朱可佳，謝文亮，蔣亞辰

冠心病是中老年人群的常見心血管疾病之一。近年隨著人口老齡化進(jìn)程加劇，冠心病發(fā)病率呈逐年上升趨勢。心臟康復(fù)是多種協(xié)同的、有目的的干預(yù)措施的綜合，通常以運(yùn)動訓(xùn)練為核心［1］。既往研究表明，心臟康復(fù)運(yùn)動訓(xùn)練（cardiac rehabilitation exercise training，CRET）可有效增加冠心病患者運(yùn)動耐量，改善其冠狀動脈缺血癥狀［2-3］；此外，其還可以使冠心病患者心血管事件死亡風(fēng)險(xiǎn)降低20%～32%［4］，延緩冠心病進(jìn)程，降低患者血管重建發(fā)生率及醫(yī)療費(fèi)用。本研究主要綜述了CRET的發(fā)展歷程、CRET對冠心病影響的相關(guān)機(jī)制、CRET方案及居家CRET模式的相關(guān)進(jìn)展，以期為冠心病的有效防治提供參考。

1 CRET發(fā)展歷程

運(yùn)動訓(xùn)練是心臟康復(fù)的核心內(nèi)容。早在漢代，華佗就將運(yùn)動處方用于治療食欲不振、氣血瘀滯及延緩衰老。在古希臘，希波克拉底第1個給患者開具書面運(yùn)動處方［5］。1968年，HELLERSTEIN［6］開創(chuàng)了現(xiàn)代心臟康復(fù)的先河，其采用多學(xué)科方法預(yù)防冠心病患者發(fā)生主要不良心血管事件，并將運(yùn)動訓(xùn)練作為心臟康復(fù)的重要輔助手段。STRAUSS等［7］研究發(fā)現(xiàn)，警察和辦公室職員等久坐人群心血管危險(xiǎn)因素發(fā)生率很高，而足夠的運(yùn)動訓(xùn)練可以減少心血管危險(xiǎn)因素。目前，CRET的治療指征很廣泛，不同國家/地區(qū)普遍認(rèn)同的是，急性心肌梗死、冠狀動脈旁路移植術(shù)后、穩(wěn)定型心絞痛、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）或心臟移植術(shù)后患者可進(jìn)行CRET［8］。且近年研究表明，心力衰竭患者通過適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動訓(xùn)練也可以獲益［9］。

2 CRET對冠心病的影響

CRET是心肌梗死患者的二級預(yù)防措施，其與患者死亡率降低和預(yù)后有關(guān)［10］。研究表明，CRET使冠心病患者全因死亡率降低13%～36%［11-12］。BEAUCHAMP等［13］的14年隨訪研究結(jié)果顯示，患者死亡率降低了58%。上述研究表明，冠心病患者可以從CRET中明顯獲益。MARTIN等［14］調(diào)查了5 886例冠狀動脈造影后接受CRET的患者，其中49.3%的患者完成了CRET，完成CRET與患者死亡風(fēng)險(xiǎn)〔RR=0.59，95%CI（0.49，0.70）〕、冠心病再住院〔RR=0.68，95%CI（0.55，0.83）〕風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)。HERANB等［2］對47項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)共10 794例患者進(jìn)行Meta分析，分別給予基于運(yùn)動的心臟康復(fù)或常規(guī)護(hù)理，結(jié)果顯示，短期內(nèi)（＜12個月）基于運(yùn)動的心臟康復(fù)與患者再入院率降低有關(guān)〔RR=0.69，95%CI（0.51，0.93）〕，中長期（≥12個月）基于運(yùn)動的心臟康復(fù)與患者死亡風(fēng)險(xiǎn)〔RR=0.87，95%CI（0.75，0.99）〕和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)〔RR=0.74，95%CI（0.63，0.87）〕降低有關(guān)。CRET的長期獲益證據(jù)［13］和短期獲益證據(jù)［15］相似，總體上CRET可降低冠心病患者的死亡率，改善患者預(yù)后。

3 運(yùn)動訓(xùn)練對冠心病患者影響的相關(guān)機(jī)制

動脈粥樣硬化是冠心病的主要病理特征，是冠狀動脈狹窄的主要致病因素。動脈粥樣硬化的主要危險(xiǎn)因素包括：高血壓、高脂血癥、內(nèi)皮功能障礙和血小板功能異常等，而這些危險(xiǎn)因素與冠心病患者缺乏運(yùn)動訓(xùn)練相關(guān)［16］。常規(guī)運(yùn)動訓(xùn)練可以通過增加血壓和心率而達(dá)到促進(jìn)肌肉形成和肝臟代謝、增加腎臟血流灌注及增強(qiáng)心肌收縮力等目的；此外，運(yùn)動訓(xùn)練產(chǎn)生的急性壓力源還會導(dǎo)致機(jī)體慢性適應(yīng)，主要表現(xiàn)為調(diào)節(jié)血壓和脂質(zhì)代謝、改善內(nèi)皮功能、抗血栓形成等，進(jìn)而對冠心病患者產(chǎn)生積極影響。

