門 波 羅盼盼 李鵬超 付曉君

男性不育癥是指育齡夫婦同居一年以上，性生活和諧，未避孕，女方有受孕能力，由于男方原因而致女方不能懷孕的一類疾病[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，無特效治療方案，而中醫(yī)藥治療本病歷史悠久，認(rèn)識(shí)獨(dú)特，形成了具有鮮明特色的中醫(yī)論治體系，現(xiàn)本文將從男性不育癥的病因病機(jī)及其中醫(yī)藥治療進(jìn)展等方面進(jìn)行闡述。

1 中醫(yī)病因病機(jī)

1.1 腎氣虧虛《素問·上古天真論》云：“丈夫八歲，腎氣實(shí)，發(fā)長(zhǎng)齒更；二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢泄，陰陽和，故能有子……”此即指出了腎主生殖的生理機(jī)制，且腎藏精，為先天之本，生命之根，精充則衛(wèi)外固密，邪不易侵。正如《馮氏錦囊秘錄》曰：“足于精者，百病不生；窮于精者，萬邪蜂起?！本澦碌耐庑叭肭?，首當(dāng)其沖的是影響精子質(zhì)量。徐福松［2］指出腎精虧虛為本病病機(jī)之樞要，治療應(yīng)以補(bǔ)腎填精為首要。袁卓珺等［3］認(rèn)為男性不育癥的治療應(yīng)以補(bǔ)腎為基本大法，在此基礎(chǔ)上隨癥論治。李海松［4］強(qiáng)調(diào)腎虛為不育癥的核心病機(jī)，治療應(yīng)以補(bǔ)腎為關(guān)鍵。

1.2 氣血虧虛精血同源，血虛必然會(huì)影響精子的生成，導(dǎo)致不育，正如《評(píng)注產(chǎn)科心法》中所載:“血虛則精必薄……何能成孕？”賓彬［5］認(rèn)為氣血充盛有利于精子的生長(zhǎng)發(fā)育，若氣血虧虛則會(huì)影響精子質(zhì)量。馬棟等［6］認(rèn)為本病病機(jī)主要為本虛標(biāo)實(shí)，其中氣血虧虛為本病發(fā)生發(fā)展的基礎(chǔ)性因素，因此主張?jiān)谘a(bǔ)益氣血的基礎(chǔ)上辨證論治。王權(quán)勝等［7］治療本病時(shí)注重益氣補(bǔ)血，臨證之際善于從脾論治本病。

1.3 血脈瘀阻《諸病源候論》載：“腎藏精，精者，血之所成?！比粞}瘀滯，新血無以化生，外腎得不到氣血的濡養(yǎng)，精氣自然無以化生而導(dǎo)致腎精不足，終致不育。秦國政［8］重視血瘀的致病觀，認(rèn)為血瘀是男性不育發(fā)生的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，故臨床中多重視活血化瘀藥物的運(yùn)用。王繼升［9］亦持相同觀點(diǎn)，認(rèn)為加用適量的活血化瘀藥物，促進(jìn)氣血運(yùn)行，往往能明顯改善患者的精液質(zhì)量，提高臨床妊娠率。周少虎［10］認(rèn)為男性不育癥多為本虛標(biāo)實(shí)之證，核心病機(jī)為腎虛血瘀，故臨床論治善用活血化瘀之法。

1.4 濕熱毒邪偏嗜肥厚辛辣，蘊(yùn)濕生熱；或飲食不節(jié)，中焦運(yùn)化受損，濕濁內(nèi)生，日久化熱；或外感濕熱毒邪，濕熱下注精室，影響精元化生，皆誘發(fā)不育。王琦［11］認(rèn)為濕熱毒蘊(yùn)是導(dǎo)致男性不育的主要病因之一，臨證之際重視清熱利濕解毒之法的運(yùn)用。李曰慶［12］認(rèn)為濕熱蘊(yùn)結(jié)嚴(yán)重影響精子的化生。林兆豐等［13］認(rèn)為濕熱毒邪會(huì)影響患者的精液質(zhì)量，導(dǎo)致少精子癥和畸形精子癥的發(fā)病率明顯高于常人。

1.5 肝郁氣滯《石室秘錄》載：“男不生子有六病，一精冷也……一精少也，一氣郁也。”強(qiáng)調(diào)肝郁為男性不育的重要致病因素，肝腎同源，精血互生，肝主藏血，濡養(yǎng)外腎，若肝郁氣滯，失其條達(dá)輸布?xì)庋Γ瑒t氣血不能濡養(yǎng)外腎與腎臟，誘發(fā)本??；且肝主疏泄，司精開闔，若疏泄失司，精關(guān)開闔不利，則可引起射精遲緩、不射精、早泄諸癥，影響受孕。劉祺等［14］認(rèn)為氣郁體質(zhì)與男性不育癥的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸有重要的相關(guān)性，治療應(yīng)注重疏肝解郁之法。馬文君［15］重視肝郁這一致病因素，臨床論治之際，強(qiáng)調(diào)疏肝、清肝、柔肝諸法的運(yùn)用。謝建興［16］提出諸郁致病的觀點(diǎn)，認(rèn)為治療男性不育時(shí)應(yīng)注重疏肝理氣散結(jié)的治法。

