孟 翔 王 真

咳嗽是咳嗽變異型哮喘（cough variant asthma，CVA）的唯一癥狀或主要癥狀[1]，現(xiàn)在多認為是環(huán)境、免疫、遺傳等因素共同作用的結(jié)果，氣道慢性炎癥、氣道重塑、氣道高反應性等是目前認為的發(fā)病機制。該病常用白三烯調(diào)節(jié)劑、吸入性糖皮質(zhì)激素加長效β 受體激動劑等進行治療，但是治療周期過長、用藥不規(guī)范、對激素類藥物治療有顧慮等往往影響療效，故病情容易反復或者加重。該病屬于中醫(yī)“咳嗽”“哮咳”“逆咳”“風咳”等范疇，中醫(yī)治療有一定優(yōu)勢[2-4]。王真主任中醫(yī)師，博士生導師，浙江省名中醫(yī)，跟師晁恩祥教授，從醫(yī)30 余年，在治療肺系疾病上具有豐富經(jīng)驗。筆者通過對跟診所見醫(yī)案的歸納與整理，將王真教授治療CVA 經(jīng)驗略述如下，以饗同道。

1 病因病機

目前一般認為CVA 的病理因素以風為主，兼見痰，瘀，氣陰虧虛[5]。王真教授認為，應以動態(tài)變化的角度看待CVA 疾病的發(fā)展過程。肺為華蓋，為嬌臟，最易感受外邪，起病之初，外邪犯肺，患者素體虛弱，抗邪無力或失治誤治，致風邪伏于肺絡，患者復感外邪時，內(nèi)引伏風，正氣與伏風相搏結(jié)，阻于氣道，致氣道狹窄，故此時患者發(fā)而為咳。隨著病程日久，邪伏肺絡，致肺宣發(fā)肅降失司，通調(diào)水道失常，津液代謝障礙，內(nèi)停而生濕生痰，故有部分患者出現(xiàn)咳吐稀薄痰或者泡沫痰等。同時影響肺朝百脈，輔心行血之功能，而致瘀血內(nèi)生，此時伏風與痰瘀膠結(jié)，病勢深入，病程纏綿復雜。再隨疾病發(fā)展，子盜母氣，脾氣虛耗，脾失健運，一者痰濕內(nèi)生，二者水谷精微來源減少，母病及子，而致肺脾氣虛。肺為氣之主，而腎為氣之根，肺腎同主人體呼吸之運動，肺脾氣虛，日久耗傷腎氣，納氣無根，故此時部分患者可由咳嗽發(fā)展為典型哮喘。而形寒飲冷傷肺，患者每遇寒冷氣候或防寒保暖不當或者飲食失慎，又引動伏邪，如此反復，加劇肺脾腎之氣陰虧虛。故王老師強調(diào)，針對就診的患者應充分了解患者病史，明確患者所處階段，針對主要病理因素，隨證治之。

2 診療特色

2.1 疏風宣肺 王真教授認為，風為百病之長，最易兼夾他邪患病，最易內(nèi)伏于肺。故而針對早期發(fā)病患者疏風宣肺是控制疾病進展的關鍵?！帮L乘肺咳，則鼻塞聲重，口干喉癢，語未競而咳”[6]，正合部分CVA患者吸入刺激性氣味后或者語時或者喉癢而咳的表現(xiàn)，也是風邪善行數(shù)變的體現(xiàn)，故而疏風透邪也是控制癥狀的關鍵。王真教授常在結(jié)合疏風透邪的基礎上，增加入絡搜邪的藥物，達到引邪外出且防邪內(nèi)伏之效。常用藥物有紫蘇葉、射干、麻黃、桔梗、穿山龍、僵蠶、地龍、地膚子、白鮮皮等。研究表明，穿山龍等藥物具有顯著的抗氣道重塑、抗嗜酸性粒細胞聚集、抗炎、抗過敏等效果[7-8]。

2.2 活血化痰 部分CVA 患者隨著疾病進展，風邪內(nèi)伏阻絡，宣發(fā)肅降失常，津液代謝障礙，水濕內(nèi)生，聚而成痰。肺朝百脈，輔心行血，痰濕與伏邪阻絡，血行不暢，瘀血內(nèi)停。日久痰瘀與伏邪膠結(jié)，病勢更甚。王真教授認為，在此階段針對患者的病理因素，應隨證加減，痰瘀不除，伏邪難透，故應在疏風的基礎上隨證加減活血化痰藥物。結(jié)合患者體質(zhì)及病程差異，用藥也有所不同。伴有黃色黏痰難出者，常用敗醬草、鮮蘆根、虎杖、浙貝母、制膽星等，甚可用海浮石、皂角刺、重樓等化痰散結(jié)藥物。伴有痰液清稀量多者，可用干姜、姜半夏、杏仁、茯苓、白術等。針對口唇紫暗，舌下絡脈曲張等瘀血癥狀表現(xiàn)者，可加丹參、赤芍、丹皮、桃仁、紅花、當歸、澤蘭等活血化瘀藥物。