3.1 運(yùn)動訓(xùn)練對血壓的影響 運(yùn)動訓(xùn)練可通過舒張血管和減弱交感神經(jīng)張力而發(fā)揮抗高血壓作用［17］。運(yùn)動訓(xùn)練能減輕交感神經(jīng)功能障礙，減少血管緊張素生成，減輕全身血管收縮，減少鈉和水潴留及醛固酮生成，從而改善高血壓患者預(yù)后［18］。一項(xiàng)橫斷面研究表明，與久坐的高血壓患者相比，有體力活動的高血壓患者24 h和日間舒張壓明顯降低［19］。DE BARCELOS等［20］將運(yùn)動訓(xùn)練（＞6周）對高血壓患者血壓影響的24項(xiàng)臨床研究進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，運(yùn)動訓(xùn)練后高血壓患者收縮壓下降10.67 mm Hg〔95%CI（15.421，5.926）mm Hg，P＜0.001〕，舒張壓下降5.49 mm Hg〔95%CI（8.663，2.310）mm Hg，P＜0.001〕，表明運(yùn)動訓(xùn)練能夠降低高血壓患者收縮壓和舒張壓。FAGARD等［21］對3 936例原發(fā)性高血壓患者進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，接受耐力和阻力運(yùn)動訓(xùn)練的原發(fā)性高血壓患者動態(tài)血壓明顯降低。上述研究表明，運(yùn)動訓(xùn)練有利于原發(fā)性高血壓患者的血壓管理。

3.2 運(yùn)動訓(xùn)練對脂質(zhì)代謝的影響 運(yùn)動訓(xùn)練可以改善血脂代謝。MANN等［22］研究表明，中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動和抗阻訓(xùn)練均可以增加患者HDL-C，而高強(qiáng)度運(yùn)動訓(xùn)練則會降低LDL-C和TG。一項(xiàng)納入48項(xiàng)研究共2 990例患者的Meta分析結(jié)果顯示，有氧運(yùn)動訓(xùn)練可有效改善患者血脂代謝，且有氧運(yùn)動訓(xùn)練強(qiáng)度與TG降低有關(guān)，而有氧運(yùn)動訓(xùn)練量與HDL-C升高相關(guān)［23］。MUSCELLA等［24］研究證實(shí)，脂質(zhì)是機(jī)體運(yùn)動期間的重要能量來源，尤其是低強(qiáng)度和中等強(qiáng)度運(yùn)動訓(xùn)練，體力活動會改變脂質(zhì)分布，進(jìn)而降低心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。王光益等［25］針對90例PCI后患者進(jìn)行個性化康復(fù)運(yùn)動訓(xùn)練，結(jié)果顯示，康復(fù)運(yùn)動訓(xùn)練后患者糖脂代謝、心功能、運(yùn)動功能及生活質(zhì)量明顯改善，分析其原因可能如下：康復(fù)運(yùn)動訓(xùn)練可誘導(dǎo)肌細(xì)胞、脂肪細(xì)胞產(chǎn)生更多的葡萄糖運(yùn)載體和胰島素受體，進(jìn)而增強(qiáng)組織細(xì)胞中胰島素的敏感性，促進(jìn)糖原轉(zhuǎn)化，最終改善糖脂代謝。

3.3 運(yùn)動訓(xùn)練對內(nèi)皮功能的影響 血管內(nèi)皮細(xì)胞可以通過調(diào)節(jié)血管張力而維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，可直接作用于心血管和外周血管疾?。?6］。既往研究表明，定期運(yùn)動可以降低心血管疾病發(fā)病率和死亡率［27-28］。不同強(qiáng)度和持續(xù)時間的有氧運(yùn)動訓(xùn)練具有調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能的作用，主要表現(xiàn)為血流介導(dǎo)的血管內(nèi)皮舒張（flow-mediated dilation，F(xiàn)MD）增加。目前，肱動脈FMD是血管內(nèi)皮功能的評價指標(biāo)。肱動脈FMD每減少1%，心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加13%［29-30］。YOU等［31］研究發(fā)現(xiàn)，8周及以上高強(qiáng)度有氧運(yùn)動訓(xùn)練可有效增加健康中老年人群的FMD。但目前尚無足夠證據(jù)表明，何種強(qiáng)度、持續(xù)多長時間的運(yùn)動訓(xùn)練在改善血管內(nèi)皮功能方面更具優(yōu)勢［32］。

