晏東波

（天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院，天津 300211）

再喂養(yǎng)綜合征是指長期饑餓或營養(yǎng)不良的情況下，患者因再喂養(yǎng)(口服、腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng))，重新攝入營養(yǎng)物質(zhì)而發(fā)生體液電解質(zhì)紊亂，以低磷血癥為主要特征，由此產(chǎn)生呼吸困難、心律失常、意識障礙等全身各系統(tǒng)功能障礙的一系列癥狀，嚴重者可造成患者死亡[1-3]。我科2020年5月收治1例15歲重度營養(yǎng)不良的患者，住院期間發(fā)生再喂養(yǎng)綜合征，雖然再喂養(yǎng)綜合征存在致命危險，但通過早期發(fā)現(xiàn)，早期糾正電解質(zhì)紊亂、補充維生素，合理營養(yǎng)支持，密切護理監(jiān)測等，取得較好的臨床效果及預(yù)后。

1 病例簡介

患者女性，15歲。因“節(jié)食3月余，伴意識障礙1天”于2020年5月17日入院?；颊哂谌朐呵?月余節(jié)食減肥，偶有乏力頭暈。入院前8日納差、乏力加重，被強迫進食后癥狀無改善，逐漸出現(xiàn)周身紫癜，乏力加重，意識恍惚，就診于我院。查體：體溫35.4℃，脈搏54次/分，呼吸14次/分，血壓85/49 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血氧飽和度（SpO2）94%，神情淡漠，言語不流利，周身皮膚散在出血點及紫斑，鞏膜黃染，腹部外形舟狀腹，雙下肢指凹性水腫。身高165 cm，體質(zhì)量30 kg，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）11.02 kg/m2，NRS 2002營養(yǎng)不良風險篩查評分為3分，四肢肌力評分為3分。肝功能異常，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）534.9 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）714 U/L，總膽紅素（TBIL）105 umol/L，直接膽紅素（IBIL）77.6 umol/L，鉀（K）2.5 mmol/L，B型鈉尿肽（BNP）998.9 ng/L，凝血時間延長，凝血酶原時間（PT）19.1 s，部分活化凝血酶原時間（APTT）42.1 s，隨機血糖（GLU）0.9 mmol/L，毒物檢測未檢出藥物成分。入院診斷為“重度營養(yǎng)不良，亞急性肝衰竭”。鼻導管吸氧，給予糾正凝血功能，保肝治療，支鏈氨基酸防止肝昏迷，抗炎、抑酸、補液治療。入院后15小時患者突發(fā)四肢抽搐，呼吸淺弱，予咪達唑侖靜脈推注后抽搐不緩解，予經(jīng)口氣管插管接呼吸機輔助呼吸，予多巴胺維持血壓?；灮貓螅衡}（Ca）1.95 mmol/L，磷（PHOS）0.17 mmol/L，鎂（Mg）0.47 mmol/L，肌紅蛋白（cTn）＞400 ng/mL?？紤]患者出現(xiàn)再喂養(yǎng)綜合征。調(diào)整治療為甘油磷酸鈉5～10mL/d，Vit B110 mg每12小時1次，補鉀、補鈣、補鎂，調(diào)節(jié)水電酸堿平衡。尿少配合CRRT治療。補懸浮紅細胞，新鮮冰凍血漿、冷沉淀，纖維蛋白原，血小板，維生素K糾正貧血及凝血功能障礙。呼吸機支持治療配合纖維支氣管鏡肺泡灌洗。初期喂養(yǎng)原則為降低熱量，減少糖的攝入。入院后第10日行氣管切開術(shù)，患者神志逐漸轉(zhuǎn)清。制定營養(yǎng)目標并逐步從全胃腸外營養(yǎng)到腸內(nèi)營養(yǎng)過渡。間斷脫機，入院第35日徹底脫機，請康復科進行康復鍛煉。入院第86日氣管切開處縫合，入院第96日患者病情好轉(zhuǎn)康復出院。

