孫文垣醫(yī)案》）

評(píng)析：案中“瘄子”乃浙地方言，指麻疹傳染病。本病來勢(shì)洶涌，病勢(shì)急迫，患者腹痛昏厥，兩脈洪大，即為陽明腑實(shí)熱結(jié)已成，此時(shí)當(dāng)下不下必致不測(cè)，孫一奎深諳“有故無殞，亦無殞也”精髓，力排眾議，當(dāng)機(jī)立斷，以小承氣湯加蘇梗、砂仁，輕下熱結(jié)，行氣安胎而愈。方中[2]大黃瀉熱通便，厚樸行氣除滿，枳實(shí)破氣消痞，蘇梗、砂仁行氣寬中、理氣安胎。諸藥合用，功效輕下熱結(jié)，行氣安胎。

2 膠艾湯合附子建中法愈妊娠腹痛下血案

癸丑冬月，裕大昌木行，伊君夫人，年二十六歲，懷孕三月，驟然腹痛下血，既痛且脹，痛甚則頭出冷汗，手冷鼻冷，胸悶嘔吐，前后陰皆阻脹不堪，左手脈伏不現(xiàn)，右脈弱小，面色淡黃白而無光釆，舌色淡無苔，此氣血虛寒之象，殆由勞力受寒使然。蓋中下焦陽氣不足，腹部受寒，則血脈流行阻滯而為痛脹，胃臟受寒，則消化停阻而嘔吐，子宮之血管破裂則下血。左手脈伏者，血為寒凝，營(yíng)衛(wèi)之功用失常度也。右脈弱小者，氣血虛寒之本相也。前后陰與腹部阻脹拒按者，血為寒凝，陽氣不能運(yùn)行也。額冷鼻冷手冷面色無神者，亦皆虛寒之本色也。其病殆與傷寒直中陰經(jīng)無異，特孕婦之病，又兼漏下，與常人異耳。問之，果因送其伯父之殯，夜間操麻雀牌未眠，黎明乘輿登山，飽受風(fēng)寒，歸家即病。擬方以膠艾湯合建中湯法：當(dāng)歸、地黃各四錢，川芎二錢，阿膠三錢，以止血安胎；肉桂八分，制附子一錢五分，桂枝二錢，炒白芍三錢，以回陽止痛，而散寒邪；砂仁一錢，木香一錢五分，以溫胃消滯，而通阻脹，黨參三錢，紅棗三枚，生姜三片，以扶元?dú)舛蜖I(yíng)衛(wèi)，作煎劑服。明日復(fù)診，痛脹均大退，嘔吐亦止，能對(duì)予發(fā)言，亦能進(jìn)粥，左脈亦現(xiàn)，面色亦較有生氣，但下血未止，心內(nèi)常覺空虛，乃以原方去木香、砂仁、桂枝、川芎，并稍減桂、附，改地黃為熟地，而當(dāng)歸亦減用二錢，加枸杞三錢，茴香二錢，接服三劑，飲食起居，略如平人矣。（《校注婦人良方》）

評(píng)析：本案中婦人妊三月，驟然腹痛，痛至冷汗出，胎漏不止，可知病勢(shì)急重，結(jié)合癥脈，病機(jī)系母體血虛寒凝，陽虛不運(yùn)所致。寒傷于腹，腹痛甚，寒阻氣機(jī)，則脹甚，寒客于胃，胃失和降，便氣逆嘔吐。仿膠艾湯合建中湯法，治以溫陽散寒，止血安胎。膠艾湯又名芎歸膠艾湯，《金匱要略》載：“婦人有漏下者，有半產(chǎn)后因續(xù)下血都不絕著，有妊娠下血著，假令妊娠腹中痛，為胞阻，膠艾湯主之?！毖撚泻?，腹痛胞阻者用之。該患因寒傷較甚，薛氏在膠艾湯法基礎(chǔ)上便再合建中法增強(qiáng)溫里散寒止痛之功，甚至以附子、肉桂、桂枝同用，直擊寒邪，以達(dá)速效。所用方藥緊扣病機(jī)，一劑便痛止，左脈現(xiàn)，生氣出，薛氏遂調(diào)整方藥，去辛散之品，減附子、肉桂之量。薛氏辨證精當(dāng)，用藥穩(wěn)準(zhǔn)，離不開其對(duì)經(jīng)典“有故無殞，亦無殞也”的認(rèn)識(shí)，并深得“衰其大半而止”用藥之度。值得吾輩臨床學(xué)習(xí)借鑒。

