李吉意 連俊蘭 邵征洋#

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

2 浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 浙江 杭州 310003

“肝常有余”理論源于北宋兒科醫(yī)家錢仲陽，其書《小兒藥證直訣》描述“肝病，哭叫，目直，呵欠，頓悶，項(xiàng)急”，為后世“肝常有余”論奠定基礎(chǔ)；元代朱震亨提出“小兒易怒，肝病最多，肝只是有余，腎只是不足”，但“肝只是有余”僅體現(xiàn)了病理特點(diǎn)；直至明代萬密齋才將“肝常有余”從病理、生理兩方面結(jié)合闡述，在治療上也提出了“肝有泄而無補(bǔ)”，其在理論和臨床兩方面都有重大的指導(dǎo)意義[1]。

邵征洋主任中醫(yī)師，浙江省名中醫(yī)，從事兒科臨床工作至今30余年，積累了豐富的診治兒科疾病經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸侍診，現(xiàn)介紹邵師基于“肝常有余”理論辨治兒科疾病經(jīng)驗(yàn)。

1 從肝議病，明辨生理病理

邵師認(rèn)為，對(duì)于“肝常有余”需鑒別其生理、病理。生理狀態(tài)下，“肝常有余”指小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，肝秉少陽生發(fā)之氣，如草木初蒙，具有生機(jī)蓬勃、欣欣向榮、發(fā)育迅速的良好前景。小兒生長(zhǎng)發(fā)育迅速，全賴肝氣升發(fā)的旺盛，顯示出了肝臟在小兒生長(zhǎng)發(fā)育中發(fā)揮的重要作用。肝之疏泄、升發(fā)正常，則五臟調(diào)和；若肝失疏泄、升發(fā)，則五臟失榮，疾病由生。

肝主藏血，體陰而用陽，加之小兒脾常不足，其難以受水谷精微充分榮養(yǎng)，易致肝血不足，陰難制陽，肝陽相對(duì)偏亢。小兒“純陽之體”，但臟腑嬌嫩，形氣未充，肝氣未盛，易受飲食、情志及外邪因素影響，感邪之后易從陽化火，生理上“有余”轉(zhuǎn)為病理上“亢盛”。因此，臨床上常見肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、肝陽上亢、肝火旺盛等證，正符合小兒“肝常有余”這一病理特性。

2 治肝當(dāng)以疏肝為要，養(yǎng)肝陰貫穿全程

邵師認(rèn)為，治肝之法，應(yīng)當(dāng)從疏肝、養(yǎng)肝、清肝、平肝出發(fā)，其中以疏肝為重?，F(xiàn)代社會(huì)，學(xué)習(xí)壓力大、家庭問題、過度溺愛等因素困擾兒童，易導(dǎo)致心理疾患，久則孩子產(chǎn)生抑郁、憂怒情緒[2]。由此導(dǎo)致肝失疏泄，氣機(jī)郁結(jié)，日久化火化熱，諸疾隨之產(chǎn)生。邵師常伍柴胡、佛手、香附、郁金、薄荷等品，舒暢肝氣，復(fù)肝調(diào)達(dá)之性。清肝法出自“熱者寒之”論，試用于肝火亢盛、肝火上炎等證，常用川楝子、菊花、梔子、牡丹皮、蒲公英、夏枯草等藥。平乃平抑之意，針對(duì)肝陽上亢、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)之證，常用天麻、鉤藤、石決明、牡蠣、龍骨、龍齒、蟬衣等藥。然疏肝之品多辛散，清肝之味多苦寒，平肝之藥多質(zhì)重，易傷肝陰肝氣，故邵師非常注意療程及劑量，在此基礎(chǔ)上多加用白芍、烏梅、生地、五味子、枸杞子等涵養(yǎng)肝陰之藥，補(bǔ)瀉兼施，散收有度。

3 結(jié)合外治，內(nèi)外兼施

邵師非常重視外治療法。對(duì)于夜驚患兒，用吳茱萸與黃連成比調(diào)敷貼于涌泉穴，此具有清心肝火、調(diào)陰陽、安神志之效[3]；對(duì)于抽動(dòng)障礙、注意缺陷多動(dòng)障礙患兒，則常配合耳穴療法，基本選穴為：肝、心、脾、神門、皮質(zhì)下，其余穴位隨癥加減。

