王杰強(qiáng) 馬德奎

1.廣東醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東湛江 524023；2.廣東醫(yī)科大學(xué)附屬肇慶市第一人民醫(yī)院乳腺中心，廣東肇慶 526000

2020年12月，國際癌癥研究機(jī)構(gòu)（International Agency for Research on Cancer，IARC）公布了一項統(tǒng)計數(shù)據(jù)，乳腺癌發(fā)病率首次超過了肺癌，成為全球最常見的癌癥[1]。眾所周知，乳腺癌是一種主要通過淋巴系統(tǒng)傳播的局部區(qū)域性疾病[2]，那么手術(shù)治療就成為了早期乳腺癌最重要的治療方式，但是不同手術(shù)方式對患者的預(yù)后差異比較大。傳統(tǒng)的手術(shù)治療方式包括了乳房全切術(shù)及腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)（axillary lymph node dissection，ALND），雖然ALND能徹底清除早期乳腺癌病灶，并提供腋窩淋巴結(jié)分期，但因其創(chuàng)傷比較大，容易引起腋窩肌肉、神經(jīng)的損傷，導(dǎo)致上肢淋巴水腫、活動障礙、感覺異常等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3]。前哨淋巴結(jié)是乳腺癌淋巴轉(zhuǎn)移的第一站淋巴結(jié)[4]，有研究發(fā)現(xiàn)[5-6]，對于前哨淋巴結(jié)活檢陽性的，應(yīng)進(jìn)一步行ALND，以確保徹底清除早期乳腺癌病灶；而對于前哨淋巴結(jié)活檢陰性的，則可以避免行ALND，不僅減少了術(shù)后并發(fā)癥，還能極大地提高患者的生活質(zhì)量。因此，臨床上對于腋窩淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移的患者，前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)（sentinel lymph node biopsy，SLNB）已取代了ALND，成為早期乳腺癌手術(shù)治療的常規(guī)術(shù)式。

SLNB準(zhǔn)確性和成功率的關(guān)鍵在于示蹤技術(shù)，因此示蹤技術(shù)的選擇對于SLNB來說至關(guān)重要。近些年來尋找前哨淋巴結(jié)的示蹤技術(shù)層出不窮，包括新興的超順磁氧化鐵示蹤法、熒光示蹤劑吲哚菁綠示蹤法、染料法、放射性核素法、染料法聯(lián)合放射性核素法等。盡管在2017年的《乳腺癌熒光示蹤前哨淋巴結(jié)活組織操作指南》[7]中指出染料法聯(lián)合放射性核素法雙示蹤為SLNB的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于放射性核素法示蹤劑有較強(qiáng)的放射性、操作困難及術(shù)中進(jìn)行定位設(shè)備昂貴等障礙，使得該方法難以大規(guī)模普及。目前臨床仍是以傳統(tǒng)的染料法為主，本文就臨床上常用的亞甲藍(lán)注射液和納米炭混懸液（carbon nanoparticle suspension injection，CNSI）兩種示蹤劑進(jìn)行簡單比較，以期為臨床運用提供參考。

1 兩種示蹤劑的特點的比較

亞甲藍(lán)注射液的化學(xué)式為C16H18ClN3S·3H2O，屬于吩噻嗪衍生物染料，又稱亞甲基藍(lán)、美藍(lán)、次甲基藍(lán)，可作為藥物使用；通常給藥途徑有口服、皮下注射和靜脈注射。亞甲藍(lán)注射液在靜脈注射后4～24 h隨尿液排出，半衰期為5～6 h，盡管沒有明確說明腎功能不全的患者靜脈使用亞甲藍(lán)注射液應(yīng)減量，但仍應(yīng)小心用藥[8]。CNSI是近些年來新研發(fā)的一種生物學(xué)活性染料，其外觀為黑色混懸液體，是目前唯一商業(yè)化和臨床應(yīng)用的納米炭材料；納米炭由活性炭經(jīng)過球磨機(jī)粉碎加工后形成的直徑為21 nm的炭顆粒，再加入助懸劑聚乙烯吡咯烷酮K-30，防止納米炭顆粒凝集，最終形成直徑約為150 nm的CNSI[9]；CNSI給藥途徑較亞甲藍(lán)注射液相對單一，一般在手術(shù)前皮下或皮內(nèi)注射，但因CNSI直徑較大，禁止直接注入血管，避免引起局部微循環(huán)障礙[10]；因CNSI不會進(jìn)入血液循環(huán)，因此無相對應(yīng)檢測其藥代動力學(xué)方法，目前尚未明確CNSI半衰期的長短。

