劉江，文杭，項敏泓

真性紅細胞增多癥（polycythemia vera，PV）是一種骨髓造血干細胞的慢性獲得性骨髓增殖性腫瘤(myeloproliferative neoplasms，MPN)，其發(fā)病率在1～261/1，000 之間[1]。目前認為，PV 的發(fā)生與兩面神激 酶2（Janus kinase 2，JAK2）的基因突變產(chǎn)物JAK2-V617F 密切相關(guān)[2]。PV 的特征是紅細胞、粒細胞和血小板的過量產(chǎn)生，主要以血栓形成或梗死為主，而出血相對少見[3]。本例患者行常規(guī)翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜瓣移植術(shù)后，因合并PV 繼發(fā)術(shù)源區(qū)的大量出血，臨床較為罕見，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

聶某，女，57 歲。右眼紅、異物感1 年就診（2019 年12 月13 日）。查視力：雙眼0.6。眼壓：右眼15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼16 mm Hg。右眼結(jié)膜充血，鼻側(cè)胬肉生長至角膜緣內(nèi)側(cè)3 mm 近瞳孔緣，前房清，瞳孔圓，對光反應(yīng)（+），晶體稍混濁，眼底未見明顯異常。左眼檢查未見明顯異常。患者胃納可，寐安，二便調(diào)。舌紅，苔薄，脈細。右眼翼狀胬肉切除術(shù)病史4 年。西醫(yī)診斷：右眼復發(fā)性翼狀胬肉；中醫(yī)診斷：胬肉攀睛（陰虛火旺證）。收治入院。

入院當日完善檢查后行右眼胬肉切除術(shù)+自體結(jié)膜瓣移植術(shù)治療，術(shù)中剪開結(jié)膜組織后見創(chuàng)面滲血較多，電凝止血，手術(shù)順利，術(shù)后安返病房。夜間患者訴術(shù)眼略有脹痛，因加壓包扎中，且紗布未見明顯滲血滲液，故未予重視。

術(shù)后第1 d，患者術(shù)眼上下瞼均高度淤腫，眶壓高，球結(jié)膜下大量出血伴結(jié)膜表面滲血（圖1A），雙手可見紫紺（圖1B）。追問病史，自訴雙手紫紺及嘴唇紅紫、雙眼結(jié)膜充血數(shù)年?；仡櫺g(shù)前血常規(guī)：白細胞計數(shù)8.0×109/L，淋巴細胞9.9%，中性粒細胞82.7%，紅細胞計數(shù)8.41×1012/L，血紅蛋白244 g/L，紅細胞比容72.2%，平均紅細胞容積85.9 fl，血小板計數(shù)381×109/L，余均正常。凝血功能：凝血酶原時間19.7 s，活動度47%，部分凝血活酶時間77s，纖維蛋白原1.54g，凝血酶時間25.3 s。予急診復查血常規(guī)：白細胞計數(shù)8.4×109/L，淋巴細胞5.9%，中性粒細胞89.4%，紅細胞計數(shù)8.83×1012/L，血紅蛋白249 g/L，紅細胞比容77.9%，平均紅細胞容積87.2 fl，血小板計數(shù)434×109/L。請血液科會診后，考慮真性紅細胞增多癥不除外；凝血功能異常。予冰凍血漿400 mL、冷沉淀凝血因子6 U輸注、維生素K1 注射液10 mg 靜滴、蛇毒血凝酶注射液2 mL 肌注止血，甲強龍注射液40 mg 靜滴治療。當日夜間，患者訴仍有眼部脹痛，加壓包扎紗布少量滲血，請示血液科醫(yī)生，予以局部冰敷治療。

術(shù)后第2 d，患者訴眼部脹痛明顯，術(shù)眼加壓包扎紗布滲血明顯增多。轉(zhuǎn)入血液科繼續(xù)治療。立即予以羥基脲片0.5 g 口服降血細胞及放血治療，每日放血1 次，連續(xù)7 d，前4 d 每次放血300 mL，后3 d每次放血400 mL，共計放血2，400 mL。骨髓活檢示：骨髓有核細胞增生明顯活躍（80%），血糖蛋白A 顯示紅系增生明顯活躍；髓過氧化物酶顯示粒系細胞陽性。骨髓涂片示：外周血片中成熟紅細胞呈疊集現(xiàn)象。JAK2 基因V617F 突變定量檢測陽性。明確診斷：（1）真性紅細胞增多癥；（2）繼發(fā)性凝血功能障礙；（3）右眼翼狀胬肉術(shù)后。繼續(xù)維持上述治療方案。血液科治療7 d 后，患者紅細胞計數(shù)、血紅蛋白值和凝血酶原時間逐步恢復正常，12 月23 日予以出院。