4 防治疾病，尤重日常養(yǎng)護(hù)

邵師在診療過程中，常常叮囑家長(zhǎng)注重孩子的日常調(diào)護(hù)，特別是在飲食及情志方面?，F(xiàn)代社會(huì)生活節(jié)奏快，兒童面臨著家庭和外界環(huán)境的雙重刺激，邵師常常叮囑家長(zhǎng)不要過度批評(píng)孩子，給孩子創(chuàng)造寬松的家庭環(huán)境，并且要正確關(guān)注孩子成長(zhǎng)過程中情緒變化，及時(shí)疏導(dǎo)。在飲食方面，邵師反復(fù)強(qiáng)調(diào)要適量進(jìn)食，平衡飲食結(jié)構(gòu)，葷素搭配，減少高能量食物的攝入，多食粗纖維食品，避免盲目進(jìn)補(bǔ)；避免過量的煎、炸、烤等烹飪方式，減少辛辣刺激食物的攝入。

5 臨床應(yīng)用

5.1 兒童抽動(dòng)障礙：抽動(dòng)障礙是以不自主、反復(fù)、無節(jié)律性的運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)或發(fā)聲性抽動(dòng)為主要特征的一類疾病。邵師認(rèn)為本病病位在肝，與肺、脾、腎相關(guān)，病理因素包括風(fēng)、痰、食積，多為虛實(shí)夾雜，實(shí)證當(dāng)疏肝解郁，息風(fēng)止痙，消積化痰；虛證應(yīng)健脾養(yǎng)肝滋腎。

例：陳某，男，12歲。2020年12月30日初診。主訴：張嘴、清嗓子、眨眼睛2年余。其母訴患兒2年前無誘因下交替出現(xiàn)扭脖子、清嗓子、張嘴巴、眨眼睛等動(dòng)作，現(xiàn)該孩以張嘴、清嗓子、眨眼癥狀為主，緊張時(shí)明顯。進(jìn)一步詢問，患兒性格內(nèi)向，言語不多，因同學(xué)嘲笑其癥狀，故休學(xué)在家。平素胃納一般，挑食，有口氣，夜寐一般，入睡偏晚，面色欠華，大便日解，舌質(zhì)偏紅、苔薄膩，脈弦細(xì)滑。外院檢查均無殊。西醫(yī)診斷：抽動(dòng)障礙；中醫(yī)診斷：慢驚風(fēng)，證屬肝郁化風(fēng)、風(fēng)痰上擾。治以疏肝解郁，熄風(fēng)化痰。處方：柴胡、炒白芍、郁金、連翹各6g，天麻、石決明各12g，鉤藤9g，荊芥、石菖蒲、谷精草各10g，全蝎2g。7劑。水煎，每日1劑，分2次溫服，同時(shí)予外治耳穴壓豆。特別叮囑家長(zhǎng)不要過于苛責(zé)孩子。2021年1月9日二診：患兒清嗓動(dòng)作消失，眨眼、張嘴同前，近感胸悶，夜寐易醒，舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈弦細(xì)滑。一診方去荊芥、谷精草、連翹，加瓜蔞皮、大棗各10g，龍齒12g，制遠(yuǎn)志6g，焦梔子9g。14劑。外治予耳穴壓豆。2021年1月25日三診：患兒眨眼、張嘴基本消失，新出現(xiàn)咬嘴動(dòng)作，胃納同前，夜寐一般，但性格較前開朗，就診時(shí)可以自主回答問題，舌質(zhì)紅、苔黃膩，此乃風(fēng)痰留戀、日久化熱之象，二診方去瓜蔞皮、龍齒、制遠(yuǎn)志、焦梔子，加姜半夏、姜竹茹、川牛膝各6g，茯苓12g，黃連3g。14劑。外治予耳穴壓豆。2021年2月8日四診：患兒咬嘴頻率減少，胃納漸增，夜寐安，二便正常，舌質(zhì)淡、苔薄，脈弦細(xì)。守方續(xù)用，去全蝎、姜半夏、石決明，加浮小麥30g，炒白術(shù)10g，茯苓12g，生地9g。14劑。外治療法同前；藥后病情平穩(wěn)，咬嘴、眨眼、喉間異聲偶發(fā)，隨癥加減續(xù)服藥3月余，后電話回訪，患兒抽動(dòng)癥狀完全緩解，性格明顯開朗，現(xiàn)已回歸校園。

