趙繼榮,李瑋農(nóng)*,朱換平,趙寧,陳祁青,張?zhí)忑?蔡毅,楊濤,張立存

(1.甘肅中醫(yī)藥大學,甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050；3.湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢 430061)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是臨床診療工作中的一種常見病、多發(fā)病，是導致患者腰腿痛的最常見病因，隨著現(xiàn)代人們生活、工作習慣的改變，本病的發(fā)病率逐年升高，且有低齡化的趨勢。中醫(yī)手法是LDH非手術(shù)治療方案中的優(yōu)勢療法，臨床應(yīng)用性好，患者接受度高，且其療效肯定。但國內(nèi)手法流派眾多，手法的分類命名欠規(guī)范，對LDH的療效機制的解釋無統(tǒng)一認識，基礎(chǔ)研究匱乏，臨床研究不規(guī)范且缺乏病例長期隨訪，療效評價缺乏定量化指標，這些因素嚴重制約了手法的標準化進程和臨床推廣。本文通過搜集整理近年來手法治療LDH的相關(guān)文獻進行綜述，現(xiàn)報道如下。

1 手法治療LDH的臨床研究

1.1 LDH的診斷標準

手法治療LDH的臨床文獻報道中，對LDH的診斷標準較多，包括中醫(yī)診斷標準和西醫(yī)診斷標準。中醫(yī)診斷標準多參照的是國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[1]《中醫(yī)骨傷科學》[2]以及《中藥新藥治療腰椎間盤突出癥的臨床研究指導原則》[3]中的相關(guān)內(nèi)容；西醫(yī)診斷標準多參照《實用骨科學》[4]《臨床骨傷科學》[5]《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標準》[6]《臨床診療指南—骨科分冊》[7]等內(nèi)容。臨床病例觀察中對LDH的診斷標準缺乏統(tǒng)一，勢必會對手法治療后的療效評價出現(xiàn)偏差。

1.2 手法分類和命名

治療LDH的手法分類和命名紛繁多樣，學者們從不同的角度進行不同的分類方式和命名。趙平[8]從腰椎局部關(guān)節(jié)力學作用角度出發(fā)，將治療LDH的手法分為關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)類、關(guān)節(jié)屈伸類、關(guān)節(jié)側(cè)曲類、關(guān)節(jié)拔伸類及復合手法五大類。根據(jù)手法在人體作用部位的不同，李具寶等[9]將手法分為作用于人體軟組織類手法(如法、拿法、推法、壓法等)、點壓穴位類手法和作用于人體骨與關(guān)節(jié)的手法(如腰部斜扳法、腰部背伸法、骨盆牽引法、直腿抬高法等)。薛斌[10]的分類方法則更加簡潔明了，他將LDH的治療手法分為整骨手法(如旋轉(zhuǎn)類手法、屈伸類手法、斜扳類手法、拔伸類手法)和理筋手法(如各類軟組織手法和推法、揉法、拿法)兩大類。也有按照手法的作用方式進行分類的，賴福崇等[11]將手法分為拔伸類、點按類、扳法類、定點杠桿旋轉(zhuǎn)復位類、踩蹺類等；王響[12]將治療LDH的手法歸納為旋轉(zhuǎn)復位法、側(cè)臥斜扳法、后扳拔伸法、直腿抬高法和綜合類手法。其中按照作用方式的分類法，被認為是最有利于學術(shù)交流和技術(shù)推廣應(yīng)用的分類法[11]。嚴曉慧等[13]認為臨床上影響最為廣泛的分類方法是按照動作形態(tài)分類的分類法。將手法的分類和命名進行規(guī)范和統(tǒng)一，對進行學術(shù)交流和技術(shù)推廣大有益處，但在實際操作中很難實現(xiàn)，以至于手法操作在現(xiàn)實中難以實現(xiàn)規(guī)范化、標準化，各類手法機理闡述混亂，療效觀察無法科學統(tǒng)計，這也是手法備受詬病的地方。

