鄧忠良

（重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院骨科，重慶400010）

頸椎?。╟ervical spondylosis）系指因頸椎間盤退變及其繼發(fā)性相鄰結(jié)構(gòu)病理改變累及周圍組織結(jié)構(gòu)（神經(jīng)、血管等）并出現(xiàn)與影像學改變相應的臨床表現(xiàn)的疾病。按國內(nèi)專家共識（2018年），頸椎病主要分為頸型、脊髓型、神經(jīng)根型和其他型，其中其他型涵蓋既往分型中的椎動脈型及交感型頸椎病。隨年齡增長頸椎病發(fā)病率上升；且隨著人類的生活方式及工作環(huán)境的巨大變化，加之智能手機的普及，低頭工作和生活的時間占比越來越高，導致現(xiàn)代人頸椎結(jié)構(gòu)更加不能滿足工作生活的要求，進一步加速慢性損傷引起的頸椎退變，使頸椎病的患病率進一步增高，且有年輕化趨勢。

頸椎病在保守治療無效的情況下，應選擇手術(shù)治療。在現(xiàn)有指南中推薦的手術(shù)方式是開放融合手術(shù)，如經(jīng)前路頸椎間盤切除術(shù)減壓植骨融合術(shù)（anterior cervical discectomy and fusion,ACDF）或經(jīng)前路頸椎椎體次全切除減壓植骨融合術(shù)（anterior cervical corpectomy and fusion,ACCF）。

隨著微創(chuàng)外科手術(shù)理念的普及，微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)（minimally invasive spine surgery，MISS）目前已成為脊柱傷病重要的治療手段。經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術(shù)（percutaneous endoscopic spine surgery，PESS）在水作為持續(xù)沖洗介質(zhì)下進行操作，經(jīng)過近20年的發(fā)展，已成為脊柱微創(chuàng)標志性手術(shù)方式之一，目前已廣泛應用于腰椎的退行性疾病，并在頸椎、胸椎退變性疾病的治療中得到拓展。現(xiàn)筆者就本團隊在經(jīng)皮內(nèi)鏡手術(shù)治療頸椎病探索過程中面臨的挑戰(zhàn)和進行技術(shù)創(chuàng)新的體會報告如下。

1 對頸椎病病理的認識

頸椎運動單元之間的活動度保持，是保證頸椎功能良好的前提。頸椎病發(fā)生的病理機制是退變損傷與修復適應之間的矛盾變化，臨床病理表現(xiàn)為脊髓神經(jīng)、血管組織受到壓迫與刺激。我們認為，頸椎病發(fā)病率增加及年輕化趨勢的病理原因可能源于科技創(chuàng)新帶來的生活工作方式的變化程度遠超過人體為適應環(huán)境變化的進化速度。病理發(fā)展過程中，椎間盤退變繼發(fā)椎間隙高度下降，椎間活動度減小，但殘存的活動度保留對頸椎功能發(fā)揮仍具有重要作用。

2 頸椎病微創(chuàng)手術(shù)治療原則

頸椎病微創(chuàng)手術(shù)原則至少應包括以下四方面：首先是對內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)影響小，依靠患者自身恢復能力即可調(diào)節(jié)手術(shù)創(chuàng)傷帶來的內(nèi)環(huán)境擾動，而不需要額外干預如輸血、補液；其次是最大程度保留或維持椎間活動度，與目前髖膝關節(jié)傷病治療中保留和恢復關節(jié)活動功能這個原則相似；再次是盡可能降低手術(shù)入路對頸椎穩(wěn)定性影響，以組織損傷后病理修復能力作為規(guī)劃手術(shù)入路的重要依據(jù)；最后是落實“術(shù)中對神經(jīng)組織的無創(chuàng)，對關節(jié)、軟骨、韌帶軟組織的微創(chuàng)，對皮膚與骨組織的小創(chuàng)”的原則[1-2]。