2 作用原理的比較

亞甲藍(lán)注射液作為藥物制劑和染色試劑有著悠久的歷史。目前，臨床上應(yīng)用亞甲藍(lán)注射液主要有兩個方面：①亞甲藍(lán)注射液有結(jié)合脫氧核糖核酸（deoxyribonucleic acid，DNA）和核糖核酸（ribonucleic acid，RNA）的能力，因此可作為藥物制劑行臨床治療[11]。例如化學(xué)物（硝基苯、硝酸鹽、亞硝酸鹽、苯醌）引起的高鐵血紅蛋白血癥，低濃度的亞甲藍(lán)注射液可將高鐵血紅蛋白還原為血紅蛋白，具有解毒作用；且由于亞甲藍(lán)注射液對于神經(jīng)有較強(qiáng)的親和性，并可影響Na+、Ca2+、K+通道的功能[12]，進(jìn)而可以阻礙神經(jīng)的傳導(dǎo)，達(dá)到鎮(zhèn)痛的作用，臨床上一般常用于治療三叉神經(jīng)痛、痔瘡術(shù)后鎮(zhèn)痛等等；在普外科關(guān)腹前，還可將亞甲藍(lán)注射液均勻地涂抹于腸管的表面，可防止術(shù)后粘連，不過臨床上已較少應(yīng)用。②作為染色劑于術(shù)中行染色定位。亞甲藍(lán)注射液是一種脂溶性物質(zhì)，且分子量較小（相對分子質(zhì)量約為373.90 Da），使其成為一種能快速穿透組織的染色劑[13]，包括對前哨淋巴結(jié)、乳腺腫物、甲狀旁腺、胰島素瘤等組織的染色定位。也正因為亞甲藍(lán)注射液的分子量比較小，注射后不僅可以進(jìn)入到毛細(xì)淋巴管，還會進(jìn)入毛細(xì)血管，引起廣泛藍(lán)染，導(dǎo)致術(shù)野不清晰；此外進(jìn)入到血液循環(huán)的亞甲藍(lán)注射液還會引起相應(yīng)的不良反應(yīng)[14]。亞甲藍(lán)注射液為藍(lán)色液體，在乳腺癌患者行SLNB中，術(shù)前于乳暈及腫物周圍注射亞甲藍(lán)注射液，術(shù)中沿胸大肌外側(cè)緣切開，肉眼可以很容易觀察到亞甲藍(lán)注射液引起的藍(lán)染淋巴管，沿著藍(lán)染的淋巴管所尋找到的第一個淋巴結(jié)即為前哨淋巴結(jié)[15]。目前亞甲藍(lán)注射液臨床應(yīng)用最廣泛的是在癌癥中檢測前哨淋巴結(jié)，可以進(jìn)一步行病理檢查判斷其是否有癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移[16]。

