彭彩鈺， 歐陽(yáng) 禮， 張燕珍， 梁 超

(?？谑兄嗅t(yī)醫(yī)院，海南 ?？?570216)

膝骨性關(guān)節(jié)炎又被稱(chēng)為退行性骨關(guān)節(jié)炎，是一種以關(guān)節(jié)軟骨變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病[1-2]，現(xiàn)階段臨床治療方法以藥物與手術(shù)為主，前者常用非甾體類(lèi)抗炎藥，長(zhǎng)期服用易出現(xiàn)胃出血、胃潰瘍、肝腎損傷等不良反應(yīng)，而且停藥后癥狀易復(fù)發(fā)；后者大多采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，但僅是補(bǔ)救措施，術(shù)后關(guān)節(jié)功能難以恢復(fù)，疼痛反復(fù)，仍需借助其他手段緩解疼痛[3-5]，因此，尋找一種高效、方便、無(wú)創(chuàng)的骨性關(guān)節(jié)炎治療方法已成為醫(yī)學(xué)研究者關(guān)注熱點(diǎn)之一。中醫(yī)藥在治療骨性關(guān)節(jié)炎上具有巨大優(yōu)勢(shì)，涵蓋針灸、推拿、中藥內(nèi)服外敷、功能鍛煉等方式，其中以針刺最常用，臨床上大多與其他療法配合以最大限度提高效果[6-7]。獨(dú)活寄生顆粒為中成藥，具有祛風(fēng)除濕、止痛活血之功效。本研究探討?yīng)毣罴纳w粒聯(lián)合針刺對(duì)骨性關(guān)節(jié)炎患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年5月至2020年5月收治于?？谑兄嗅t(yī)醫(yī)院的70例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組35例，2組一般資料見(jiàn)表1(P>0.05)，可知差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[倫理審批編號(hào)(2018)倫審第(59)號(hào)]。

表1 2組一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病會(huì)《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》中骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，以及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中腎陽(yáng)不足、寒濕阻絡(luò)等辨證標(biāo)準(zhǔn)[9]；(2)病程≥6個(gè)月；(3)納入研究前6個(gè)月內(nèi)未接受其他治療；(4)患者及其家屬了解本研究，簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入研究前3個(gè)月內(nèi)接受激素治療，或6個(gè)月內(nèi)接受關(guān)節(jié)內(nèi)透明質(zhì)酸酶注射；(2)合并心血管疾?。?3)合并惡性腫瘤；(4)其他炎性關(guān)節(jié)炎，如類(lèi)風(fēng)濕或銀屑病型；(5)對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏或暈針。

1.4 剔除(脫落)標(biāo)準(zhǔn) (1)治療依從性差，未按照研究要求參與治療；(2)未完成治療而中途退出。

1.5 治療手段 對(duì)照組采用針刺，取穴內(nèi)膝眼、外膝眼、血海、膝陽(yáng)關(guān)、伏兔、足三里、阿是穴、陽(yáng)陵泉，一次性使用針灸針(蘇州醫(yī)療用品有限公司)以提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉手法處理，得氣后留針20～30 min，每天1次，每周5次，2周為1個(gè)療程，連續(xù)2個(gè)療程；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用獨(dú)活寄生顆粒(海南海力制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20050053)，開(kāi)水沖服，每次5 g，每天3次，連續(xù)28 d。

1.6 療效評(píng)價(jià) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]，癥狀體征根據(jù)無(wú)、輕、中、重度分別計(jì)為0、1、2、3分，計(jì)算總評(píng)分，(1)臨床治愈，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，總評(píng)分降低≥95%；(2)顯效，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限，總評(píng)分降低70%～94%；(3)有效，關(guān)節(jié)活動(dòng)改善，總評(píng)分降低30%～69%；(4)無(wú)效，未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?[(臨床治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