2 護理

2.1 管路護理

2.1.1 防脫管

2.1.1.1 氣管插管 患者前期有經(jīng)口氣管插管輔助通氣，每班檢查氣管插管深度，插管上粘貼標識并做好重癥記錄。使用囊壓表每4小時檢查插管囊壓變化并記錄。不在患者咳嗽時檢測，以免數(shù)值錯誤。氣囊壓力以25～30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）為宜，配合最小漏氣技術(shù)進行氣囊的管理。系帶松緊度以能容納1指為宜。患者治療期伴水腫，給予CRRT治療及利尿劑后水腫消退，適當調(diào)節(jié)固定帶松緊度避免導管脫出。根據(jù)患者肌力、意識、譫妄、疼痛水平綜合動態(tài)評估脫管風險，患者偶有躁動及譫妄，加之面部瘦弱插管固定器不易固定，在固定器粘合處使用粘膏或加用寸帶雙重固定。做好患者心理護理及必要的約束。

2.1.1.2 中心靜脈導管 每班評估中心靜脈導管使用情況及置入深度，準確填寫中心靜脈查檢表?；颊咂は轮旧?，凝血功能差，選擇思樂扣加透明貼膜配合3M醫(yī)用粘貼高舉平臺法固定中心靜脈導管，患者出汗較多時隨時更換固定粘貼?；颊叻砑翱祻湾憻捚陂g做好導管安全監(jiān)督及合理固定，在肢體鍛煉前使用輸液延長管增加輸液管長度，增加固定粘貼，避免過度牽拉致導管脫出。

2.1.1.3 其它管路 使用高舉平臺法固定導尿管及鼻腸管，鼻腸管在鼻部及臉頰部雙固定，每班評估深度。尿管定期更換，防止水囊老化破裂造成導尿管脫出。翻身、搬運前查看導管固定情況，功能鍛煉時加強固定，避免導管脫出。

2.1.2 防堵管

2.1.2.1 防止氣管插管堵塞 患者凝血功能差，為防止黏膜損傷，造成出血，吸痰時嚴格評估吸痰指征，按需吸痰。吸痰壓力宜-120～-80 mmHg，痰液黏稠時增大負壓[4]。后期患者行氣管切開，切開處間斷滲血，及時給予換藥，并配合使用3M泡沫敷料覆蓋，及時吸引，防止阻塞氣道?；颊呃蚱陂g痰液性狀黏稠，將霧化吸入由每日2次調(diào)整為每日3次，設(shè)氣道溫-濕化目標為：分泌物稀薄，能順利吸引，聽診無干鳴音和大量痰鳴音為宜。濕化溫度設(shè)定較高時冷凝水會相應(yīng)增加，注意及時傾倒，防止誤吸。使用人工鼻通氣時及時檢查人工鼻通氣情況，遇痰痂阻塞時及時更換，不與主動濕化和霧化同時使用，防止造成氣道阻力過高影響通、換氣。

2.1.2.2 防止中心靜脈導管堵塞 中心靜脈導管在使用過程中每4小時脈沖式?jīng)_管1次，當輸注脂肪乳、血液制品等高黏滯性液體時增加沖管次數(shù)。不同藥物間推注間隔生理鹽水，注意藥液間配伍禁忌。為避免封管時血液返流于導管末端，在正壓封管瞬間關(guān)閉導管鎖。

2.1.2.3 防止其它管路堵塞 使用營養(yǎng)泵鼻腸管鼻飼，隨鼻飼量及潴留情況調(diào)解鼻飼速度，溫水每4小時沖管1次，防止阻塞。防止尿管打折、扭曲，保持通暢，出現(xiàn)尿液渾濁或者血尿時及時告知醫(yī)生，必要時膀胱沖洗。

2.1.3 預(yù)防感染 患者營養(yǎng)差，免疫力低下，病情危重，侵入性操作多，導管多，均增加感染風險。加強感染的預(yù)防，密切監(jiān)測炎癥數(shù)值和細菌學回報及體溫變化。