1.3 治療體位選擇

合適的體位選擇可以順應(yīng)脊柱的解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系，降低肌緊張，增加手法治療的成功率。治療體位的選擇，主要的出發(fā)點在于方便術(shù)者操作和對人體力學結(jié)構(gòu)的充分利用。因點壓穴位類手法和一些基礎(chǔ)手法(如法、拿法、推法、壓法等)直接作用于人體腰背部，體位多選用俯臥位[14-15]；斜板類手法多采用側(cè)臥位[16-18]，有學者對斜扳法進行了改良，體位也有采用仰臥位[19]、俯臥位[20]；關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)類手法需要施術(shù)者一手直接作用于腰部，糾正棘突的偏曲和小關(guān)節(jié)的錯位，并配合脊柱屈伸運動，體位多選擇坐位[21-23]；拔伸類手法多用俯臥位[24]；腹部推拿則選用仰臥位[25]；有些手法治療LDH時會分步驟施術(shù)，體位也隨之是坐位、俯臥位、側(cè)臥位、仰臥位等多種體位的組合變化[26-28]。

1.4 手法操作

手法的具體操作是醫(yī)者對LDH疾病認知和臨床經(jīng)驗的具體體現(xiàn)，有很大的個體差異；文獻報道的手法操作多種多樣，同一類型的手法，在體位選擇、操作步驟、人員配合、操作要點等方面存在很大差異。即使是同一種命名的手法，不同的人采用的操作方式也不盡相同，還有改良后的操作方式。

1.4.1 操作步驟

學者們應(yīng)用手法治療LDH時，在操作步驟上具有相似性和規(guī)律性，手法操作多分為三步：第一步為放松類手法，多以按法、法、揉法、彈撥法直接作用于腰背部肌肉，對局部軟組織進行放松，以利于接下來的手法治療，提高成功率；第二步為治療類手法，是手法治療過程中的關(guān)鍵步驟，它是建立在力學原理基礎(chǔ)上，并遵循人體解剖學和生物力學規(guī)律，通過施術(shù)者的力量和技巧，直接作用于機體病變部位而達到治療目的步驟，常見的有拔伸牽引類手法、脊柱旋轉(zhuǎn)復位法、側(cè)位斜扳法、后伸壓腰法、直腿抬高扳法等[29]；第三步為結(jié)束手法，多以拍法、摩法、抖法、擊打法等結(jié)束治療。

1.4.2 人員配合

在人員配合上，多以單人徒手操作為主。也有采用有1助手輔助的2人配合手法[30-32]，主要見于坐位的旋扳類手法，助手一方面起到固定患者體位作用，另一方面可以輔助加力，提高手法成功率。也有采用多助手輔助的多人配合手法[33]，助手主要起對抗牽引作用，多應(yīng)用于按壓類手法中。另有少數(shù)傳統(tǒng)手法需要更多人配合，這類手法操作耗時較長，程序繁瑣，在一定程度上限制了其臨床推廣和應(yīng)用。

1.4.3 操作前準備

在治療手法操作開始前，有些學者會選擇牽引、麻醉等方式來放松肌肉、降低肌張力以提高患者的配合度和成功率。龍海波[34]采用腰椎電動牽引床機械牽引30 min后行手法治療，認為牽引能放松肌肉，增寬椎間隙，有利于髓核的回納和解除神經(jīng)根的卡壓。陳明雄[35]等報道在硬膜外麻醉下行手法治療急性劇痛型腰椎間盤突出癥患者療效可靠，認為使用腰麻或硬膜外麻醉后，患者肌肉松弛，便于手法操作和重復操作，且在無痛狀態(tài)下進行，患者配合度高。

1.4.4 操作后鞏固

對于已施行手法治療的LDH患者，操作后采取正確、及時的鞏固措施(如腰部佩戴護具、臥床休息、合理的功能鍛煉)，對預防復發(fā)、緩解癥狀、防止加重及鞏固療效都具有一定積極作用[36]。而這方面多被忽視，僅有少數(shù)的報道[37]。施術(shù)后即刻的臥床休息有利于減輕椎間盤的負荷，改善局部血液循環(huán)，緩解神經(jīng)根水腫和局部的炎癥，對鞏固手法的療效有重要意義。但應(yīng)注意的是，靜臥時間過長又可造成腰椎周圍韌帶攣縮、肌肉廢用, 影響腰椎功能的恢復[38]。癥狀緩解后，患者下床活動時應(yīng)佩戴腰部護具，盡量減少腰部活動，保護腰椎，給腰椎局部組織修復提供一個相對穩(wěn)定的環(huán)境。佩戴時機以起床活動時即刻佩戴，上床休息時取下為宜[39]。腰部護具的長時間佩戴，患者容易產(chǎn)生依賴，可致腰背部肌肉、關(guān)節(jié)活動度下降，產(chǎn)生廢用性肌萎縮和小關(guān)節(jié)僵硬。施術(shù)后指導患者進行正確的功能鍛煉不僅可以鞏固近、遠期療效，還有改善患者腰背部疼痛和關(guān)節(jié)活動障礙，消除殘余癥狀的作用[40]。

