李珊珊， 張?jiān)婆妫?劉曉錫

(秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院1.兒科，2.醫(yī)務(wù)科，3.院感科，河北省秦皇島市 066000)

肺炎支原體(mycoplasma pneumoniae,MP)是引發(fā)兒童社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)的重要病原菌之一，其引發(fā)的肺炎支原體肺炎(mycoplasma pneumoniae pneumonia,MPP)約占兒童CAP的10%～40%[1]。近年來(lái)重癥、難治型MPP不斷增多，治療效果不佳，病情反復(fù)，常伴發(fā)多種肺內(nèi)、外并發(fā)癥，肺不張是其典型的并發(fā)癥之一[2]。肺不張不僅影響MPP患兒的臨床療效，還可引發(fā)支氣管壁異常增厚、支氣管擴(kuò)張、單側(cè)透明肺、機(jī)化性肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥及肺外器官受累[3]。雖然部分肺不張患兒經(jīng)過(guò)抗感染治療后可逐漸恢復(fù)，然而耗時(shí)較長(zhǎng)，恢復(fù)期氣道受阻容易造成反復(fù)呼吸道感染，極大增加了臨床治療難度及患兒預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)[4]。構(gòu)建數(shù)學(xué)模型可建立MPP并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，對(duì)疾病發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行量化，使臨床治療及防控具有針對(duì)性。本文建立MPP患兒預(yù)后肺不張發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，為臨床治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2017年3月—2021年4月兒科收治的MPP患兒178例病例資料，按肺不張情況分為肺不張組和無(wú)肺不張組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(shí)(2015版)》[5]中MPP診斷標(biāo)準(zhǔn)；②臨床表現(xiàn)發(fā)熱、劇烈咳嗽、氣息急促、三凹征等，影像學(xué)顯示胸部炎癥占位1個(gè)肺段及以上者；③患者及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎等重要組織器官疾病者；②合并嚴(yán)重免疫缺陷或免疫抑制劑者；③由其他流感病毒等引起的肺部感染者；④臨床資料不全或依從性差者。本研究經(jīng)本醫(yī)院倫理審批通過(guò)。

1.2 治療方法

患兒入組后接受規(guī)范化輔助治療，包括營(yíng)養(yǎng)支持、水電解質(zhì)糾正、退熱、化痰止咳。待MP檢驗(yàn)確定陽(yáng)性結(jié)果后，給予阿奇霉素序貫療法(浙江亞太藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103069)靜脈給藥10 mg/kg，每天1次，聯(lián)合口服加味麻杏石甘湯。基礎(chǔ)方劑：炙麻黃3 g、生石膏15 g(先煎)、杏仁10 g、甘草3 g。風(fēng)邪犯肺加薄荷、連翹、牛蒡子各10 g；風(fēng)寒襲肺加防風(fēng)、桔梗、豆豉各10 g；痰熱壅肺加黃芩、桑白皮、前胡、蘇子各10 g；陰虛肺熱加麥門(mén)冬、天花粉、南沙參、玉竹各10 g。水煎，300 mL/次，每天2次，7天1個(gè)療程，連續(xù)服用2個(gè)療程。記錄患兒臨床療效及肺不張預(yù)后情況，治療無(wú)效的患兒，改阿奇霉素口服每天10 mg/kg，連服3天，重癥患兒再聯(lián)用頭孢哌酮舒巴坦等治療，其他治療不變。

1.3 療效評(píng)價(jià)

療效評(píng)價(jià)為顯效、有效和無(wú)效[6]。顯效：發(fā)熱等臨床癥狀明顯緩解，肺部啰音消失，X線片可見(jiàn)炎癥陰影基本吸收；有效：發(fā)熱等癥狀有所緩解，肺部啰音消失，X線片可見(jiàn)炎癥陰影有所吸收；無(wú)效：患兒臨床癥狀緩解，肺部啰音未消失，X線片可見(jiàn)炎癥陰影無(wú)吸收或明顯加重?？傆行轱@效與有效之和。

1.4 觀察指標(biāo)

收集患兒一般資料(包括年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、病程)。采用肺功能儀(比利時(shí)，Medisoft-Hyp)檢測(cè)患者入院時(shí)第1秒用力呼氣量(forced expiratory volume in 1 second，F(xiàn)EV1)及用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)，計(jì)算FEV1/FVC。采用全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x(深圳康立，BG-800)檢測(cè)氧分壓(oxygen partial pressure，PaO2)、二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)及血氧飽和度(oxygen saturation，SO2)。采集患兒清晨空腹靜脈血5 mL，離心取上清液并置于-80 ℃保存待測(cè)。采用ELISA法[7]檢測(cè)血清C-反應(yīng)蛋白(C-reaction protein,CRP)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、IL-10水平(上述檢測(cè)試劑盒均購(gòu)自上海酶聯(lián)生物科技有限公司)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效及肺不張情況

