任曉靜（天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院,天津 301800）

手術(shù)本身會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生疼痛不適和創(chuàng)傷，疼痛的刺激會(huì)導(dǎo)致患者機(jī)體交感系統(tǒng)被激活，進(jìn)而使血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化，最終影響手術(shù)的實(shí)施和患者的安全[1]。為了促使麻醉達(dá)到預(yù)期的效果，并且符合臨床手術(shù)及其他診療的要求，不僅要選擇合適的麻醉方式，也要選擇適合的麻醉藥物。DTM是當(dāng)前臨床中的一種新型麻醉藥，有劑量依賴(lài)性催眠作用，并且無(wú)呼吸抑制作用，鎮(zhèn)痛效果明顯且術(shù)后不良反應(yīng)少，能夠進(jìn)一步減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，其保護(hù)器官和抗炎作用也逐漸被重視[2]。因其優(yōu)勢(shì)較多、不良反應(yīng)較少，DTM在臨床麻醉中已經(jīng)得到了廣泛應(yīng)用。DTM不僅存在明顯的劑量依賴(lài)性藥效學(xué)，同時(shí)還具有較好的鎮(zhèn)靜、抗焦慮和鎮(zhèn)痛效果[3]。因DTM特有的藥理特點(diǎn)，促使其成為了現(xiàn)在臨床中公認(rèn)的效果比較好的一種麻醉輔助藥物。然而，根據(jù)臨床相關(guān)研究顯示，右美托咪啶的臨床應(yīng)用效果大多會(huì)受給藥劑量及給藥速度的影響，尤其是不同劑量的DTM會(huì)產(chǎn)生不同的效果[4-5]。因此，選擇合適的藥物劑量對(duì)手術(shù)的成功率和提高臨床療效具有重要意義。

1 右美托咪定的藥理特點(diǎn)

1.1 右美托咪定的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn) 藥代動(dòng)力學(xué)顯示，DTM體內(nèi)半衰期為6分鐘左右、清除半衰期在2h左右[6]；主要在肝臟代謝，且在嬰兒體內(nèi)的清除速度相對(duì)較快，即使在腎功能損傷嚴(yán)重的情況下，其清除率也不會(huì)受到影響[7]。DTM的鎮(zhèn)靜效果較特殊，具有無(wú)明顯的呼吸抑制、易喚醒的優(yōu)點(diǎn)。因此，使用DTM后在手術(shù)及胃鏡檢查等操作中可以不用或只追加較少的鎮(zhèn)痛藥物便可達(dá)到促使患者配合醫(yī)生進(jìn)行相關(guān)檢查治療的鎮(zhèn)靜效果，減少了全身麻醉手術(shù)氣管插管誘發(fā)的血流動(dòng)力學(xué)改變。

1.2 右美托咪定藥效動(dòng)力學(xué)特點(diǎn) DTM在刺激中樞神經(jīng)突出前和突出后腎上腺能受體而發(fā)生了相應(yīng)的藥理作用。因而，其用于阻滯麻醉輔助鎮(zhèn)靜中的效果較為顯著[8]。有研究者通過(guò)對(duì)老年高血壓患者進(jìn)行ASAⅡ至Ⅲ級(jí)全麻下手術(shù)，發(fā)現(xiàn)DTM能夠降低患者心血管風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)的安全性[9]。然而，研究也發(fā)現(xiàn)，給藥較快情況下DTM可促使血管收縮，導(dǎo)致血壓水平上升，使心律發(fā)生反射性減慢，其機(jī)制可能為DTM導(dǎo)致血管收縮，后負(fù)荷增高有關(guān)。

2 右美托咪定藥理學(xué)作用及機(jī)制

2.1 抑制興奮作用 DTM的興奮抑制作用較為顯著，大量研究顯示，此藥物能降低患者機(jī)體血壓水平，有減慢患者心率及房室傳導(dǎo)的效果，促使心肌氧耗下降，出現(xiàn)心肌保護(hù)效應(yīng)[10-11]。所以，在臨床手術(shù)麻醉誘導(dǎo)前給患者靜脈注射DTM能夠有效地減少插管操作誘發(fā)的交感神經(jīng)興奮，促使插管過(guò)程中血流動(dòng)力學(xué)保持平穩(wěn)[12]。

2.2 鎮(zhèn)靜作用 部分患者在接受手術(shù)治療期間，由于其受對(duì)手術(shù)治療的認(rèn)知比較差、不了解周?chē)h(huán)境等因素的影響，容易出現(xiàn)恐懼、焦慮的情緒，從而影響其配合度。并且，由于一些老年患者的生理功能逐漸衰退，使其對(duì)手術(shù)的耐受程度明顯降低。因此，改善患者的術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)很必要。DTM藥物起效快，作用時(shí)間短，其鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果顯著，并且對(duì)呼吸沒(méi)有抑制，因此被廣泛應(yīng)用于老年患者中[13]。DTM可以維持鎮(zhèn)靜作用，停藥后患者可以在較短時(shí)間內(nèi)被喚醒，并可減少其他麻醉藥物的用量。DTM誘導(dǎo)的鎮(zhèn)靜和非快速眼動(dòng)睡眠很相似，因此在藥物適應(yīng)后，患者的睡眠質(zhì)量能夠得到一定提升，患者機(jī)體免疫系統(tǒng)也可以得到恢復(fù)[14]。