CNSI臨床上主要用于前哨淋巴結(jié)染色、藥物載體和熱治療等領(lǐng)域[17]。廣泛用于乳腺癌、進(jìn)展期胃癌、甲狀腺乳頭狀癌和結(jié)直腸癌的淋巴結(jié)示蹤[18-20]；CNSI應(yīng)用于淋巴結(jié)示蹤的優(yōu)勢主要在于以下兩點：①人體毛細(xì)血管的內(nèi)皮層主要是由單層柱狀上皮構(gòu)成，且排列緊密，具有完整的基底膜，故毛細(xì)血管的間隙較小，通常為20～50 nm[21]。CNSI直徑遠(yuǎn)大于毛細(xì)血管的直徑，因此無法進(jìn)入血液循環(huán)。而毛細(xì)淋巴管的直徑為100～500 nm，基底膜不完整，CNSI容易進(jìn)入到淋巴管，具有良好的淋巴系統(tǒng)趨向性。②組織間隙的靜水壓大于毛細(xì)淋巴管，使CNSI更易進(jìn)入到毛細(xì)淋巴管中[22]。進(jìn)入毛細(xì)淋巴管中的CNSI會迅速被巨噬細(xì)胞吞噬，然后聚集在淋巴結(jié)中，所引流區(qū)域的淋巴結(jié)會被染成黑色，便于術(shù)中尋找淋巴結(jié)，為術(shù)中行淋巴結(jié)清掃提供指導(dǎo)?；谝陨咸攸c，CNSI在乳腺癌行SLNB中對淋巴系統(tǒng)的特異性優(yōu)于亞甲藍(lán)注射液，且不易引起廣泛染色，導(dǎo)致術(shù)野不清晰[23]。CNSI具有較好的表面吸附能力及生物相容性，吸附化療藥物后，該藥物的理化性質(zhì)通常不會發(fā)生改變[24]。目前有多項研究證實CNSI可以作為化療藥物的載體進(jìn)行臨床治療；Du等[25]利用CNSI有較強(qiáng)的淋巴系統(tǒng)趨向性，嘗試將CNSI與化療藥物結(jié)合，以此治療轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)的乳腺癌，如轉(zhuǎn)移至鎖骨上淋巴結(jié)、乳腺內(nèi)乳淋巴結(jié)以及其他不易經(jīng)手術(shù)切除的淋巴結(jié)；Du等[25]自制納米炭-表柔比星混懸液，發(fā)現(xiàn)表柔比星可通過CNSI載體經(jīng)淋巴管引流至相應(yīng)的淋巴結(jié)，明顯增加淋巴結(jié)內(nèi)化療藥物的濃度，提高乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的治療效果。在光熱治療領(lǐng)域中，CNSI也展示出獨特的優(yōu)勢。光熱治療指的是將近紅外光轉(zhuǎn)化為熱量進(jìn)而達(dá)到治療的方法，這一過程需要光熱轉(zhuǎn)換劑來實現(xiàn)，近年來研究證實CNSI在光熱治療中有巨大的優(yōu)勢[26-27]。唐小海等[28]以裸鼠和細(xì)胞為模型，探討CNSI用于乳腺癌光熱治療的研究，其結(jié)果發(fā)現(xiàn)在近紅外光的作用下，CNSI能夠?qū)⒐饽苻D(zhuǎn)化為熱量，導(dǎo)致腫瘤組織和細(xì)胞局部溫度升高，進(jìn)而達(dá)到將乳腺癌細(xì)胞殺死的目的。

3 注射劑量的比較

有研究[29]針對不同劑量的亞甲藍(lán)注射液在乳腺癌SLNB中的應(yīng)用對比，發(fā)現(xiàn)在SLNB中使用2 ml亞甲藍(lán)注射液對于前哨淋巴結(jié)的識別率（identification rate，IR）為90%；使用5 ml亞甲藍(lán)注射液的研究中，前哨淋巴結(jié)的IR為92%；兩者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。在前哨淋巴結(jié)假陰性率（false negative rate，F(xiàn)NR）方面，使用2 ml亞甲藍(lán)注射液的FNR為11%，而使用5 ml亞甲藍(lán)注射液的FNR為10%，兩者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；因此建議在乳腺癌SLNB中推薦使用2 ml亞甲藍(lán)注射液。在盆腔手術(shù)中，較易引起尿路損傷，故也有文獻(xiàn)報道[8]，可以通過靜脈注射亞甲藍(lán)注射液來可視化輸尿管。該研究[8]對比使用0.25、0.50、0.75、1.00 mg/kg的亞甲藍(lán)注射液，在顯影程度上未見明顯差別，只是暴露時間有所差異。在甲狀旁腺手術(shù)當(dāng)中[8]，雖然經(jīng)靜脈注射大劑量的（3.0～7.5 mg/kg）亞甲藍(lán)注射液可將甲狀旁腺明顯染成藍(lán)色，但是大劑量的亞甲藍(lán)注射液可能會引起患者出現(xiàn)嚴(yán)重的過敏反應(yīng)、皮膚及尿液顏色的改變，甚至產(chǎn)生神經(jīng)毒性作用，讓原本相對安全的手術(shù)，增添了更多風(fēng)險。有文獻(xiàn)報道[16]，當(dāng)靜脈注射低劑量（0.4 mg/kg）的亞甲藍(lán)注射液，術(shù)中通過近紅外成像不僅可以清晰地識別甲狀旁腺，而且不會出現(xiàn)相關(guān)的一些并發(fā)癥，該研究[16]認(rèn)為行甲狀旁腺手術(shù)中，亞甲藍(lán)注射液的劑量以（0.4 mg/kg）為最佳劑量。在應(yīng)用亞甲藍(lán)注射液行乳腺癌SLNB時最佳注射時間方面，目前尚有比較大的爭議，參考大量文獻(xiàn)[30-31]并結(jié)合筆者所在單位情況，建議在術(shù)前5～10 min注射亞甲藍(lán)注射液較為合適。