1.5 治療周期

手法治療LDH的周期，一方面應(yīng)保證患者能得到足療程的治療，另一方面應(yīng)考慮到機體對手法的適應(yīng)性。頻繁施術(shù)，會加重機體進一步損傷，不利于自我修復，且易使患者產(chǎn)生抗拒心理，不利于進一步的治療；臨床實際中可根據(jù)患者癥狀緩解情況來決定是否追加治療。平樂郭氏正骨理筋手法每日操作1次, 以10 d為1個療程[41]。隴中脊柱調(diào)衡手法7 d操作1次，為1個療程，休息7 d后開始下1個療程，共治療2個療程[42]。骶髂關(guān)節(jié)調(diào)整手法隔天治療1次，每周3次，共治療4周[43]。特異性短杠桿手法每周施以3次手法治療，4周為1個療程[44]。宮廷正骨手法每日1次，共治療4周[26]。坐位定點旋轉(zhuǎn)整復法每日1次，5次為1個療程，休息2日后再開始進行下一個療程，連續(xù)治療2個療程[23]。脊柱微調(diào)手法每周3次，連續(xù)治療4周[45]。直腿抬高扳腿法每天治療1次，連續(xù)6次為1個療程，療程之間間隔1日，共治療4個療程(4周)[46]。

1.6 以手法為主、其他療法輔助的綜合療法

LDH的病因病機復雜多樣，單一的治療方法在現(xiàn)實中很難奏效，臨床工作中多采取以一種療法為主、結(jié)合其他療法輔助的綜合治療方式。綜合療法是根據(jù)患者體質(zhì)和疾病的病機，選取一種或幾種治療方法聯(lián)合應(yīng)用，以達到最優(yōu)的治療效果的一種治療方法。其優(yōu)點在于，各種方法可以相互補充，治療的有效率大大增加。但綜合治療絕不是簡單的幾種治療方法的疊加, 它是一種序貫的、有重點的治療方式。陳新用等[47]通過分析非手術(shù)療法治療LDH的系統(tǒng)評價得出結(jié)論：中醫(yī)綜合治療效果較單一方法治療效果好。劉寧等[48]基于疼痛評分系統(tǒng)評價單一方案和不同治療方案組合下的綜合療法治療LDH的療效，認為綜合療法治療LDH總體上有優(yōu)勢，但療效并非是治療措施種類的正比例疊加，單獨療法也可發(fā)揮較好的療效。

以手法為主、其他療法輔助的的綜合療法也是多種多樣，賈龍等[49]將目前臨床常用的以手法為主的綜合療法歸納為手法結(jié)合中藥、手法結(jié)合針灸、手法結(jié)合牽引三大類。臨床常見的還有手法結(jié)合中藥內(nèi)服、中藥外敷或熏蒸、針刺、針刀、機械或人工牽引、艾灸、拔罐、刺絡(luò)放血、穴位注射、穴位貼敷、硬膜外及骶管藥物注射、超短波、微波、低頻脈沖、功能性恢復鍛煉療法等。針對不同類型的患者個體，制訂因人施策的個性化治療方案，才能起到事半功倍的效果，這也符合當前精準醫(yī)療的呼聲。