3.4 運(yùn)動訓(xùn)練對血栓形成的影響 運(yùn)動訓(xùn)練是心臟康復(fù)最常用的方法之一，其可抑制血小板活化過程，延緩冠心病患者血管再狹窄［33］。研究表明，運(yùn)動訓(xùn)練可以促使主動脈血流量增加，誘導(dǎo)一氧化氮釋放［34］，抑制血栓形成［35］。DURMU?等［36］將300例穩(wěn)定型冠心病患者分為CRET組和非CRET組，結(jié)果顯示，CRET組患者平均血小板體積下降幅度大于非CRET組（-1.10比-0.10，P＜0.05），提示CRET可能通過降低血小板活化水平而預(yù)防血栓形成；但該研究僅檢測1次平均血小板體積，未動態(tài)觀察平均血小板體積變化，且患者使用抗血小板藥物也會對結(jié)果產(chǎn)生影響。

4 CRET方案

研究表明，居家CRET和院內(nèi)CRET在改善心肌梗死、心肌血運(yùn)重建和心力衰竭患者生活質(zhì)量方面效果相似［37］。高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練（high-intensity interval training，HIIT）和中等強(qiáng)度連續(xù)訓(xùn)練（moderate-intensity continuous training，MICT）是CRET中最有效的運(yùn)動方案，但一直存在爭議［38］。WESTON等［39］對參加HIIT與MICT的1 468例患者進(jìn)行Mate分析，結(jié)果顯示，HIIT對心肺功能的改善效果優(yōu)于MICT。有隊(duì)列研究表明，HIIT可以改善冠心病患者內(nèi)皮功能，提高患者生活質(zhì)量，加速脂肪氧化，降低空腹血糖及改善心肺功能［40］。

但相關(guān)調(diào)查結(jié)果顯示，CRET的執(zhí)行結(jié)果并不理想，如ELLINGSEN等［41］研究發(fā)現(xiàn)，77例行HIIT的患者中僅15例達(dá)到了HIIT目標(biāo)，65例行MICT的患者中33例運(yùn)動強(qiáng)度高于規(guī)定強(qiáng)度。MUNK等［42］發(fā)現(xiàn)40例患者PCI后實(shí)施HIIT 6個月，患者炎癥標(biāo)志物（IL-6和IL-8）水平降低，抗炎細(xì)胞因子IL-10水平升高，其中IL-6、C反應(yīng)蛋白水平降低與PCI后支架內(nèi)再狹窄相關(guān)。與抗炎作用相反，運(yùn)動訓(xùn)練對血小板介導(dǎo)的炎癥標(biāo)志物沒有影響。HANNAN等［43］納入17項(xiàng)研究共953例受試者（其中行HIIT者465例，行MICT者488例）的Meta分析結(jié)果顯示，HIIT在改善患者心肺功能方面優(yōu)于MICT。該研究還發(fā)現(xiàn)，持續(xù)時間＞6周的CRET可使患者心肺功能明顯改善，持續(xù)時間為7～12周的CRET可使患者心肺功能最大限度改善。但TSCHENTSCHER等［44］研究發(fā)現(xiàn)，HIIT與金字塔訓(xùn)練（pyramid training，PYR）效果相似，并建議設(shè)計(jì)更高強(qiáng)度的運(yùn)動訓(xùn)練方案，以縮短運(yùn)動訓(xùn)練持續(xù)時間，提高患者CRET實(shí)施期間的依從性。此外，還需要進(jìn)一步評估個體化運(yùn)動訓(xùn)練在心臟康復(fù)中的長期獲益。GOMES-NETO等［45］納入12項(xiàng)研究共609例冠心病患者的Meta分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與MICT相比，HIIT改善了冠心病患者峰值攝氧量〔1.3 ml?kg-1?min-1，95%CI（0.6，1.9）ml?kg-1?min-1〕。因此，CRET方案的確定仍有待多中心、大樣本量研究進(jìn)一步探索。