3 建立頸椎病內(nèi)鏡手術(shù)思維體系

①結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學變化和/或有創(chuàng)操作（脊髓造影或診斷性封閉），達到病變節(jié)段的精確診斷。②充分術(shù)前討論和論證，明確手術(shù)目標。③術(shù)后病例分析，針對不符合微創(chuàng)化、功能化的地方進行討論和改進。把挑戰(zhàn)變成創(chuàng)新的原動力。④依靠基礎課題的研究解決臨床困難。如利用大體解剖標本的測量數(shù)據(jù)、數(shù)字建模及有限元分析，提出創(chuàng)新性手術(shù)解決方案及手術(shù)路徑規(guī)劃。

4 頸椎病經(jīng)皮內(nèi)鏡手術(shù)的學習、應用與創(chuàng)新體會

4.1 頸椎前方經(jīng)皮內(nèi)鏡脊髓神經(jīng)根減壓技術(shù)

4.1.1 前路經(jīng)皮內(nèi)鏡頸椎間盤部分切除術(shù)(anterior percutaneous endoscopic cervical disectomy,APECD)閱讀RUETTEN等[3-4]報告APECD手術(shù)治療頸椎間盤突出癥文獻，并在美國Atlantic Spine Center向Dr.Kaixuan Liu（劉凱旋）學習和Dr.LIU的幫助下，我們于2010年開展頸前方經(jīng)椎間盤入路的椎間盤部分切除術(shù)。經(jīng)血管鞘和內(nèi)臟鞘之間穿刺入目標椎間盤，擴張椎間盤前方纖維環(huán)，放入橢圓形通道至后方纖維環(huán)的鉤突內(nèi)側(cè)份部位，通過專用內(nèi)鏡手術(shù)器械，在持續(xù)沖洗下完成手術(shù)[5-8]。操作在間斷正側(cè)位透視引導下進行。手術(shù)器械受空間限制，一般直徑為2.5 mm。該手術(shù)對椎間盤突出導致的脊髓型和神經(jīng)根型頸椎病有良好的減壓效果。但對于脫垂游離到椎體后方的椎間盤髓核則鞭長莫及。

4.1.2 前路經(jīng)皮內(nèi)鏡椎體打孔頸椎間盤部分切除術(shù)（anterior percutaneous endoscopic cervical discectomytranscorporeal,APECD-tc）CHOI等[8]在開放手 術(shù)和/或通道微創(chuàng)手術(shù)中，在頸椎椎體上開鑿骨隧道進行頸脊髓神經(jīng)根減壓。在前往韓國請教Dr.Choi開放手術(shù)的經(jīng)驗后，本團隊就嘗試利用經(jīng)皮內(nèi)鏡在水介質(zhì)下經(jīng)椎體入路椎管減壓這一手術(shù)思路。實踐發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮穿刺椎體后，逐級擴張放置內(nèi)鏡，持續(xù)水壓沖洗有利于減少術(shù)中出血。該入路有利于將游離到椎體后方的間盤髓核組織取出。經(jīng)過術(shù)后隨訪，發(fā)現(xiàn)骨隧道隨著時間的推移可逐漸修復縮小。

該手術(shù)的技術(shù)要點在于建立位置精確的骨隧道[9-12]。在手術(shù)開展的初期要通過反復多次的透視來確認方向和位置，醫(yī)生和患者暴露在較多的X光輻射中。針對該情況，我們利用彩色骨蠟標記的方法[13]解決了這一難題。

頸椎椎體與胸腰椎比較相對較小，目前的內(nèi)鏡工作通道幾乎占據(jù)了椎體的1/3～1/2。根據(jù)脫出椎間盤位置的不同，骨隧道的方向也因人而異。建立的骨隧道是否會引起醫(yī)源性椎體骨折，從而影響椎體的穩(wěn)定性呢？為了解決這一問題，我們通過建立相應的頸椎有限元模型，模擬各種不同骨隧道的組合[14-15]，得出了骨隧道建立的原則和極限條件，從而回答了這一臨床問題。