Wu等[32]研究發(fā)現(xiàn)在乳腺癌行SLNB中使用2 ml CNSI時，前哨淋巴結(jié)及下游淋巴結(jié)均被染黑，且前哨淋巴結(jié)檢出率只有66.7%，不僅影響前哨淋巴結(jié)的分期，而且檢出率也不高；當(dāng)CNSI劑量減少至1 ml時，前哨淋巴結(jié)檢出率高達(dá)100%，并且能清晰地顯影前哨淋巴結(jié)，減少下游淋巴結(jié)顯影的干擾；當(dāng)劑量降至0.5 ml時則不能清晰地顯影前哨淋巴結(jié)，檢出率也降至16.7%；綜上所述，在乳腺癌行SLNB中使用2 ml CNSI易將下游淋巴結(jié)染黑，增加假陰性率；0.5 ml CNSI則不能清晰顯影前哨淋巴結(jié)，影響檢測效果。因此，在乳腺癌SLNB中CNSI的最佳劑量為1 ml。該研究[32]同時比較了在SLNB術(shù)前10～15 min以及1、2 d注射CNSI對于前哨淋巴結(jié)染色的效果，發(fā)現(xiàn)在術(shù)前10～15 min注射CNSI是前哨淋巴結(jié)染色最佳的時間。

4 顯影情況的比較

Huang等[33]在研究影響乳腺癌單用亞甲藍(lán)注射液染色前哨淋巴結(jié)定位出現(xiàn)假陰性率因素中顯示，入組的365例乳腺癌患者中，有359例患者檢出前哨淋巴結(jié)，其檢出率為98.3%；腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有154例患者，其中16例前哨淋巴結(jié)為陰性，假陰性率為10.4%；準(zhǔn)確率為95.6%，陰性預(yù)測值92.8%，特異性為100%。韓思佳[34]進(jìn)行了亞甲藍(lán)注射液與CNSI在早期乳腺癌中的研究對比，結(jié)果表明亞甲藍(lán)注射液與CNSI的檢出率分別為90%、92%，準(zhǔn)確率為92%、94%，靈敏度為87.5%、88%，假陰性率為6.25%、4%；CNSI組的檢出率高于亞甲藍(lán)注射液組，且假陰性率相對較低。王敏等[30]研究了在242名乳腺癌患者中，分別使用CNSI、亞甲藍(lán)注射液及雙示蹤劑行前哨淋巴結(jié)染色的對比，CNSI的檢出率、靈敏度、假陰性率及假陽性率均稍高于亞甲藍(lán)注射液組，但兩者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；盡管雙示蹤劑組在檢出率、靈敏度、假陰性率及假陽性率均較高，但三者兩兩比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明CNSI與亞甲藍(lán)注射液在乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢中的效果無明顯差異。

