朱建龍 陶迪生

1 南京中醫(yī)藥大學附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 江蘇 南京 210028

2 江蘇省中醫(yī)藥研究院 江蘇 南京 210028

白癜風為臨床上一種常見且多發(fā)的皮膚疾患。本病易于診斷而難于治療，目前仍沒有特效的治療藥物及方法，治療周期頗長。因其皮損易出現(xiàn)于皮膚暴露部位，這給患者帶來巨大的精神壓力及心理問題[1]，甚至導(dǎo)致自殺傾向。如何提高白癜風治療的效果，縮短其病程，是每一位皮膚科臨床工作者面對的挑戰(zhàn)和應(yīng)該努力的方向。

陶迪生，江蘇省中醫(yī)藥研究院皮膚科主任、主任中醫(yī)師。早年曾跟隨知名中醫(yī)皮膚病專家歐陽恒教授學習。從事并篤重皮膚科臨床數(shù)十年，對中醫(yī)治療皮膚病有著極其深入的研究，臨床經(jīng)驗十分豐富。擅長治療白癜風、銀屑病、痤瘡等皮膚科常見、多發(fā)的難治性疾病，其中尤擅治療白癜風。筆者有幸侍診學習，得益良多?，F(xiàn)將其治療該病的臨床經(jīng)驗簡要介紹如下。

1 病因病機探討

關(guān)于白癜風的病因病機，古今醫(yī)家已有頗多論述。陶迪生結(jié)合中醫(yī)典籍、各家經(jīng)驗及臨床多年的悉心觀察，對本病的認識既繼承前人的理論，又有個人創(chuàng)新。首先，從白癜風的發(fā)病特點來看，皮膚忽起白斑，部位不定，發(fā)展迅速，嚴重者可出現(xiàn)于全身各處。這符合中醫(yī)基礎(chǔ)理論中“風邪善行而數(shù)變”的特點，所以頗為重視“風邪”這一病因。其次，從《靈樞·決氣》中“血脫者，色白，夭然不澤”一句悟出，白癜風局部皮損色白，原因有二：其一為血虛不能榮養(yǎng)局部皮膚，此為血的“絕對不足”；其二為瘀血阻滯導(dǎo)致血不能到達局部皮膚，因而形成白斑，此為血的“相對不足”。再次，脾胃是后天之本，氣血生化之源；腎是先天之本，藏精，精血同源。此外，陶迪生臨證十分重視問診，臨床多年總結(jié)發(fā)現(xiàn)，因情緒異常、學習或者工作壓力等而導(dǎo)致發(fā)生白癜風者占很大比例。這一點符合祖國醫(yī)學認為的“肝郁”致病。最后，陶迪生對皮膚病的皮損非常重視，臨證時診室必備放大鏡，隨時用來仔細觀察患者皮損之處。經(jīng)過多年對白癜風患者皮損的細心觀察，還發(fā)現(xiàn)少數(shù)患者白斑時現(xiàn)紅色，或者夏季加重，認為此即是兼有濕熱之邪。

2 辨證論治

陶主任臨床辨治白癜風一病，通常分為以下6型。

2.1 血虛風襲證：皮膚白斑，或有瘙癢，或面色淡白無華，或爪甲淡白，或頭昏、失眠、多夢。舌淡白、苔薄白，脈細。治法：養(yǎng)血祛風。方藥：常用生熟地、當歸、白芍、川芎、雞血藤、羌活、獨活等。

2.2 脾虛風襲證：白斑好發(fā)于脾經(jīng)循行之部位。兼見神疲乏力、面色萎黃、惡心、納少、腹脹、便溏等脾虛癥狀。舌淡白、苔薄白，脈緩無力，或脈細。治法：健脾祛風。方藥：常用黨參、黃芪、茯苓、炒白術(shù)、山藥、炙甘草、羌活、防風等。

2.3 腎虛風襲證：白斑好發(fā)于腎經(jīng)循行部位。白斑為純白斑，白斑處毛發(fā)變白。兼見頭昏眼花，耳鳴，聽力、視力及記憶力減退，腰膝酸軟，性功能減退等腎虛癥狀。舌淡紅、苔薄白，或舌紅少苔。脈沉細，或沉細數(shù)。治法：補腎祛風。方藥：常用熟地、山萸肉、山藥、牡丹皮、澤瀉、茯苓、菟絲子、枸杞子、懷牛膝等。

2.4 肝郁風襲證：白斑好發(fā)于肝經(jīng)循行部位。病情與情緒有明顯關(guān)系，可見胸脅脹痛，喜太息，心煩易怒。在女性可見月經(jīng)失調(diào)，經(jīng)行腹痛，乳房脹痛。舌淡紅、苔薄白，脈弦。治法：疏肝祛風。方藥：常用柴胡、白芍、當歸、茯苓、白術(shù)、牡丹皮、生梔子、荊芥、防風等。

2.5 血瘀風襲證：為節(jié)段型白癜風，白斑始終分布在皮節(jié)部位，分布部位具有特征性且固定。皮損局部辨證：白斑位置固定不移。整體辨證：患者可見面色黧黑，口唇紫暗，女性可見痛經(jīng)或閉經(jīng)。舌質(zhì)紫暗，或有瘀點，苔薄白，脈細澀。治法：活血祛風。方藥：根據(jù)白斑部位不同，常規(guī)用“五逐瘀湯”加減。白斑分布在頭面部，通竅活血湯加味；白斑分布在胸脅部位，血府逐瘀湯加味；白斑分布在膈下、腹部，膈下逐瘀湯加味；白斑分布在少腹，少腹逐瘀湯加味；白斑分布在四肢，身痛逐瘀湯加味。