2.3 鎮(zhèn)痛作用 臨床上在進(jìn)行手術(shù)治療的時(shí)候，應(yīng)該優(yōu)先考慮對(duì)患者進(jìn)行麻醉鎮(zhèn)痛的效果，以便相關(guān)手術(shù)操作能夠順利進(jìn)行。如果術(shù)中鎮(zhèn)痛效果不理想，患者往往會(huì)因疼痛而引發(fā)躁動(dòng)，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，還給其帶來(lái)痛苦，且不利于術(shù)后康復(fù)[15]。研究顯示，DTM鎮(zhèn)痛作用較好，可以實(shí)現(xiàn)超前鎮(zhèn)痛[16]。其發(fā)揮超前鎮(zhèn)痛作用的藥理機(jī)制主要為：藥物起效后能夠阻斷疼痛神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞，從而有效地起到了更好的保護(hù)作用[17]。有研究報(bào)道[18]，DTM可以顯著降低術(shù)后蘇醒期的疼痛，但DTM的鎮(zhèn)痛作用具有劑量依賴(lài)性，并且存在最大劑量效應(yīng)。DTM與阿片類(lèi)藥物聯(lián)合使用時(shí)，能夠減少阿片類(lèi)劑量，降低其引發(fā)的不良反應(yīng)[19]。

3 不同劑量右美托咪定的效果

3.1 小劑量右美托咪定的效果 相關(guān)研究顯示，使用小劑量的DTM同樣會(huì)影響心血管系統(tǒng)，大多可減緩HR，同時(shí)降低患者血壓水平。有研究組對(duì)72例實(shí)施無(wú)痛胃鏡檢查的患者在手術(shù)前實(shí)施0.3μg/kg的小劑量DTM麻醉后發(fā)現(xiàn)，此舉可以顯著減少丙泊酚的使用劑量，也可以幫助患者減輕術(shù)后腹痛等不良反應(yīng)[20]。有研究者在麻醉誘導(dǎo)前給予患者DTM0.6μg/kg，其HR及血壓水平均保持在臨床合理范圍[21]。另有研究入組80例全麻狀態(tài)下實(shí)施腹部手術(shù)患者，根據(jù)入院順序?qū)⑵浞譃檠芯拷M和參照組，各40例，給予研究組患者靜脈泵入DTM 0.3μg/（kg·h），給予參照組患者相同劑量的生理鹽水；結(jié)果顯示，研究組和參照組的手術(shù)時(shí)間及不良反應(yīng)無(wú)明顯區(qū)別[22]。文獻(xiàn)報(bào)道，DTM負(fù)荷劑量0.5μg/h，保持0.5μg/（kg·h）的劑量，患者并沒(méi)有發(fā)生顯著的呼吸抑制，其血流動(dòng)力學(xué)處于平穩(wěn)狀態(tài)[23]。老年患者身體機(jī)能低，采用DTM的時(shí)候應(yīng)該選擇小劑量，同時(shí)減緩輸注的速度[13]。使用小劑量的DTM，在緩慢給藥的時(shí)候能夠有效地抑制去甲腎上腺素釋放及交感神經(jīng)傳導(dǎo)，使迷走神經(jīng)張力升高，血壓和HR會(huì)不斷降低，從而降低心血管反應(yīng)發(fā)生率，進(jìn)一步提高鎮(zhèn)痛效果[24]。有研究提示，在實(shí)施手術(shù)麻醉的過(guò)程中，采用0.5μg/kg濃度的DTM時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生率較低[25]。

3.2 大劑量右美托咪定的效果 DTM同樣存在一定的不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，尤其在低血壓和心動(dòng)過(guò)緩應(yīng)用過(guò)程中比較常見(jiàn)。臨床中，已經(jīng)有大量與DTM相關(guān)的心血管不良事件報(bào)道[26-27]，尤其是使用大劑量右美托咪啶可導(dǎo)致血管收縮，進(jìn)而引發(fā)血壓和心率異常。有研究者在相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)，使用的DTM濃度5.0μg/（kg·h）時(shí)，可以有效提升大鼠生存率[28]；另有文獻(xiàn)報(bào)道，給予1μg/kg或5μg/kg DTM預(yù)處理，能夠降低對(duì)模型大鼠肺的損傷[29]。同時(shí)也有研究顯示，實(shí)施小兒麻醉的時(shí)候，DTM 1μg/kg 可以改善患兒氣管插管條件，提高氣管插管成功率[30]。

4 展望

DTM是臨床中的新型鎮(zhèn)靜藥物，其鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、預(yù)防術(shù)后寒戰(zhàn)等作用均較為確切，并且無(wú)顯著的呼吸循環(huán)抑制等不良反應(yīng)，能夠安全地用于手術(shù)患者中，提高手術(shù)安全性的同時(shí)降低不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[31-32]。不同劑量的DTM臨床應(yīng)用效果和不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)不同，應(yīng)根據(jù)手術(shù)本身特點(diǎn)和患者個(gè)體化條件選擇恰當(dāng)?shù)腄TM劑量，提高麻醉效果的同時(shí)降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)。