龍偉， 李遠(yuǎn)志

(衡陽市中心醫(yī)院，湖南省衡陽市 421001)

血泡樣動(dòng)脈瘤(bubble like aneurysm,BBA)因其有著血液樣的外觀而全名，經(jīng)減影血管造影(subtraction angiography,DSA)檢查，能夠發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)部動(dòng)脈床突上段前壁血管存在明顯的半圓形凸起，有著較寬的基底，而且沒有瘤頸，基底處沒有分支血管[1]。BBA為一種典型的假性動(dòng)脈瘤，瘤壁由三部分構(gòu)成，即纖維蛋白膜、薄層血栓與血管外膜，非常容易發(fā)生破裂情況[2]。BBA診斷時(shí)，金標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是于術(shù)中直視狀態(tài)下，能夠觀察到瘤腔內(nèi)血液漩渦，并且經(jīng)術(shù)后病理檢查明確有假性動(dòng)脈瘤瘤壁菲薄[3]?，F(xiàn)階段，許多介入研究均采取臨床與血管造影表現(xiàn)等相聯(lián)合的方式來診斷此病[4-5]。在栓塞過程中，需要借助支架來提供輔助，而常用方法為支架輔助彈簧圈栓塞技術(shù)[6-7]。對于支架輔助彈簧圈栓塞技術(shù)而言，依據(jù)其類型不同，可劃分為非雙LVIS支架、雙LVIS支架等，雖然形式多樣，但哪種效果最為理想，臨床尚無確切定論[8]。本文對支架輔助彈簧圈栓塞治療的BBA患者，分別實(shí)施非雙LVIS支架、雙LVIS支架治療，探討其臨床效果。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

2011年1月—2021年1月，選取本院41例BBA患者，按照治療方式不同將其分成非雙LVIS支架組25例和雙LVIS支架組16例，兩組年齡、性別、BBA直徑等差異無顯著性(P>0.05，表1)，具有可比性。

表1 兩組臨床資料比較

BBA診斷標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)切除動(dòng)脈瘤后病理檢查證實(shí)為瘤壁菲薄的假性動(dòng)脈瘤；②直視手術(shù)中裸眼或顯微鏡下通過菲薄的瘤壁可看清瘤腔內(nèi)流動(dòng)的血液渦流[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①與BBA診斷標(biāo)準(zhǔn)相符[9]，且經(jīng)全腦血管造影確診(入院24 h內(nèi))；②各項(xiàng)生命體征穩(wěn)定；③術(shù)前準(zhǔn)備無手術(shù)禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重臟器功能障礙；②精神疾??；③合并其他惡性腫瘤；④嚴(yán)重免疫、血液系統(tǒng)異常。

1.2 治療方法

兩組均急診實(shí)施支架輔助彈簧圈栓塞治療。用6F長鞘導(dǎo)管+6F Navien導(dǎo)管或者6F Envoy導(dǎo)管，進(jìn)行治療通路的構(gòu)建。雙LVIS支架組采取平行栓塞技術(shù)，當(dāng)支架導(dǎo)管到位之后，把栓塞導(dǎo)管置入到瘤腔中，并將LVIS支架半釋放后，用微彈簧圈進(jìn)行栓塞，且在瘤頸位置處，形成“鉚釘樣”結(jié)構(gòu)，然后將第1枚支架完全釋放，在支架腔中原位套疊，對第2枚支架進(jìn)行釋放，一些患者在瘤頸位置處實(shí)施支架推拉。非雙LVIS支架組選擇LVIS支架或者Enterprise支架，用單支架或者是除了雙LVIS之外的雙支架輔助，栓塞技術(shù)囊括垂直與平行技術(shù)。對全部患者術(shù)前都開展抗血小板治療，在手術(shù)過程中給予全身肝素化，在對支架進(jìn)行釋放前，經(jīng)靜脈采用鹽酸替羅非班氯化鈉注射液(石藥集團(tuán)恩必普藥業(yè)有限公司，100 mL∶5 mg∶0.9 g)每分鐘0.1 g/kg，預(yù)防血小板凝聚。完成手術(shù)后，持續(xù)泵注替羅非班，且給予雙抗24 h[硫酸氫氯吡格雷片(石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司75 mg×14片)75 mg/天+阿司匹林(合肥久聯(lián)制藥有限公司，300 mg×100片)100 mg/天]，與替羅非班疊加6 h。

1.3 手術(shù)效果及圍術(shù)期并發(fā)癥觀察

判定標(biāo)準(zhǔn)參照Raymond分級標(biāo)準(zhǔn)對栓塞效果進(jìn)行評價(jià)[6]，Ⅰ級：完全栓塞；Ⅱ級：瘤頸殘留；Ⅲ級：非致密栓塞。圍術(shù)期并發(fā)癥包括動(dòng)脈瘤二次破裂、與動(dòng)脈瘤相關(guān)新發(fā)出血、支架內(nèi)血栓形成及新發(fā)腦梗塞等。

1.4 SICAM-1、S100β水平檢測

血清可溶性細(xì)胞間黏附分子-1(serum soluble intercellular adhesion molecule-1,SICAM-1)、中樞神經(jīng)特異性蛋白(S100β)水平檢測分別在術(shù)前及術(shù)后，對兩組空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血進(jìn)行采集(5 mL)，離心處理(3 000 r/min，15 min)，取血清，ELISA測定SICAM-1、S100β，采用南京森貝加科技公司生產(chǎn)的試劑盒，依據(jù)說明書進(jìn)行操作。