按語：本案患兒抽動(dòng)發(fā)作長(zhǎng)達(dá)2年余，眨眼、異聲、扭脖子癥狀此起彼伏，加之其母平素嚴(yán)厲，病久氣機(jī)不暢。邵師用四逆散合天麻鉤藤飲化裁，以柴胡、白芍、甘草疏肝理氣，天麻、鉤藤、石決明、荊芥、全蝎平肝熄風(fēng)，連翹、谷精草清肝明目。怪病責(zé)之于痰，邵師以石菖蒲、郁金一開一清，一溫一寒，行氣豁痰開竅。因調(diào)治得當(dāng)，患兒有所好轉(zhuǎn)，故逐步減去性猛之藥，加入浮小麥、枸杞子、大棗、生地等養(yǎng)肝之品，順應(yīng)小兒肝體陰而用陽之性。

5.2 睡眠障礙：睡眠障礙可對(duì)應(yīng)中醫(yī)學(xué)的“夜驚”“不寐”等范疇，以學(xué)齡期兒童多見，與此期課業(yè)壓力大、家長(zhǎng)要求過高、同學(xué)之間產(chǎn)生矛盾等因素相關(guān)。小兒易心火亢盛，則陰不制陽，擾動(dòng)神明，可見寐時(shí)不安；肝主疏泄而暢情志，學(xué)齡期兒童學(xué)業(yè)重、家長(zhǎng)期望高，遇事不暢，極易肝氣郁結(jié)，郁而化火，引發(fā)本病。由此，邵師認(rèn)為本病病機(jī)在于心肝火旺。

例：饒某，男，13歲。2021年4月10日初診。主訴：夜寐欠佳1月余。患兒近1月來入睡困難，睡后易醒，寐時(shí)夢(mèng)多，磨牙重，患兒當(dāng)前正處初二階段，近期學(xué)習(xí)壓力大。平素胃納一般，口氣臭穢，性情急躁，大便日解、質(zhì)干，小便無殊，舌質(zhì)紅、苔白厚，脈弦細(xì)滑。西醫(yī)診斷：睡眠障礙；中醫(yī)診斷：不寐病，證屬心肝火旺。處方：生地黃、白茅根、萊菔子各9g，淡竹葉、鉤藤、連翹、焦梔子、柴胡各6g，生甘草3g，生牡蠣、生龍骨各15g，龍齒12g，石菖蒲、蒲公英各10g。7劑。水煎，每日1劑，分2次溫服，外治予涌泉穴貼敷治療。2021年4月17日二診：患兒服藥后睡時(shí)易醒減輕，夜寐夢(mèng)多明顯好轉(zhuǎn)，近期有少許清涕，口氣減輕，大便質(zhì)軟，舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈弦細(xì)。一診方去萊菔子，加桔梗6g。14劑。繼續(xù)配合涌泉穴貼敷治療。2021年5月3日三診：患兒入睡困難、睡后易醒明顯好轉(zhuǎn)，偶有磨牙，胃納漸增，無口氣，脾氣急躁較前好轉(zhuǎn)，二便正常，舌質(zhì)紅、苔薄，脈弦細(xì)。二診方去桔梗、焦梔子、龍齒、石菖蒲、蒲公英，加玄參、陳皮、合歡皮各6g，炒白芍、桂枝各9g。14劑。予涌泉穴隔日貼敷治療。停藥1月后隨訪，患兒病情平穩(wěn)。

按語：本案患者因?qū)W習(xí)壓力大，是為心肝火旺，兼食積化熱，治當(dāng)清心安神，平肝瀉熱，化痰消積。用方以導(dǎo)赤散加減，以生地黃、白茅根、淡竹葉、鉤藤、生甘草為主藥，輔以生牡蠣、生龍骨、生龍齒平肝鎮(zhèn)靜安神，石菖蒲、蒲公英、萊菔子消積化痰，連翹、梔子清心泄熱，柴胡疏肝解郁。對(duì)于本病治療，邵師以清心平肝為本，兼顧痰食積滯之標(biāo)，聯(lián)合外治穴位貼敷法，乃心肝同治，標(biāo)本、內(nèi)外兼顧也。