2.6 風濕熱證：白斑時現(xiàn)色紅，或夏季發(fā)作或加重，兼見濕熱表現(xiàn)?？梢娭w困重，納呆嘔惡，脘腹痞悶，便溏尿黃等。舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈濡數(shù)。治法：祛風利濕清熱。方藥：常用苦參、蒼術(shù)、防風、黃芩、豬苓、茵陳、羌活、葛根、白術(shù)、升麻等。

3 診治特色

3.1 整體局部辨證：中醫(yī)診療皮膚科疾病尤為需要兼顧整體辨證與局部辨證。張蒼等[2]已經(jīng)比較詳細地論述了中醫(yī)皮膚科中兩者的關(guān)系。陶迪生將白癜風的辨證分為整體辨證和局部皮損辨證兩種。以上6類證型中脾虛風襲證、腎虛風襲證、肝郁風襲證、血虛風襲證以整體辨證為主，即除皮膚出現(xiàn)典型白癜風皮損外，需分別見有脾虛證、腎虛證、肝郁證、血虛證的相關(guān)整體證候表現(xiàn)。而血瘀風襲證和風濕熱證以局部皮損辨證為主，但見一證便是。即血瘀風襲證者，皮損沿皮節(jié)分布為主癥；風濕熱證者，皮損局部色紅、夏季發(fā)作或加重為主癥。

3.2 風邪貫穿始終：陶迪生結(jié)合自己多年臨床的經(jīng)驗，將白癜風分為上述六種證型，即血虛風襲證、脾虛風襲證、腎虛風襲證、肝郁風襲證、血瘀風襲證及風濕熱證。每一種證型中均有提及“風邪”，可見其著重強調(diào)風邪的重要地位。王莒生[3]同樣認為風邪是導(dǎo)致白癜風發(fā)病的關(guān)鍵因素?！夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣》指出：“此癥自面及頸項，肉色忽然變白，狀類斑點，并不癢痛，若因循日久，甚至延及全身。由風邪相搏于皮膚，致令氣血失和”。陶迪生認為，風邪貫穿于白癜風的全過程中，各型均兼夾有風邪致病。顧仲明[4]也持有想同的觀點。

3.3 血瘀證當細分：清代醫(yī)家王清任在其所著的《醫(yī)林改錯》一書中提出白癜風血瘀于皮里之說，提出以通竅活血湯治之。陶迪生認為，臨床上不能以通竅活血湯一方通治白癜風屬血瘀證者，而應(yīng)當根據(jù)白斑部位以“五逐瘀湯”分而治之。具體即白斑在頭面、在胸脅、在膈下腹部、在少腹及在四肢，相應(yīng)的分別予以通竅活血湯、血府逐瘀湯、膈下逐瘀湯、少腹逐瘀湯及身痛逐瘀湯。此法首先創(chuàng)新性地將王氏的活血化瘀諸名方在白癜風的治療上落到實處。這也讓后學者對白癜風屬于血瘀證者的治療不僅僅局限于通竅活血湯，使得對此型白癜風的辨證更加的細致化，這也體現(xiàn)了中醫(yī)精準醫(yī)療的智慧[5]。

3.4 人群分治有別：陶迪生認為脾虛證常見于小兒，因兒童生長迅速，水谷精微需求較多，常因飲食不慎而致脾虛，故兒童有“脾常不足”之說。腎虛證常見于成人，尤其中老年者，因此時其臟腑功能由盛轉(zhuǎn)衰，其暗耗精血，而致肝腎虧虛。肝郁證者多為性格急躁或易發(fā)憂郁，其中以女性多見。白癜風因情緒異常而發(fā)病或加重者，應(yīng)考慮從肝郁論治。

3.5 重視經(jīng)絡(luò)辨證：為醫(yī)不知經(jīng)絡(luò)，開口動手便錯。陶迪生認為皮膚病多在人體淺表部位，祖國醫(yī)學的經(jīng)絡(luò)學說可以幫助皮膚科醫(yī)生診治皮膚病。因此，陶迪生診室備有中醫(yī)針灸經(jīng)絡(luò)穴位人體模型，結(jié)合患者皮疹分布部位，可以隨時查看皮疹所屬經(jīng)絡(luò)，對皮膚病的辨證論治大有裨益。在對白癜風的辨證分型中，屬于脾虛風襲證、腎虛風襲證、肝郁風襲證者，白斑分別好發(fā)于脾經(jīng)、腎經(jīng)和肝經(jīng)循行之部位。陶迪生提出經(jīng)絡(luò)辨證不僅在白癜風，推而廣之，在其他各種皮膚病的辨證論治中均可靈活運用[6，7]。

4 結(jié)語

陶迪生認為白癜風的致病始終與風邪密切相關(guān)。六種證型是風邪分別與血虛、脾虛、腎虛、肝郁、血瘀、濕熱兼夾致病，分別稱為血虛風襲證、脾虛風襲證、腎虛風襲證、肝郁風襲證、血瘀風襲證及風濕熱證。陶迪生辨治白癜風時，重視整體和局部辨證，靈活運用經(jīng)絡(luò)辨證，認為不同人群治療不同，對血瘀證細分而治，實用性強且收效較好。