治療后，顯效59例，有效64例，無(wú)效55例，總有效率為69.10%(123/178)；55例治療無(wú)效的患兒中合并肺不張患兒33例(18.54%)，55例無(wú)效患兒更換治療方案治療4周后，均有不同程度好轉(zhuǎn)。

2.2 肺不張組及無(wú)肺不張組患兒臨床資料比較

肺不張組與無(wú)肺不張組早產(chǎn)兒、病程、FEV1/FVC、PaO2、PaCO2、SO2、CRP、TNF-α、IL-6、IL-10比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表1)。

表1 兩組患兒臨床資料比較

2.3 肺不張風(fēng)險(xiǎn)模型的建立及Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)

將以上有差異的指標(biāo)均納入Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，患兒病程、PaCO2、CRP均是影響患兒預(yù)后發(fā)生肺不張的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而SO2、IL-10是其保護(hù)因素。

建立Logistic回歸模型為h(t)=0.355+0.576×病程+0.087×PaCO2-0.184×SO2+0.319×CRP-0.431×IL-10)，Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果顯示，Logistic回歸肺不張風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型具有良好的擬合優(yōu)度。

表2 肺不張組及無(wú)肺不張組患兒Logistic多因素回歸分析

2.4 ROC檢驗(yàn)

風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)回歸模型的曲線下面積(AUC)為0.921，特異度、靈敏度分別為0.897、0.848(表3、圖1)，該模型具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。

表3 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素的ROC分析

圖1 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素的ROC曲線圖

3 討 論

目前臨床以大環(huán)內(nèi)酯類抗生素為MPP的一線治療方案，阿奇霉素是其主要代表藥物。臨床報(bào)道顯示[8-9]，單純抗生素的治療效果并不理想。祖國(guó)醫(yī)學(xué)將MPP歸類為“咳嗽”、“肺熱”等范疇，由于兒童體質(zhì)嬌嫩，外部六淫邪氣易經(jīng)口鼻進(jìn)入肺部，造成肺宣發(fā)肅降失效，肺氣瘀滯，濕熱阻絡(luò)[10]。本文采用加味麻杏石甘湯輔助阿奇霉素治療MPP，2周后69.10%患兒明顯好轉(zhuǎn)，其余患兒效果不明顯或發(fā)展為重癥，并伴發(fā)其他并發(fā)癥，以肺不張最為常見(jiàn)。

肺不張是肺炎支原體肺炎的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，造成的低通氣環(huán)境不僅使機(jī)體重要組織器官缺氧，還會(huì)造成肺部感染[11-13]。早期風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)便于及時(shí)調(diào)整治療或監(jiān)護(hù)方案，降低肺不張發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量。本文經(jīng)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，病程、PaCO2、CRP是患兒發(fā)生肺不張的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而IL-10和SO2是其保護(hù)性因素。CRP是臨床常用的炎癥標(biāo)志物，在組織損傷、感染或免疫反應(yīng)時(shí)，CRP水平均呈數(shù)倍甚至數(shù)十倍上升[14]。本文肺不張組CRP水平明顯高于無(wú)肺不張組。IL-10主要由T淋巴細(xì)胞亞群Th2細(xì)胞產(chǎn)生，其主要功能是通過(guò)調(diào)控組織相容性復(fù)合體II類抗原的表達(dá)介導(dǎo)Th1、Th2細(xì)胞功能，屬于一種抗炎因子，可以抑制Th1細(xì)胞過(guò)度激活導(dǎo)致的炎性反應(yīng)[15]。本文結(jié)果顯示，肺不張無(wú)肺不張組血清IL-10水平高于肺不張組。肺不張?jiān)斐蓺獾朗茏韬头蝺?nèi)氣體交換障礙，表現(xiàn)為PaO2、SO2下降，PaCO2升高[16]。本文根據(jù)上述指標(biāo)建立的肺不張風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型對(duì)患兒發(fā)生肺不張具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上所述，MPP患兒預(yù)后發(fā)生肺不張與病程、PaCO2、CRP、SO2、IL-10關(guān)系密切，通過(guò)建立預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，可有效量化各種因素對(duì)預(yù)后的影響，計(jì)算簡(jiǎn)便且具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，有助于兒科醫(yī)生的臨床診療工作。