與經(jīng)椎間盤入路一樣，當患者脊髓壓迫嚴重時，在鏡下正對深部的脊髓進行手術(shù)操作過程中，醫(yī)源性加重脊髓損害的風險較大，并且椎體打孔如果直徑偏大有可能出現(xiàn)椎體塌陷。如何完善經(jīng)椎體打孔（VBhole,vertebral body hole）技術(shù)，擴大其適應證，提高手術(shù)效率，降低手術(shù)風險等，廖文波等[16]也進行了相關的探索。

頸椎前方固有的臟器和大血管解剖結(jié)構(gòu)復雜，頸椎前方入路難免產(chǎn)生損傷大血管、食道和重要器官等嚴重后果的風險。同時，內(nèi)鏡使用的沖洗液體可能順著筋膜間隙流入周圍間隙及縱隔，可導致頸部腫脹甚至縱膈積液等手術(shù)并發(fā)癥。

針對這些前路手術(shù)的不足，我們把解決思路轉(zhuǎn)到從頸椎后方進行手術(shù)。

4.2 頸椎后路經(jīng)皮內(nèi)鏡脊髓神經(jīng)根減壓技術(shù)

4.2.1 頸后Key-hole入路經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間盤部分切除術(shù)這一手術(shù)入路是通過切除部分椎板和小關節(jié)突，建立老式鑰匙孔形狀的通道，進入椎管進行脊髓和神經(jīng)根減壓。該入路在開放手術(shù)和通道手術(shù)中已經(jīng)相當成熟。RUETTEN等[3,17]報道的后路全內(nèi)鏡下頸椎間盤髓核摘除術(shù)，引領了內(nèi)鏡水介質(zhì)下頸椎病后方手術(shù)的發(fā)展。按照RUETTEN等[5,8,18]提供的操作經(jīng)驗，患者取俯臥位，透視定位手術(shù)目標節(jié)段側(cè)塊，通過逐級擴張，然后放入工作外鞘。放置同軸內(nèi)鏡，持續(xù)沖洗下清理軟組織，暴露相鄰椎板與小關節(jié)交界點。磨除部分椎板和小關節(jié)突、去除部分黃韌帶，暴露并進入椎管內(nèi)手術(shù)。這樣，就將Key-hole手術(shù)成功內(nèi)鏡化。不同于前方經(jīng)椎間隙入路，頸椎后方入路不需要特殊的小直徑內(nèi)鏡系統(tǒng)，普通脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)即可勝任，增加了器械的通用性，提高了器械使用效率。

我們從2011年開始應用該手術(shù)方式治療神經(jīng)根型頸椎病患者，取得了較好的療效。但在開展早期，我們也遇到了一些困難，在隨后拓展手術(shù)適應證過程中更是面臨了許多挑戰(zhàn)。首先是定位困難。頸椎椎板傾斜且狹小，手術(shù)過程中很容易發(fā)生漂移。為了確保手術(shù)位置準確，需要反復多次透視。這一過程費事費力且增加了放射線暴露的風險。對此，我們建立了錨定穿刺放置內(nèi)鏡技術(shù)。

4.2.2 錨定穿刺放置內(nèi)鏡技術(shù)[19]正位透視引導下進行穿刺，用2 mm直徑克氏針，垂直穿刺錨定在手術(shù)節(jié)段下位側(cè)塊椎弓根影內(nèi)上緣。逐級放置擴張通道、工作外鞘，取出擴張通道置入合適大小空心環(huán)鋸，在骨面上鋸出環(huán)型痕跡。這樣的垂直錨定法，針孔和環(huán)痕雙標記保證了鏡下的骨面定位，鏡下分離軟組織暴露的時間縮短到3 min左右，提高了效率。在此基礎上，根據(jù)手術(shù)靶區(qū)不同，我們又進行改進，將錨定的點、錨定的方向進行調(diào)整，從而為更加復雜的高難度內(nèi)鏡手術(shù)開展提供關鍵性幫助。