二診（2020 年1 月2 日）：患者眼部淤腫明顯消退（圖1C），雙手紫紺消退皮膚轉(zhuǎn)為正常紅潤（圖1D）。

2 討論

PV 的特征是外周血成熟紅細胞和/或白細胞、血小板異常增多，并伴有血黏滯性增高和髓外造血[4-5]。其發(fā)病原因尚未明確，可能與JAK2V617F 基因突變有關(guān)[6]。研究[7]表明，MPN 患者JAK2V617F 陽性和高齡患者并發(fā)血栓的風險更高，合并血管性疾病導致死亡率增高。PV 患者的平均發(fā)病年齡為56 歲，發(fā)病多隱匿，出血發(fā)生率僅為4.2%[8]。出血率較高的患者具有高JAK2V617F 等位基因突變負荷[9]，多數(shù)患者無典型癥狀，主訴僅為皮膚和黏膜充血。PV 的診斷通常需要存在JAK2 突變，除了有記錄的血紅蛋白/血細胞比容升高外，還需達到2016 年世界衛(wèi)生組織[10]對真性紅細胞增多癥診斷標準所確定的閾值水平：（1）男性血紅蛋白＞165 g/L、女性＞160 g/L，或男性紅細胞比容＞49%、女性＞48%，或紅細胞容積升高；（2）骨髓活檢示三系高度增生伴多形性巨核細胞；（3）檢出JAK2V617F 突變或12 號外顯子突變。本例患者血紅蛋白為244 g/L，JAK2 基因V617F 突變定量檢測為陽性，結(jié)合骨髓活檢及涂片可確診為PV。對于該例PV 的治療，由于是眼部術(shù)后手術(shù)創(chuàng)面的出血，因此要盡可能促進出血吸收，降低再次出血的可能，并積極預防血栓并發(fā)癥，防止病情進一步進展，如轉(zhuǎn)為急性髓系白血病。羥基脲、阿司匹林、α-干擾素是一線治療藥物，靜脈放血也是常用治療手段之一[11]。目前尚未發(fā)現(xiàn)用于PV 的藥物可延長生存期或改變疾病的自然病程，但是可有效預防血栓形成[12]。近年來靶向藥物如蘆可替尼作為JAK1/2 抑制劑，可有效治療對羥基脲效果不佳或不耐受的PV患者[13]。

本病例最大特點在于該患者行胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜瓣移植術(shù)屬常規(guī)眼表手術(shù)，且手術(shù)順利，手術(shù)中未損傷到內(nèi)直肌及其他球后組織。但術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)創(chuàng)面的大量出血，甚至球后血腫，主要是由于PV并發(fā)凝血功能的異常。通過輸注血漿無法改善凝血功能，手術(shù)創(chuàng)面持續(xù)性出血，給治療帶來困難。當血液科積極治療PV 后，其血紅蛋白下降至接近正常，凝血功能完全恢復至正常水平?；颊哐鄄壳闆r也逐漸好轉(zhuǎn)。PV 合并凝血功能異常臨床相對罕見，Colombo 等[14]認為，PV 患者紅細胞增多，血液粘度增高，機體為防止血栓性并發(fā)癥，代償性啟動纖溶系統(tǒng)，因而消耗了大量凝血因子，導致凝血功能異常。同時紅細胞數(shù)量增多，血流緩慢，使紅細胞易于粘附在血管內(nèi)皮，造成內(nèi)皮細胞的損傷，從而啟動內(nèi)源性凝血途徑，消耗凝血因子導致凝血功能異常[15]。

可見，盡管是眼局部的微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)前基本的血常規(guī)、凝血功能等全身的篩查仍非常重要。因此，必須再次強調(diào)手術(shù)安全問題，以規(guī)避相關(guān)手術(shù)風險的產(chǎn)生。此外，當今醫(yī)院各學科劃分日趨細化，各學科之間的協(xié)同合作在醫(yī)療診治過程中顯得尤為重要，當各種不可預期的并發(fā)癥發(fā)生時應(yīng)積極尋求相關(guān)專科的協(xié)同治療，從而取得最佳的治療效果。