3 大承氣湯加味愈妊娠二便不通危癥

予自德清歸，舟泊菱湖岸上，哭聲甚慘，又聞要噴醋，令人詢其故，且告以湖城陸?zhàn)B愚偶在舟中，彼人慌出下船磕頭：素聞陸老爹仙名，今日天遣到此，救我婦也。予問其病狀。答曰：小人之婦，受孕九月，大小便不通，已三日矣。今早忽然胎上沖心，昏暈數(shù)次。予曰：何不接醫(yī)療之？答曰：現(xiàn)有一先生在家，無可措手。即上岸診視，脈沉洪而實(shí)。謂村醫(yī)曰：何不下之？答曰：恐傷胎孕。予曰：有故無殞。即令人下舟，劌大承氣湯一劑，少加木香、白蔻仁。村醫(yī)見大黃兩許，搖頭伸舌而去。村人有難色，予曰：我坐在汝家，看汝婦得生而去。其人始安心。煎服一二時(shí)許，二便俱通，出黑屎甚多，胎亦無恙。予留調(diào)氣養(yǎng)榮湯二劑而不服。數(shù)日后，小水不利，將小腹揉捺才來，乃煎服之，小水如舊，月余，產(chǎn)一男。又過數(shù)月，其人持風(fēng)菱百斤，率妻抱子，同至予家，予適外出，等候數(shù)日方遇，夫婦跪謝，予留之酒飯，受其菱而償其價(jià)。（《陸氏三世醫(yī)驗(yàn)》）

評(píng)析：此案患者妊娠已有九月之久，三日以來，二便不通，甚者昏暈。得陸?zhàn)B愚診治，憑脈之沉洪而實(shí)可知為里實(shí)熱證，當(dāng)以下法為治。然村醫(yī)恐有傷胎之慮，未敢下之。陸?zhàn)B愚深諳《內(nèi)經(jīng)》“有故無殞”之理，認(rèn)為有病則病當(dāng)之，故施以大承氣湯通腑泄熱，并稍加木香、白蔻仁理氣安胎?；颊叻螅憬酝?，腹中胎兒亦無大礙也。由此可見陸?zhàn)B愚臨床功底之深厚，亦佐證《內(nèi)經(jīng)》“有故無殞”之言不虛也。

4 吳茱萸湯愈妊娠胸脘痛案

族侄媳，王氏，妊娠七月，忽患胸脘疼痛，嘔吐不止，水米不進(jìn)者數(shù)日。余用吳茱萸湯，一劑痛緩嘔止，改用梔子子豉加生姜湯而愈。蓋婦人懷孕，周身血液被胎吸引，肝木遂乏榮養(yǎng)，郁而不升，夾沖上逆，故作嘔吐，先用吳茱萸苦辛以開降之。而厥陰少陽，相為表里，未有肝病而膽不病者，故少陽相火痞結(jié)胸中，不思納谷。嘔吐止后，用梔子豉加生姜湯，以清胸脘熱濁，服后頓然開爽，進(jìn)食如常。后以四物湯加阿膠、黃芩，調(diào)治十余日而愈。兩月后，生一子，母子俱無恙。（《郭敬三醫(yī)案》）

評(píng)析：本案患者妊娠已有七月，正是胎兒快速發(fā)育生長(zhǎng)時(shí)期，因母體血弱，血聚養(yǎng)胎，便致肝失榮養(yǎng)，肝氣不利夾胃氣上逆所致。郭氏不懼吳茱萸乃大辛大熱有小毒之品，按有是證用是方，有病則病當(dāng)之，以吳茱萸湯一劑即解。郭氏思慮周全，因厥陰少陽系肝膽表里之關(guān)系，雖嘔吐得止，但若少陽相火結(jié)于胸中而不除，病必再發(fā)，再服便用梔子豉加生姜湯，果然服后立刻胸中豁然開朗，胃納得復(fù)。因其病本在母體血弱，遂終以四物加阿膠補(bǔ)血、黃芩清熱固本而安胎。縱觀本案辨治，思路縝密，方藥得當(dāng)，中病即止，亦為“有故無殞，亦無殞也”之鮮活案例。

5 結(jié)語

妊娠期由于是特殊生理時(shí)期，雖然臨床用藥應(yīng)該謹(jǐn)慎小心，但也可遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》“有故無殞，亦無殞也”的用藥原則，孕婦有疾，用藥雖有禁忌，但遇到病情急重甚至危及生命的疾病時(shí)，仍然應(yīng)該大膽祛邪。正如《醫(yī)經(jīng)原旨》[3]載“有是故而用是藥，所謂有病則病受之，故孕婦可以無殞，而胎氣亦無隕也”，《張氏醫(yī)通》[4]言“有是病而用是藥，藥雖峻克，可無傷于胎息也”，即只要辨證精確，便可針對(duì)“故”用藥，即使運(yùn)用妊娠禁忌藥，藥物的峻烈或毒性只會(huì)作用于母體本身的病癥，不會(huì)殞及孕婦及胎兒。但是用藥攻邪需要綜合分析，權(quán)衡邪正關(guān)系，辨清標(biāo)本緩急，用藥應(yīng)該遵循“衰其大半而止”，不可過用，防止峻猛烈藥耗傷正氣，危及孕婦和胎兒生命安全。本文僅以數(shù)則妊娠病經(jīng)方醫(yī)案為例進(jìn)行研析，便可從古代名家鮮活的案例中去深刻領(lǐng)悟“有故無殞，亦無殞也”的理論精髓，為進(jìn)一步開展總結(jié)研究，以期更好地將“有故無殞”理論廣泛應(yīng)用于臨床，提高中醫(yī)婦科妊娠病的治療效果，拋磚引玉。