1.7 療效評估

手法治療LDH的療效評價，一方面應(yīng)該從醫(yī)師的專業(yè)角度出發(fā)客觀評價治療后患者的脊椎生理學、功能學的改善；另一方面應(yīng)以“患者為中心”，關(guān)注患者治療后在生理、心理、社會功能狀態(tài)的變化等主觀感受。具體內(nèi)容包括：①臨床癥狀及相關(guān)功能障礙評估(如疼痛評估、腰椎活動功能障礙評估、性功能評估等)；②影像學評估；③患者主觀療效評估(如生活質(zhì)量評估、治療滿意度評估等)。手法治療LDH常見的療效評價多參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[1]和《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]，同時結(jié)合一些能將患者的主觀感受客觀量化的評分量表進行綜合評估。常見的有日本整形外科協(xié)會(Japanese orthopedic association，JOA)下腰痛評分[50]、疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分[51]、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)[52]、SF—36簡明健康狀況調(diào)查表[53]等。這些評分量表注重患者功能改善，簡單易行，臨床應(yīng)用廣泛。評分量表作為臨床工作中的輔助工具，對醫(yī)生們制定診療方案，評估病情及療效有著重要作用并逐步成為一種發(fā)展趨勢。但依然存在一定的缺陷，探究較為可靠且簡單易操作的相關(guān)客觀療效評價指標進行手法的有效性評價，有利于手法的標準化進程，是目前手法治療LDH研究中亟待解決的問題。

1.8 安全性評價

手法意外是制約手法推廣和發(fā)展的瓶頸問題，手法的標準化是提高其安全性的重要途徑，相關(guān)工作亟待開展。隨著現(xiàn)代生物力學、有限元分析、在體實驗技術(shù)、系統(tǒng)評價等技術(shù)和方法的發(fā)展，對手法安全性評價的研究也日趨成熟。文獻報道的手法治療LDH的不良反應(yīng)較為常見的有骨折與脫位、神經(jīng)損傷、暈厥、截癱、椎間盤脫垂等[54-55]。若手法操作不當，還可造成筋經(jīng)疲勞和機體耐手法性，影響療效[56]。關(guān)于手法操作的不良反應(yīng)及手法意外，與術(shù)者對所施手法適應(yīng)證的選擇有關(guān)，也與手法操作用力的方向、用力的輕重、規(guī)范性等因素有關(guān)[57]。雖然大多數(shù)的不良反應(yīng)及并發(fā)癥經(jīng)積極對癥治療后都有不同程度的恢復，但是總結(jié)經(jīng)驗教訓，提高手法治療LDH的安全性還應(yīng)是我們不盡追求的目標。為了降低手法不良反應(yīng)的發(fā)生率，臨床工作中應(yīng)根據(jù)LDH的特點和分型，有針對性的選擇施術(shù)手法的類型，做到“精準施治”；嚴格把控手法治療的適應(yīng)癥和禁忌癥，避免手法濫用；對手法操作的施力方向和大小進行客觀定量研究，力爭規(guī)范化、統(tǒng)一化。

2 中醫(yī)手法治療LDH的機制

LDH發(fā)病過程及機制非常復雜，既是內(nèi)因和外因共同作用的結(jié)果，也包括了解剖因素和理化因素的共同參與，而且不同因素在不同階段也可能相互影響、相互錯雜。引起椎間盤突出的內(nèi)因是自身的退行性改變，髓核的退變主要表現(xiàn)為含水量的降低，并可因失水引起椎節(jié)失穩(wěn)、錯位、松動等小范圍的病理改變；纖維環(huán)的退變主要表現(xiàn)為堅韌程度的降低。外因是多方面的，可以是長期反復的慢性積累性損傷，也可能承受了超負荷的外力傷害，加重或誘發(fā)了已經(jīng)在退變進程中的纖維環(huán)，導致了纖維環(huán)的破裂，就可能使彈性較差的髓核穿過已變得不太堅韌的纖維環(huán)，壓迫馬尾神經(jīng)及腰骶神經(jīng)根從而罹患本病。上述病理進程發(fā)生后，患者會出現(xiàn)腰痛、下肢疼痛及馬尾神經(jīng)癥狀[58]。王洪偉等[59]將LDH的發(fā)病機制綜述為機械壓迫機制、損傷化學性刺激、自身免疫反應(yīng)等。