在Key-hole入路進入椎管時，內(nèi)鏡常常正對的是脊髓和神經(jīng)根背側(cè)。當突出的椎間盤組織卡壓于神經(jīng)根肩前或者鉤椎關節(jié)骨贅增生卡壓神經(jīng)根時，術(shù)中需要牽拉神經(jīng)根進行髓核摘除或骨贅磨除，采用局麻的患者常不能耐受手術(shù)。而全麻下手術(shù)的患者中，術(shù)后部分患者會出現(xiàn)疼痛加重、麻木、肌力下降等癥狀。雖然大多數(shù)能夠在1個月左右恢復，但患者體驗差，與微創(chuàng)操作原則相悖。并且，擴大Key-Hole操作，對小關節(jié)切除會增加，而軟骨損傷后修復能力差。對此，我們通過調(diào)整進入椎管的入路，采取切線位減壓技術(shù)進行操作。

4.2.3 椎板打孔經(jīng)皮內(nèi)鏡頸椎間盤部分切除術(shù)[20]調(diào)整克氏針錨定點，常常下移到椎弓根影內(nèi)下緣，直接在椎板和側(cè)塊交界處磨除部分椎板進入椎管（Laminal-Hole），行神經(jīng)脊髓減壓。這一入路能夠減少對關節(jié)軟骨的磨除和對神經(jīng)根的牽拉。我們體會椎板打孔的方法在治療頸椎間盤突出導致的神經(jīng)根卡的病例中具有明顯的優(yōu)勢，但對鉤椎關節(jié)骨贅增生椎間孔狹窄所導致的神經(jīng)根卡的病例仍有所欠缺。減壓時不能完全避免神經(jīng)根擠壓所導致的醫(yī)源性損傷。針對該問題，我們思考是否能夠利用骨組織再生特性，通過去除部分骨組織以獲得更多的空間，換取神經(jīng)根減壓的安全。

4.2.4 經(jīng)皮內(nèi)鏡頸椎弓根部分切除椎間孔擴大成形術(shù)[21]在行神經(jīng)根減壓操作以前磨除相應節(jié)段椎弓根內(nèi)上緣部分。一般磨除3 mm就能夠獲得足夠的操作空間。

通過以上三個方面的改進，我們基本完善了神經(jīng)根型頸椎病經(jīng)皮內(nèi)鏡手術(shù)的技術(shù)。但對于突出物和壓迫靠近中線的脊髓型頸椎病，能否通過后路內(nèi)鏡手術(shù)實現(xiàn)安全有效的減壓?如果能夠通過后方行脊髓減壓，既可避免頸椎前路手術(shù)的風險與并發(fā)癥，而且手術(shù)更容易在局麻下完成。面對這一挑戰(zhàn)，我們再次從骨再生病理生理過程和空間換安全的理念中，找到了一個解決從后方對脊髓中央型椎間盤突出壓迫的減壓方法。

4.2.5 椎體后緣戰(zhàn)壕（Trench）技術(shù)[22-24]利用克氏針錨定技術(shù)將工作通道固定于目標節(jié)段下位椎體側(cè)塊。建立進入椎管內(nèi)的工作通道，到達椎弓根基底部內(nèi)側(cè)。磨除部分椎弓根內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)并深入椎體后方。磨除脊髓神經(jīng)根腹側(cè)部分椎體，通過在椎體后方建立的“戰(zhàn)壕”接近靠近椎管中份的致壓物，進行減壓。經(jīng)過短、中期的隨訪，該“戰(zhàn)壕”還能部分修復。這一技術(shù)使得我們在后路內(nèi)鏡治療脊髓型頸椎病上完成了突破，有效解決中央型椎間盤突出造成的脊髓型頸椎病內(nèi)鏡手術(shù)難題。通過分析脊髓型頸椎病病例，發(fā)現(xiàn)一部分患者病理影像表現(xiàn)是后方黃韌帶壓迫脊髓為主，與腰椎管狹窄類似。通過回顧文獻類比開放手術(shù)和通道手術(shù)的經(jīng)驗，我們提出后路經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎板部分切除術(shù)。