2.1.3.1 預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生 采用預(yù)防VAP護理套餐對患者進行護理[5]，床頭抬高角度30°～45°，及時翻身，加強叩背、吸痰，配合纖維支氣管鏡肺泡灌洗。呼吸機管路每周更換，污染時及時更換。吸痰時嚴格執(zhí)行無菌原則，每班填寫重癥記錄，合理評估盡早脫機?；颊邭夤芮虚_后間斷出現(xiàn)鼻飼液返流情況，評估后更換鼻腸管進行喂養(yǎng)，減少返流，減少誤吸。

2.1.3.2 預(yù)防導管相關(guān)性血流感染 由于患者血壓低使用多巴胺及去甲腎上腺素維持血壓，置入中心靜脈導管。置管時保證最大無菌屏障和無菌操作，及時評估導管使用情況，做好記錄?；颊吣δ懿?，導管置入處頻繁滲血，采用無菌紗布外覆蓋透明貼膜的方式進行固定，置入后沙袋局部加壓止血6小時，減少出血和換藥次數(shù)。按時正確脈沖式?jīng)_封管，防止由于沖管不到位，造成藥液、血液制品及脂肪乳等引起導管感染。

2.1.3.3 預(yù)防尿路感染 密切觀察患者尿液顏色及有無絮狀物，每日會陰沖洗2次，大便污染后及時消毒。患者留置尿管時間較長，按要求及時更換尿管及尿袋。2周更換尿管，1周更換尿袋，更換時嚴格無菌操作。導尿系統(tǒng)保持密閉，尿袋低于恥骨聯(lián)合膀胱水平，防尿液逆流。

2.2 營養(yǎng)支持

2.2.1 制定營養(yǎng)計劃 根據(jù)NICE指南標準[6]對營養(yǎng)支持后出現(xiàn)再喂養(yǎng)綜合征的ICU患者予24～48小時內(nèi)開始低熱量營養(yǎng)支持，在48小時內(nèi)熱量攝入限制為個人熱量目標的25%，逐步每日增加25%的熱量，直至達到個人標準目標熱量需求。喂養(yǎng)方式以腸外營養(yǎng)為主，腸內(nèi)營養(yǎng)為輔，逐漸過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)為主。先短肽型，后蛋白型，補充需要的營養(yǎng)物質(zhì)。熱量供給由10 kcal／（kg·d）逐漸增加至15 kcal／（kg·d），每24～48小時總量增加200 kcal，熱量供給為30 kcal／（kg·d）。早期禁食，腸外營養(yǎng)主要以靜脈高營養(yǎng)治療，給予20%中／長鏈脂肪乳注射液，復方氨基酸18AA-Ⅱ、丙氨酰谷胺酰胺，水溶性及脂溶性維生素、多種微量元素、高糖等，靜脈高營養(yǎng)由中心靜脈以50 mL/h速度輸注，利用微量泵泵入胰島素控制血糖水平。評估患者開展腸內(nèi)營養(yǎng)時機，腹脹消失、腸鳴音恢復，無腸梗阻后可逐步開展腸內(nèi)飲食。腸內(nèi)營養(yǎng)啟動配合腸外營養(yǎng)，予百普力鼻飼，由50 mL逐漸過渡至250 mL，用營養(yǎng)泵加溫鼻飼，速度20 mL/h。后期逐漸過渡到以腸內(nèi)營養(yǎng)為主，逐漸停腸外營養(yǎng)。加量百普力1 000 mL，鼻飼，速度50 mL/h，循序漸進。后期患者病情穩(wěn)定，可經(jīng)口進食流質(zhì)、果汁、奶制品至軟食，配合腸內(nèi)營養(yǎng)劑支持。營養(yǎng)支持期間配合補充白蛋白，每周測量體質(zhì)量?；颊叱鲈簳r體質(zhì)量增加到35 kg。