1.7 指標(biāo)檢測(cè) (1)采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)、加拿大西安大略和麥克馬斯特大學(xué)(WOMAC)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)價(jià)癥狀、體征，其中VAS評(píng)分0～10分，分值越高，疼痛越明顯；WOMAC指數(shù)0～68分，分值越高，骨關(guān)節(jié)炎越明顯[10]；(2)提取總RNA后反轉(zhuǎn)錄為對(duì)應(yīng)cDNA，TLR-4(236 bp)正向5′-TCAGTGTGCTTGTAGTAT-3′，反向5′-CCTGGCTTGAGTAGATAA-3′；MyD88(294 bp)正向5′-CAGCGACATCCAGTTTGTG，反向5′-GGCCTTCTAGCCAACCTCTT-3′；GAPDG(258 bp)正向5′-CAGGGTGCTTTTAACTCTGGT-3′，反向5′-GATTTTGGAGGGATCTCGCT-3′，采用miRNA熒光定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)檢測(cè)試劑盒配置反應(yīng)體系，反應(yīng)結(jié)束后收集數(shù)據(jù)，以2-ΔΔCt計(jì)算髓樣分化因子88(MyD88)、Toll樣受體4(TLR4)mRNA相對(duì)表達(dá)；(3)常規(guī)消毒后，采集關(guān)節(jié)液進(jìn)行沉淀處理，采用酶聯(lián)吸附法檢測(cè)腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、基質(zhì)金屬蛋白酶-3(MMP-3)水平，相關(guān)試劑盒均購(gòu)自武漢博士德生物工程有限公司；(4)檢測(cè)全血高切黏度、全血低切黏度、纖維蛋白原、血沉(ESR)；(5)不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括惡心、嘔吐、皮疹、皮膚紅腫等，計(jì)算其發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組臨床療效比較[例(%)，n=35]

2.2 VAS、WOMAC評(píng)分 治療后，觀察組VAS、WOMAC評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組VAS、WOMAC評(píng)分比較

2.3 TLR4、MyD88 mRNA相對(duì)表達(dá) 治療后，觀察組TLR4、MyD88 mRNA相對(duì)表達(dá)低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2組TLR4、MyD88 mRNA相對(duì)表達(dá)比較

2.4 炎性細(xì)胞因子水平 治療后，觀察組TNF-α、IL-6、MMP-3水平低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 2組炎性細(xì)胞因子水平比較

2.5 血液流變學(xué)指標(biāo) 治療后，觀察組全血高切黏度、全血低切黏度、纖維蛋白原、ESR低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表6。

表6 2組血液流變學(xué)指標(biāo)比較

2.6 不良反應(yīng)發(fā)生率 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表7。

表7 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例(%)，n=35]

3 討論

獨(dú)活寄生顆粒中獨(dú)活主要成分為香豆素類(lèi)，具有祛風(fēng)勝濕，散寒止痛之功效，其中蛇床子素含量較高，可抗氧化、抗炎、抗細(xì)胞凋亡、抗血小板聚集、抗血栓等，該藥材與其他諸藥合用，共奏祛風(fēng)散寒、益氣養(yǎng)血、強(qiáng)筋健骨之功效[11]。血海、內(nèi)膝眼、外膝眼、伏兔、足三里、膝陽(yáng)關(guān)、阿是穴、陽(yáng)陵泉具有疏通經(jīng)脈、止痛活血的功效，配合局部取穴可滋養(yǎng)筋脈、解除痙攣、調(diào)和氣血，針刺上述穴位可改善局部血液循環(huán)，消除炎癥、水腫，緩解骨性關(guān)節(jié)炎癥狀。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組總有效率高于對(duì)照組，提示獨(dú)活寄生顆粒聯(lián)合針刺效果比單用針刺更顯著；治療第14、28天后VAS、WOMAC評(píng)分均低于對(duì)照組，提示針?biāo)幝?lián)用可明顯改善患者癥狀、體征。

骨性關(guān)節(jié)炎患者軟骨或滑膜細(xì)胞上的TLR-4與關(guān)節(jié)積液中炎性因子相結(jié)合后，MyD88可激活其下游TNF-α、IL-6等炎性因子水平，并分解代謝MMP-1、3、13，進(jìn)而持續(xù)加重病情[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療第14、28天后觀察組關(guān)節(jié)液中TNF-α、IL-6、MMP-3水平及TLR4、MyD88 mRNA表達(dá)均低于對(duì)照組，提示針?biāo)幝?lián)用可有效切斷炎癥信號(hào)通路，減少下游炎性因子及分解代謝因子表達(dá)，抑制軟骨細(xì)胞分解，從而有效治療本病。

大量研究表明，血液流變學(xué)改變與骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生發(fā)展有關(guān)，并且在一定程度上反映了本病病理生理變化，可作為療效評(píng)價(jià)的客觀指標(biāo)之一[13-14]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療第14、28天后觀察組全血高切黏度、全血低切黏度、纖維蛋白原、ESR水平均低于對(duì)照組，提示針?biāo)幝?lián)用可顯著改善血液流變學(xué)，其原因可能與針?biāo)幝?lián)用可改善局部血液循環(huán)有關(guān)。另外，2組不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)顯著差異，提示針?biāo)幝?lián)用具有一定安全性。

綜上所述，獨(dú)活寄生顆粒聯(lián)合針刺可顯著緩解骨性關(guān)節(jié)炎患者癥狀、體征，改善血液流變學(xué)，臨床療效顯著，安全性較高。但本研究樣本量較小，而且未進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，今后需從臨床多中心、多渠道取樣后作進(jìn)一步考察。