5 居家CRET模式

目前，居家CRET是心臟康復(fù)研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)。BRAVOESCOBAR等［46］針對中等程度缺血性心臟病患者采用基于互聯(lián)網(wǎng)的可穿戴智能監(jiān)測設(shè)備（遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)儀）進(jìn)行居家CRET，并與醫(yī)院CRET相比，結(jié)果顯示，兩組患者血壓、運(yùn)動能力、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且均未發(fā)生嚴(yán)重心臟相關(guān)并發(fā)癥，表明居家CRET與醫(yī)院CRET的有效性和安全性相似。一項(xiàng)涵蓋17項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)共2 172例患者的Mate分析結(jié)果顯示，與中心CRET相比，家庭CRET有更高的完成率〔RR=1.04，95%CI（1.01，1.07）〕［47］，分析其原因與移動監(jiān)測設(shè)備的應(yīng)用有關(guān)［48］。美國心臟協(xié)會（American Heart Association，AHA）和美國心臟病學(xué)會（American College of Cardiology，ACC）發(fā)布的一份共識，強(qiáng)調(diào)在3～12個月干預(yù)期內(nèi)以家庭和移動監(jiān)測設(shè)備為基礎(chǔ)的CRET可以使患者血壓、血脂、血糖等指標(biāo)明顯改善［49］。居家CRET可改善多個短期結(jié)局指標(biāo)，如自我管理、功能訓(xùn)練、體質(zhì)量管理、飲食習(xí)慣等，進(jìn)而使患者迅速建立個體化的心臟康復(fù)模式，也為建立長期CRET奠定基礎(chǔ)。居家CRET的長期計(jì)劃一般包括12周的運(yùn)動訓(xùn)練和監(jiān)督、遠(yuǎn)程功能評估、生活方式教育及持續(xù)的醫(yī)學(xué)監(jiān)督和緊急支持，主要目的是進(jìn)行長期的行為矯正，以提高患者的生活質(zhì)量及延長其壽命。孫豪等［50］發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用智能手機(jī)等電子設(shè)備對患者進(jìn)行實(shí)時遠(yuǎn)程監(jiān)控，可以實(shí)時掌握患者居家CRET的第一手資料，更好地監(jiān)督CRET的執(zhí)行效果，從而解決患者依從性差的問題。

雖然基于移動健康的CRET是當(dāng)前的研究熱點(diǎn)，且CRET的干預(yù)效果可靠、可行性強(qiáng)，但基于移動健康的CRET落實(shí)情況尚不理想［51］。SALVI等［52］研究結(jié)果顯示，移動健康系統(tǒng)的參與和完成時間似乎較短，其中居家康復(fù)階段的完成率偏低（僅為34%）。目前，盡管CRET干預(yù)監(jiān)督方面存在一些技術(shù)挑戰(zhàn)，但近期一項(xiàng)居家CRET試驗(yàn)結(jié)果顯示，基于家庭計(jì)劃的CRET成本效益更高，藥物成本降低［53］。

上述研究表明，居家CRET的實(shí)施將促進(jìn)延續(xù)性護(hù)理質(zhì)量的提高，因?yàn)槠淇梢詾椴煌罘绞降幕颊叨ㄖ苽€性化康復(fù)治療策略，極大地滿足了患者的差異化需求，從而提高康復(fù)治療的依從性。

6 小結(jié)與展望

綜上所述，盡管PCI能夠改善絕大多數(shù)冠心病患者的臨床轉(zhuǎn)歸，提高其生活質(zhì)量，但恢復(fù)冠心病患者心功能及減少冠狀動脈再狹窄仍任重道遠(yuǎn)。CRET在促進(jìn)患者健康、提高醫(yī)療資源共享、減輕患者疾病負(fù)擔(dān)等方面作用明顯。AHA和ACC推薦將常規(guī)運(yùn)動訓(xùn)練作為二級預(yù)防及降低冠心病和其他動脈粥樣硬化性血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的措施（Ⅰb類推薦）［54］。但以運(yùn)動訓(xùn)練為主導(dǎo)的居家CRET在我國尚未普及，患者參與率低、依從性差。傳統(tǒng)的醫(yī)院CRET存在諸多限制，如通勤時間長、交通問題、醫(yī)院容量有限等。近年隨著信息化時代的到來，物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)為CRET的普及和推廣提供了廣闊空間，加快了居家CRET的創(chuàng)新步伐，互聯(lián)網(wǎng)+遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)改變了CRET模式，提高了偏遠(yuǎn)地區(qū)及年老體弱人群心臟康復(fù)的參與率。但我國CRET研究尚處于初級階段，未來應(yīng)多開展居家CRET方案及依從性的相關(guān)研究，以提高患者CRET參與率；充分利用可穿戴設(shè)備、計(jì)算機(jī)、智能手機(jī)應(yīng)用程序等優(yōu)化CRET支持手段，為患者提供個體化CRET方式、提高患者參與率；進(jìn)一步擴(kuò)大CRET的受眾群體，消除醫(yī)療服務(wù)資源分布不均衡給患者帶來的不利影響。

作者貢獻(xiàn)：朱可佳、蔣亞辰進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；朱可佳、謝文亮進(jìn)行文章的可行性分析，撰寫、修訂論文；謝文亮進(jìn)行文獻(xiàn)/資料收集；蔣亞辰進(jìn)行文獻(xiàn)/資料整理；朱可佳負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。