2.2.2 電解質(zhì)及維生素的補充 再喂養(yǎng)綜合征重要原因是維生素B缺乏，因為當重新開始腸內(nèi)營養(yǎng)時，糖代謝和蛋白質(zhì)合成的增強大量消耗維生素B1[7]，在腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)時，應(yīng)持續(xù)補充維生素B。遵醫(yī)囑予維生素B1100 mg靜脈注射每12小時1次，過渡至口服B族維生素每日3次。水溶性及脂溶性維生素、多種微量元素及甘油磷酸鈉注射液、葡萄糖酸鈣注射液、10%氯化鉀入營養(yǎng)袋靜脈輸注。補充期間密切監(jiān)測電解質(zhì)和維生素水平。

2.2.3 相關(guān)營養(yǎng)指標的監(jiān)測 治療期間嚴密監(jiān)測血生化和微量元素水平，根據(jù)實驗室數(shù)據(jù)及時糾正電解質(zhì)紊亂、補充和調(diào)整微量元素及白蛋白等營養(yǎng)物質(zhì)。每周測量體質(zhì)量1次，及時了解患者的營養(yǎng)狀況，及時發(fā)現(xiàn)液體潴留，根據(jù)患者體質(zhì)量和病情調(diào)整入量，防止容量超負荷致充血性心力衰竭。該患者經(jīng)治療與護理后，血生化檢查結(jié)果逐漸正常。

2.3 皮膚護理 患者經(jīng)口氣管插管初期使用插管固定器進行插管固定，3日后患者口唇破潰，考慮患者神志不清，間斷抽搐，不適合單純的導管固定，改為牙墊輔助防咬管?；颊咂つw水腫，皮層薄，易出現(xiàn)皮膚破潰，不適合膠布固定，選擇寸帶固定法固定氣管插管。患者瘦弱，骨隆突突出，責任護士密切觀察患者骨隆突處皮膚受壓情況，壓瘡高風險部位如骶尾部、雙側(cè)髖部、肩部、耳廓及足跟足踝部皮膚給予3M泡沫敷料保護，骨隆突處使用軟枕減壓。每2小時協(xié)助翻身，配合使用電氣褥，保持皮膚清潔、干燥?；颊吣c內(nèi)營養(yǎng)啟動后出現(xiàn)排便次數(shù)增加，大便稀薄，增加了失禁性皮炎的風險。大便后使用3M皮膚清潔劑進行皮膚清潔，前期使用透明貼保護肛周皮膚，但由于排便次數(shù)多，加之患者臀部脂肪少、骨隆突突出，透明貼不易粘附緊密，需頻繁更換。后期改用肛周涂抹凡士林和高效保濕潤膚霜后配合3M液體輔料噴涂，在大便與肛周皮膚間形成保護膜，臨床效果較好。

2.4 安全護理

2.4.1 用藥安全 患者前期頻發(fā)抽搐，間斷予咪達唑侖鎮(zhèn)靜，由于咪達唑侖應(yīng)用時對血壓影響較大，故使用微量泵嚴格控制速度，嚴密監(jiān)測血壓及呼吸情況。患者糖代謝紊亂，使用胰島素泵入時密切監(jiān)測血糖水平防止低血糖的發(fā)生。

2.4.2 密切監(jiān)測病情變化 再喂養(yǎng)綜合征出現(xiàn)低鎂血癥和低鉀血癥可引起心律失常、疲乏無力、感覺障礙、昏迷和橫紋肌溶解等臨床癥狀。密切監(jiān)測心率、心律、血壓變化，早期識別惡性心律失常，備好除顫設(shè)備。密切觀察尿量及尿色，病情變化及時報告醫(yī)生，保證患者安全。