5 不良反應(yīng)的比較

亞甲藍(lán)注射液是一種相對比較安全的藥物。在成人中，靜脈注射小劑量（2 mg/kg）的亞甲藍(lán)注射液，一般只會引起局部輕微的疼痛，用生理鹽水沖洗后疼痛即可消失[35]；靜脈大劑量注射亞甲藍(lán)注射液引起的癥狀相對較多，如神志不清、頭暈、頭痛、胸痛、腹痛、惡心、發(fā)紺、5-羥色胺綜合征等一些不良反應(yīng)[36]；文獻(xiàn)報道[37]在羊膜腔內(nèi)灌注亞甲藍(lán)注射液會引起胎兒腭裂、神經(jīng)管畸形、手指畸形等致畸作用，且胎兒死亡率明顯增加，因此在懷孕期間應(yīng)禁止使用。乳腺癌行SLNB中曾報道過經(jīng)皮下注射亞甲藍(lán)注射液后出現(xiàn)局部皮瓣和脂肪組織壞死[38]，還可能形成淺表潰瘍、膿腫等不良皮膚反應(yīng)，一般發(fā)生率比較低，癥狀相對較輕；亞甲藍(lán)注射液引起局部皮瓣壞死可能與亞甲藍(lán)注射液分子量比較小、容易進(jìn)入血管內(nèi)、阻礙局部的血液循環(huán)有關(guān)，所以在使用過程中，應(yīng)盡可能地采用皮下注射。CNSI是近些年來新研發(fā)的一種淋巴示蹤劑，具有良好的安全性及靶向性，目前尚無因CNSI引起的致畸、細(xì)胞毒性、不良反應(yīng)或相關(guān)并發(fā)癥的報道。綜上所述，應(yīng)用CNSI行乳腺癌SLNB較亞甲藍(lán)注射液相對更安全。

6 小結(jié)

乳腺癌發(fā)病率不斷增加，已成為全球發(fā)病率最高的癌癥，具有高死亡率及高發(fā)病率，嚴(yán)重威脅女性患者的生命安全及健康。隨著乳腺癌手術(shù)治療的不斷發(fā)展，SLNB已成為乳腺癌手術(shù)治療的常規(guī)操作，如何提高SLNB的準(zhǔn)確性是目前亟待解決的關(guān)鍵問題。提高SLNB準(zhǔn)確性關(guān)鍵在于示蹤劑的選擇，良好的示蹤劑應(yīng)具備淋巴結(jié)顯影清晰、無毒性、操作簡便、成本低廉且易于臨床推廣等特點。目前常用的示蹤劑亞甲藍(lán)注射液因其價廉、易獲取、擴(kuò)散較快等優(yōu)點，是臨床上應(yīng)用最廣泛的示蹤劑，但亞甲藍(lán)注射液的缺點也是不容忽視的，其淋巴結(jié)靶向性差，有較多不良反應(yīng)，使其存在一定的局限性。CNSI是一種新型的淋巴示蹤劑，具有良好的淋巴結(jié)靶向性及安全性，與亞甲藍(lán)注射液相比CNSI具有淋巴結(jié)特異性強(qiáng)、淋巴結(jié)染色停留時間較長、無明顯不良反應(yīng)等優(yōu)點，因此未來可嘗試將CNSI常規(guī)作為乳腺癌行SLNB的首選示蹤劑。但CNSI價格遠(yuǎn)高于亞甲藍(lán)注射液，對于基層醫(yī)院應(yīng)用CNSI行乳腺癌SLNB示蹤仍具有較大挑戰(zhàn)，且目前國內(nèi)外對于CNSI作為乳腺癌SLNB示蹤劑還未有相關(guān)大型的臨床研究，還需在臨床應(yīng)用中不斷探索，為不同患者選擇合適的淋巴結(jié)示蹤劑，做到個體化治療，不僅提高淋巴結(jié)檢出率，也充分考慮經(jīng)濟(jì)成本?；贑NSI有較強(qiáng)的淋巴結(jié)趨向性，對前哨淋巴結(jié)的檢出率優(yōu)于亞甲藍(lán)注射液，且目前沒有發(fā)現(xiàn)明顯的副反應(yīng)，故CNSI在乳腺癌SLNB中效果優(yōu)于亞甲藍(lán)注射液。