1.5 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)檢測

于清晨且空腹?fàn)顟B(tài)，采集靜脈血3 mL，3 000 r/min離心15 min，取血清，用全自動(dòng)凝血功能儀(Advance 230vac型，美國ACL)測定紅細(xì)胞聚集指數(shù)、紅細(xì)胞變形指數(shù)。

1.6 復(fù)發(fā)情況觀察

分別在術(shù)后3、6個(gè)月時(shí)進(jìn)行評定，如果彈簧圈有明顯壓縮，瘤體存在顯著增大，對比劑充盈范圍擴(kuò)大，即復(fù)發(fā)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

SPSS 24.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有顯著性。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)效果比較

兩組手術(shù)效果差異無顯著性(P>0.05;表2)。

表2 兩組手術(shù)效果比較 單位：例(%)

2.2 兩組圍術(shù)期并發(fā)癥情況比較

兩組患者的圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率差異無顯著性(P>0.05；表3)。

表3 兩組圍術(shù)期并發(fā)癥的比較 單位：例(%)

2.3 兩組SICAM-1、S100β水平比較

術(shù)后，兩組SICAM-1、S100β較術(shù)前均下降(P<0.05)，雙LVIS支架組較非雙LVIS支架組降幅更大(P<0.05;表4)。

表4 兩組SICAM-1、S100β水平比較 單位：mg/L

2.4 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

術(shù)后，兩組紅細(xì)胞聚集指數(shù)較術(shù)前降低，且雙LVIS支架組較非雙LVIS支架組降低(P<0.05)；紅細(xì)胞變形指數(shù)較術(shù)前升高(P<0.05)，且雙LVIS支架組較非雙LVIS支架組升高(P<0.05；表5)。

表5 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.5 兩組復(fù)發(fā)情況對比

雙LVIS支架組術(shù)后3個(gè)月較非雙LVIS組復(fù)發(fā)率降低(P<0.05；表6)。

表6 兩組復(fù)發(fā)情況比較 單位：例(%)

3 討 論

本文雙LVIS支架組采用雙LVIS支架提供輔助栓塞，而非雙LVIS支架組則采用單支架及其他雙支架套疊輔助栓塞(除雙LVIS支架外)，最終結(jié)果得知，兩組術(shù)后效果、圍術(shù)期并發(fā)癥差異無顯著性。表明雙LVIS支架套疊輔助彈簧圈栓塞方法無論是在有效性上，還是在安全性上，均比較突出。雙LVIS支架組術(shù)后3個(gè)月的復(fù)發(fā)率較非雙LVIS支架組降低，表明LVIS支架套疊輔助彈簧圈栓塞除了有助于治療有效性的提高之外，還能夠圍繞復(fù)發(fā)病例實(shí)施補(bǔ)充栓塞，對單支架輔助患者實(shí)施第2枚支架腔內(nèi)套疊[10-11]；而在術(shù)后6個(gè)月時(shí)，兩組復(fù)發(fā)率差異無顯著性，表明BBA復(fù)發(fā)后，通過補(bǔ)充栓塞治療，仍然能夠獲得較理想的預(yù)后。

血清SICAM-1可以加速中性粒細(xì)胞的黏附、聚集與滾動(dòng)，當(dāng)機(jī)體內(nèi)的血清SICAM-1水平出現(xiàn)異常升高情況時(shí)，可引起腦組織當(dāng)中微血管阻塞發(fā)生不灌注情況，進(jìn)而引發(fā)腦損害[12]。S100β是一種酸性鈣結(jié)合蛋白，當(dāng)其水平出現(xiàn)異常升高時(shí)，會抑制神經(jīng)細(xì)胞生長或誘導(dǎo)凋亡，其水平能夠反映患者的腦組織受損情況。BBA患者的血清S100β、SICAM-1都有不同程度的表達(dá)，并與患者預(yù)后密切相關(guān)[13]。本文得知，在術(shù)后，兩組血清S100β、SICAM-1水平相比術(shù)前，均有下降，而雙LVIS支架治療的雙LVIS支架組降幅較非雙LVIS支架組大，提示雙LVIS支架能夠更好地促進(jìn)患者血清S100β、SICAM-1水平的下降。

有研究強(qiáng)調(diào)，供血功能障礙實(shí)為BBA的常見誘因，顱內(nèi)的血流量、血流速度等均會影響到腦血管的切應(yīng)力與環(huán)壁張力[2]。顱內(nèi)血管中血液黏度的增高，會減慢血液循環(huán)速度，降低紅細(xì)胞變形能力，導(dǎo)致紅細(xì)胞的不斷聚集。而通過改善BBA患者的紅細(xì)胞聚集狀態(tài)，且增強(qiáng)其紅細(xì)胞變形能力，能夠改善局部血循環(huán)及缺氧、缺血狀態(tài)，有助于組織細(xì)胞的恢復(fù)[14,6]。從本文結(jié)果可知，雙LVIS支架組術(shù)后的血液流變學(xué)指標(biāo)與非雙LVIS支架組相比，改善效果更優(yōu)。提示雙LVIS支架套疊輔助彈簧圈栓塞能夠更好地改善患者的血流動(dòng)力學(xué)水平，強(qiáng)化腦血管的切應(yīng)力與環(huán)壁張力。

綜上，用雙LVIS支架套疊輔助彈簧圈栓塞方法對BBA患者進(jìn)行治療，效果理想且安全性高，能明顯降低血清S100β、SICAM-1水平，改善紅細(xì)胞聚集狀態(tài)，增強(qiáng)其變形能力，還能顯著減少術(shù)后3個(gè)月時(shí)的復(fù)發(fā)率，值得臨床推廣。