2 臨床研究

2.1 辨證論治李海松［17］將本病分為3 個(gè)證型進(jìn)行治療：對(duì)于腎陰虛證，方選六味地黃丸加減治療；對(duì)于腎陽虛證，方選五子衍宗丸合金匱腎氣丸加減治療；對(duì)于肝郁氣滯證，方選五子衍宗丸合柴胡疏肝散加減治療。李祥云［18］將本病主要分為4個(gè)證型進(jìn)行辨治：對(duì)于腎精虧虛證，治當(dāng)補(bǔ)腎填精；對(duì)于濕熱內(nèi)蘊(yùn)證，治當(dāng)清利濕熱；對(duì)于脾虛濕盛證，治當(dāng)健脾利濕；對(duì)于血脈瘀阻證，治當(dāng)活血化瘀。孫自學(xué)［19-20］將本病主要分為4 個(gè)證型進(jìn)行辨治：對(duì)于腎精不足證，治當(dāng)益腎填精；對(duì)于氣血兩虛證，治當(dāng)補(bǔ)益氣血；對(duì)于肝郁血瘀證，治當(dāng)疏肝活血；對(duì)于濕熱下注證，治當(dāng)清利濕熱。

2.2 經(jīng)驗(yàn)方治療王炎［21］將45 例睪丸微石癥致男性不育患者給予自擬聚精助育湯（藥用：生黃芪、炙黃芪、太子參、生地黃、熟地黃等）連續(xù)治療6 個(gè)月，對(duì)比治療前后發(fā)現(xiàn)聚精助育湯可增加睪丸血流、改善精子質(zhì)量，提高配偶妊娠率。周少虎教授對(duì)于畸形精子癥導(dǎo)致的男性不育癥患者，多以補(bǔ)腎益精、活血化瘀之法治之，并自擬“益腎活血方”（藥用：丹參、枸杞子、五味子、菟絲子、酒蓯蓉、酒黃精、關(guān)黃柏、熟地、黃芪各15 g，三七粉3 g，淫羊藿30 g，鹽杜仲20 g，當(dāng)歸尾10 g，炙甘草10 g，山藥20 g），常獲奇效［22］。何旭鋒等［23］對(duì)78 例精子頂體酶異常的男性不育癥患者給予暖精煎治療（處方：菟絲子、黃芪各30 g，覆盆子、當(dāng)歸、肉蓯蓉、巴戟天、淫羊藿、枸杞子、補(bǔ)骨脂各15 g，蛇床子12 g，制附子、露蜂房各10 g，制黃精20 g），結(jié)果表明暖精煎可明顯提高精子頂體酶異常男性不育癥患者的精子頂體酶活性，改善精子質(zhì)量，提高生育能力。

2.3 中西醫(yī)聯(lián)合用藥治療張鶴云等［24］運(yùn)用還少膠囊聯(lián)合左卡尼汀口服液治療脾腎虛損型男性不育患者，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療組對(duì)提高精子質(zhì)量的療效明顯優(yōu)于單純使用左卡尼汀口服液的對(duì)照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。蒲江波等［25］運(yùn)用復(fù)方玄駒膠囊聯(lián)合維生素E、維生素C 治療65例精液及頂體酶活性異常的男性不育癥患者，治療3 個(gè)月后觀察，在修復(fù)精子DNA 損傷及提高患者整體身體素質(zhì)方面，聯(lián)合用藥組效果明顯優(yōu)于單純西藥組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。張鶴云等［26］隨機(jī)將186 例少、弱、畸形精子癥所致的男性不育癥患者分為3 組，西醫(yī)組予左卡尼汀口服液治療，中醫(yī)組予口服還少膠囊治療，中西醫(yī)結(jié)合組則聯(lián)合西醫(yī)組和中醫(yī)組的治療方案進(jìn)行治療，治療12 w 后對(duì)三組進(jìn)行臨床療效評(píng)定，結(jié)果表明中西醫(yī)結(jié)合組在整體調(diào)節(jié)及顯效速度方面，明顯優(yōu)于中藥組或西藥組。