2.3 益氣養(yǎng)陰“兩虛相得，乃客其形”[9]，虛邪賊風和正氣虧虛往往是疾病開始的重要條件，且肺主一身之氣，外邪內(nèi)伏于肺，又可耗傷肺脾之氣，如此形成惡性循環(huán)。故扶助正氣，是減少疾病發(fā)病次數(shù)和復發(fā)的重要因素。王真教授臨床治療該病時尤重視健固脾氣，指出脾為后天之本，氣血生化之源，脾氣充實，可培土生金，調(diào)補肺氣，后天亦可養(yǎng)先天，腎氣得以充養(yǎng)，亦可防疾病進展。常用藥物有炙黃芪、炒白術、茯苓、黨參、升麻等。肺脾腎三臟對水液代謝具有調(diào)節(jié)作用，三臟功能失常，痰濕水飲內(nèi)停，津液化生無源，且肺體屬金，喜潤惡燥，易從燥化，可加劇陰液虧虛，王真教授臨床重視患者的陰液，但滋補陰液，又助濕生痰，因此，常在養(yǎng)陰的基礎上少佐利濕之藥，以防滋膩壅滯，常用豬苓、澤瀉、茯苓、知母、玄參、黃精、玉竹、熟地等。

3 醫(yī)案舉隅

南某，38 歲，2021 年11 月27 日初診。主訴：反復咳嗽2 年余。自訴2 年余前著涼后出現(xiàn)咳嗽，以干咳為主，后每于受冷著涼或者冬季時咳嗽加重，咳時伴有氣上沖感及咽癢，曾于當?shù)仄渌揍t(yī)院治療，予吸入劑治療（具體不詳），未規(guī)律服藥，癥狀反復?？滔乱娀颊呖人悦黠@，干咳為主，夜間及受涼和咽癢時咳嗽加劇，面色略白，畏寒明顯，胃納可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈沉。肺功能示：支氣管激發(fā)試驗陽性。診斷：西醫(yī)：CVA。中醫(yī)：咳嗽（風咳）-風邪伏絡，肺脾氣虛。擬方：炙麻黃9 g，射干12 g，桔梗10 g，前胡12 g，牛蒡子16 g，穿山龍30 g，僵蠶9 g，地龍10 g，木蝴蝶5 g，蟬衣6 g，地膚子、白鮮皮、紫蘇子各12 g，旋復花9 g（包煎），仙靈脾12 g，仙茅9 g。7 劑，水煎服，每天2 次，早晚分服。并予西藥孟魯司特鈉片每晚睡前1 片，舒利迭早晚各吸1 次。12 月4 日二診，患者自覺咳嗽及咽癢較前明顯減輕，畏寒改善，但氣上沖感仍明顯，舌淡紅，苔薄白，脈略沉，遂在前方基礎上去仙茅，加葶藶子12 g（包煎），煅磁石45 g（先煎），白果10 g，桂枝15 g，知母12 g，14 劑。后隨訪，患者自訴癥狀已基本控制，囑定期隨診。

按：本例患者2 年前外感風寒之邪，失治誤治，致邪氣內(nèi)伏。每當天氣變化受冷時引動伏邪，正邪交爭，致使氣管狹窄，肺失宣降，肺氣上逆，故發(fā)而為咳，并伴氣上沖感明顯，咽癢則為伏風外發(fā)之征象。后患者反復不規(guī)律藥物治療，耗損正氣，內(nèi)伏之邪日久，耗傷肺氣，子病及母，導致肺脾氣虛。氣血無力充盈于上，故患者面色略白，肺衛(wèi)氣虛，溫煦體表之作用減弱，故患者自覺畏寒，同時衛(wèi)氣防御功能減弱，又易反復外感邪氣，如此則進入惡性循環(huán)。舌淡紅，苔薄白則為氣虛之象，脈沉則為邪伏之象。因急則治其標，故而法擬疏風宣肺為主，兼以固護肺脾之氣。故治療予疏風宣肺之藥，如紫蘇葉、射干、麻黃、桔梗、地膚子、白鮮皮，并加以穿山龍、僵蠶、地龍，入絡搜邪，引邪外出。邪正交爭劇烈，患者氣逆明顯，故加紫蘇子、旋復花以降氣。肺衛(wèi)氣虛，因衛(wèi)陽起于下焦腎陽，故加仙靈脾、仙茅補腎陽以達充養(yǎng)肺衛(wèi)之效。二診時患者癥狀明顯改善，結(jié)合脈象可知伏邪已有外透，故守上述疏風宣肺之藥，患者畏寒減輕，可知肺衛(wèi)之氣得以補充，故去仙茅易桂枝，一可引邪于表，二可祛風散寒，減少肺衛(wèi)之消耗，但患者仍有氣沖感，乃邪氣欲透邪正交爭加劇之象，故加葶藶子、磁石、白果等平?jīng)_降氣，并加知母以制全方溫燥之性，固護陰液，取得較好療效。此外，還重視患者生活調(diào)護，虛邪賊風，避之有時，常囑患者注意防寒保暖，避免感冒及可能誘發(fā)疾病的因素。