2.4.3 防墜床、防跌倒 責任護士動態(tài)評估患者認知、肌力、活動程度，患者治療期間出現(xiàn)躁動及譫妄情況，在其床頭懸掛“防墜床”的警示標識，在病情需要時，給予必要的約束措施及鎮(zhèn)靜治療。待患者病情允許轉(zhuǎn)入ICU過渡病房后，做好患者及家屬的安全意識宣教，告知患者呼叫器的正確使用，并在家屬及護士協(xié)助及監(jiān)督下活動。合理評估患者肢體功能鍛煉的程度及時間，防止因過度鍛煉造成跌倒的發(fā)生。

2.4.4 安全使用約束帶 在患者使用約束期間動態(tài)及綜合評估患者脫管風險及局部皮膚情況。每2小時松解約束帶，查看局部皮膚情況、血運情況，保持肢體功能位。患者蛋白低手部水腫，使用軟枕抬高雙上肢，促進回流，緩解手部水腫情況。在水腫消退后動態(tài)評估約束帶松緊程度，防止過松造成脫出。在患者神志轉(zhuǎn)清及可配合治療時及時解除肢體約束。

2.5 康復鍛煉 患者入院時肌力均為3級，隨病情進展，意識不清，肌力降為0～1級?；颊呷朐?周后神志恢復、病情較穩(wěn)定，經(jīng)過評估后進行康復鍛煉。由醫(yī)院康復科康復師及責任護士共同對患者進行每日按運動計劃的康復鍛煉，先小指關(guān)節(jié)松動治療，防止關(guān)節(jié)囊攣縮。過渡到大關(guān)節(jié)運動，進行肌力的分級訓練，肌肉按摩等。當患者可以配合時進行呼吸肌訓練，包括膈肌訓練、腹式呼吸、咳嗽訓練等。在鍛煉時注意患者的安全監(jiān)測和防護?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)后由ICU監(jiān)護病房轉(zhuǎn)至ICU過渡病房，并允許1名家屬陪伴，這期間充分發(fā)揮了家屬的配合作用，既節(jié)約了人力資源，又利于護患的溝通合作[8]?；颊叱鲈簳r上肢肌力達4級，下肢肌力達3級，可自行借助輪椅活動。出院后繼續(xù)定期康復科理療，通過隨訪得知，患者出院后3個月肌力恢復正常。

2.6 心理護理及健康教育 患者為青少年女性，父母離異，因節(jié)食導致疾病狀態(tài)并耽誤學業(yè)。護理人員給予耐心的心理指導和健康教育。向患者詳細講解患者年齡正值青春發(fā)育期，需要各種營養(yǎng)，營養(yǎng)不良會造成的嚴重后果。多交流，多引導，并增加其自信心。醫(yī)護人員幫助其父母了解患者想法，引導父母為患者提供精神支持和治愈信心，增加其幸福感和滿意度，促進患者身心康復。

3 小結(jié)

在護理本例再喂養(yǎng)綜合征患者的過程中，我們首先重視營養(yǎng)評估、重視電解質(zhì)失衡及維生素缺乏等的綜合評估。對長期禁食患者開始再喂養(yǎng)前，進行系統(tǒng)評估是否存在再喂養(yǎng)綜合征的危險因素，避免與多器官功能障礙相混淆[9]。再喂養(yǎng)前制定合理計劃，配合維生素及電解質(zhì)的補充，密切監(jiān)測患者各項生理生化指標和血糖的變化?；颊咦≡簳r間長達96日，從經(jīng)口氣管插管到氣管切開，最后氣管切開縫合后進行鼻導管吸氧，過程漫長，病情反復。在護理上除了配合治療，還應(yīng)加強氣道管理，防止脫管及痰液、血液堵管?；颊吖苈范啵瑧?yīng)用時間長，做好導管感染控制尤為重要。此外還應(yīng)重視皮膚護理，譫妄期安全防護，防止墜床跌倒等。在患者病情穩(wěn)定后開展早期肢體功能鍛煉，與康復科進行了積極的合作和配合，制定康復計劃。本例為青少年患者，正處于青春期，在護理該患者過程中，重視正確的溝通方式和有效的心理護理，為今后的護理工作奠定了基礎(chǔ)。