4.2.6 經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎板部分切除術(shù) 利用克氏針錨定技術(shù)將內(nèi)鏡定位于目標節(jié)段下位椎側(cè)塊與椎板交界處，利用射頻清除椎板表面軟組織，暴露目標椎板上緣、下緣、棘突根部和關節(jié)突關節(jié)內(nèi)側(cè)緣。利用磨鉆逐步將椎板磨除，最后切除增厚的黃韌帶。該方法針對黃韌帶增厚為主的椎管狹窄具有良好的療效。而且該方法簡單易行，對脊髓神經(jīng)干擾較少。

通過以上三個方面的改進，我們基本完成了脊髓型頸椎病經(jīng)皮內(nèi)鏡治療的技術(shù)拓展。但目前的手術(shù)方法對于多節(jié)段的后縱韌帶骨化癥仍然很難達到足夠的減壓。對于多節(jié)段黃韌帶增厚，多節(jié)段椎板減壓面臨頸椎穩(wěn)定性欠佳的困擾。另外，針對頸椎不穩(wěn)的頸椎病病例，單純的減壓還不能滿足臨床治療要求。

4.3 經(jīng)皮內(nèi)鏡手術(shù)在頸椎的拓展應用

神經(jīng)根型頸椎病、脊髓型頸椎病內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)體系基本完善的時候，該領域的同道們便嘗試擴大該術(shù)式的適應證。我們成功利用經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)完成椎管內(nèi)硬膜外血腫清除，這為治療自發(fā)性硬膜外出血提供了新的思路，也順利清除了感染所導致的椎管內(nèi)膿腫。該方法不用大面積切除椎板，避免了遠期頸椎失穩(wěn)等問題。代替齒狀突切除的開放手術(shù)，RUETEN等[25]利用經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡行齒狀突切除，解決部分顱底凹陷的患者齒狀突壓迫脊髓問題。對齒狀突壓迫的顱頸交界區(qū)畸形患者，我們也進行了多例從頜下咽后入路前方途徑切除齒狀突，體會術(shù)中放置內(nèi)鏡到靶點較困難，特別是存在鵝頸畸形時，并且氣管插管常極為困難。為此，我們進行了從后外側(cè)途徑，經(jīng)C1側(cè)塊入路進行齒狀突磨除的可行性探討，影像學測量可行，在尸體標本上順利完成手術(shù)（本期內(nèi)容中有相關詳細報道）。除了內(nèi)鏡減壓以外，我們利用經(jīng)皮內(nèi)鏡微創(chuàng)優(yōu)勢，探索將其用于頸椎重建領域。如對于齒狀突骨折，成功進行經(jīng)皮內(nèi)鏡輔助寰樞椎螺釘內(nèi)固定[26]。

5 總結(jié)與展望

目前頸椎病的微創(chuàng)內(nèi)鏡手術(shù)減壓技術(shù)已經(jīng)初步成熟[23-24,27-31]，能夠解決頸椎病常見局限性神經(jīng)血管等器官組織的壓迫。對技術(shù)本身的規(guī)范操作方面的優(yōu)化，和技術(shù)培訓推廣方面的系統(tǒng)化和標準化，以及相關手術(shù)器械和設備的改進與智能化等工作，已經(jīng)成為當前較為緊迫的任務。

對于頸椎序列異常和穩(wěn)定性差的頸椎病患者，能否利用經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)進行重建，是目前面臨最大的技術(shù)挑戰(zhàn)，值得我們同仁共同努力解決。

與許多疾病的治療技術(shù)發(fā)展過程一樣，前些年頸椎病患者要求內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療時，常常選擇到發(fā)達國家去就醫(yī)就治。隨著該領域國內(nèi)專家的共同努力，使國人不出國就能獲得頸椎病微創(chuàng)手術(shù)治療服務的心愿正逐步實現(xiàn)。