手法治療LDH的機制研究也一直是圍繞著其發(fā)病機制展開的。手法通過促進椎間盤、髓核的回納，減輕了突出物對脊髓和神經(jīng)根的機械壓迫，從而起到治療LDH的作用。這一機制雖然一直飽受質(zhì)疑，但在21世紀之前，卻一直為中國學者所認同并指導臨床實踐。謝利民等[60]通過CT測量手法前后椎間盤的大小和形態(tài)來評價手法治療LDH的機理，認為手法的機械力促進椎間盤的回納是其作用機制。隨著影像學技術(shù)、生物力學研究、有限元研究、在體實驗等技術(shù)的進步，學者們借助先進的研究方法得出了新的結(jié)論。應(yīng)用CT評價手法治療LDH后的椎間盤形態(tài)和大小的變化是有效評價方式，具有操作性強、臨床指導意義大等特點[61]。筆者應(yīng)用隴中脊柱調(diào)衡手法治療250例LDH患者，通過臨床療效觀察，總結(jié)出隴中脊柱調(diào)衡手法治療LDH的機制是：①調(diào)整脊柱后關(guān)節(jié)的紊亂，平衡內(nèi)外源性的穩(wěn)定；②手法操作過程中改變了突出物與神經(jīng)根之間的位置，減輕了受壓神經(jīng)根的張力；③手法通過體位的變化改變了椎間孔的形態(tài)和大小，周圍組織與神經(jīng)根的粘連得到松解[62]。李義凱等[63]借助生物力學研究方法在人尸體上進行手法研究，認為手法治療LDH的機制不是通過髓核的回納，而是神經(jīng)根與突出物之間的位置的相對移動和炎性粘連的松解。房敏等[64]研究證實，手法通過調(diào)節(jié)LDH患者的免疫應(yīng)答，下調(diào)IL-1β、TNF-α等促炎因子的表達，來改善疼痛和腰椎活動。李培真等[65]認為手法可以松解神經(jīng)根周圍的粘連，促進水腫的吸收。

綜上，手法治療LDH的機制可以概括為：①手法通過機械力作用于腰椎，調(diào)節(jié)機體內(nèi)源性和外源性失衡，糾正了“筋出槽”和“骨錯縫”，使脊柱重建新的平衡，從而緩解疼痛癥狀和恢復脊柱的活動功能；②手法可以抑制免疫系統(tǒng)的炎性表達，促進炎性物質(zhì)吸收，并能改善局部血液循環(huán)、加快水腫的吸收來快速緩解疼痛；③手法通過改變突出物和神經(jīng)根之間的位置關(guān)系，解除壓迫，松解神經(jīng)根周圍的粘連，并在一定程度上能促進髓核回納來發(fā)揮療效。

3 總結(jié)與展望

中醫(yī)手法治療LDH的優(yōu)勢是明顯的，手法的優(yōu)點在于治療過程簡單，對人體組織損傷較小，操作安全且不易引起嚴重并發(fā)癥，大多數(shù)患者無明顯痛苦和恐懼感，治療時間短、起效快；同時，相較于手術(shù)、針刀等有創(chuàng)性治療，手法容易被患者所接受，好的依從性會大大增加治療效果。但手法治療LDH臨床及研究中仍存在一些問題：①近年來，在已報道的手法治療LDH的臨床研究中，臨床療效觀察中雖大多遵循隨機對照試驗，但以單中心、小樣本病例研究為主，診斷標準及病例納排標準、療效評價標準不統(tǒng)一，同時很多試驗缺少遠期隨訪，沒有對療效的長期評估及本病復發(fā)情況的觀察，缺乏規(guī)范的臨床研究；②所檢索的文獻中臨床研究的文章較多，基礎(chǔ)及機制研究的文章較少，需增加相關(guān)基礎(chǔ)研究以便深入剖析手法治療LDH的機制；③所檢索的文獻中臨床手法治療的方式各不相同，缺乏統(tǒng)一性設(shè)計，需進一步加強解剖學的研究及臨床治療術(shù)式的規(guī)范制定?；谀壳把芯楷F(xiàn)狀，今后開展手法治療LDH的臨床及基礎(chǔ)研究，應(yīng)以高質(zhì)量循證等級支撐、手法標準化、療效作用機制研究為重點，規(guī)范臨床診療流程，制定手法治療操作規(guī)程，簡化手法的操作流程，簡化體位的變化，加強臨床推廣，實現(xiàn)手法治療的規(guī)范化，增加社會普及力度，為更多LDH的手法適應(yīng)癥患者帶去福音，進一步發(fā)揮中醫(yī)手法在治療LDH的貢獻。