2.4 中醫(yī)傳統(tǒng)療法治療孫一鳴等［27］運(yùn)用針刺療法將100 例特發(fā)性少弱精子癥不育患者隨機(jī)分為治療組、對(duì)照組各50 例，治療組給予針刺治療，對(duì)照組給予非經(jīng)非穴安慰針刺治療，10 w后進(jìn)行臨床評(píng)價(jià)，結(jié)果表明通過穴位（關(guān)元、氣海、百會(huì)，雙側(cè)三陰交等）的良性刺激作用可有效提高精子密度，改善精子活力，顯著提高臨床妊娠率。阮春鑫等［28］通過藥物鋪灸（蛇床子、小茴香、生姜）治療腎虛型男性不育癥，治療12 w后發(fā)現(xiàn)藥物鋪灸在提高精子數(shù)量、活力，降低精子畸形率，調(diào)暢全身氣血陰陽方面效果顯著。穆艷云等［29］通過麥粒灸配合藥物（維生素E 膠丸、五子衍宗丸）治療少弱精子癥，治療3 個(gè)月后發(fā)現(xiàn)麥粒灸結(jié)合藥物治療對(duì)精子濃度和精子前向活率有較好的改善作用，可以提高精子DNA完整性。

3 實(shí)驗(yàn)研究

王德勝等［30］研究發(fā)現(xiàn)強(qiáng)精煎（菟絲子、枸杞子、黃芪、黨參、益母草、當(dāng)歸等）治療少、弱精子癥性不育的機(jī)制可能是通過上調(diào)c-kit 蛋白表達(dá)，進(jìn)而促進(jìn)精原細(xì)胞的分化，促進(jìn)精子發(fā)生，改善生精障礙及上調(diào)CFTR 蛋白表達(dá)，調(diào)控精子發(fā)生，調(diào)節(jié)精子獲能，提高受精能力。柳宇雙等［31］研究發(fā)現(xiàn)參陽膠囊（丹參、陽起石、淫羊藿、甘草、山藥等）對(duì)腎陽虛大鼠血清中睪酮的含量和陰莖組織中神經(jīng)型一氧化氮合酶（nNOS）、內(nèi)皮型一氧化氮合酶（eNOS）活性具有顯著的改善作用，并且可顯著增加睪丸中生精小管的數(shù)量、精子的數(shù)量與精子存活率。趙羅娜等［32］研究發(fā)現(xiàn)杜仲補(bǔ)天素片（杜仲、菟絲子、肉蓯蓉、遠(yuǎn)志等）通過增加模型大鼠的體質(zhì)量，提高性器官及腎臟指數(shù)，提高血清性激素中促卵泡激素（FSH）、促黃體激素（LH）、睪酮（T）、雌二醇（E2）的水平，降低血清丙二醛（MDA）水平，提高血清超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）水平，產(chǎn)生抗氧化損傷作用并改善睪丸病理形態(tài)損傷，從而促使雌性大鼠受孕率及平均產(chǎn)仔數(shù)上升，發(fā)揮抗腺嘌呤致大鼠生精功能障礙作用。

4 小結(jié)與展望

中醫(yī)藥治療男性不育癥歷史悠久，經(jīng)驗(yàn)豐富，形成了獨(dú)具特色的治療方法，并進(jìn)行了較多的臨床觀察和實(shí)驗(yàn)研究，但目前其臨床療效的提高仍受一些因素制約：缺乏多中心、大樣本、符合循證醫(yī)學(xué)設(shè)計(jì)的中醫(yī)藥相關(guān)臨床研究；中醫(yī)藥相關(guān)基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究起步較晚，深度有限，其作用機(jī)制研究尚不十分明確；目前中醫(yī)藥研究多集中在臨床觀察，但指標(biāo)觀察與療效評(píng)價(jià)模糊，缺乏統(tǒng)一的中醫(yī)診斷、分型及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。針對(duì)此不足之處，提出以下建議：應(yīng)有相關(guān)專業(yè)學(xué)會(huì)組織進(jìn)行多中心、大樣本、符合循證醫(yī)學(xué)設(shè)計(jì)中醫(yī)藥相關(guān)臨床研究；應(yīng)結(jié)合現(xiàn)代先進(jìn)科學(xué)技術(shù)從深度與廣度上，多層次、多維度研究分析中醫(yī)藥治療本病的相關(guān)機(jī)理；今后的研究中應(yīng)加強(qiáng)證候規(guī)范化研究，將中醫(yī)理論與現(xiàn)代科技結(jié)合，確立統(tǒng)一的診斷、分型及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)?？傊?，今后學(xué)者應(yīng)充分依靠現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)體系，利用現(xiàn)代科技，重視臨床研究與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，充分開發(fā)與挖掘中醫(yī)藥的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，為男性不育癥的治療提供有益的思路與方法。