陳依柔， 王袁， 謝嘉欣， 楊雨濤， 付霞霏

(南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東省廣州市510282)

早發(fā)性卵巢功能不全(premature ovarian insufficiency,POI)指女性40歲前出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，伴有內(nèi)分泌功能異常及圍絕經(jīng)期癥狀，可影響女性妊娠甚至導(dǎo)致不孕。POI病因包括遺傳、免疫、醫(yī)源性因素及代謝、環(huán)境等因素，其發(fā)病機制尚未明確，約4%～30%POI是由自身免疫引起[1]，自身免疫紊亂引發(fā)卵泡缺失，或誘發(fā)卵泡對卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone,FSH)反應(yīng)降低從而導(dǎo)致卵巢功能下降[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，POI患者中抗核抗體(antinuclear antibody,ANA)陽性率和卵巢功能下降者的甲狀腺過氧化物酶抗體(antithyroid peroxidase antibody,TPOAb)陽性率均升高，POI患者CD3+HLA-DR細胞水平與自身免疫功能密切相關(guān)[3-5]。因自身免疫性POI發(fā)病機制復(fù)雜，導(dǎo)致缺乏診斷自身免疫性POI特異免疫指標，既往研究中并無公認的統(tǒng)一診斷標志物。本研究分析自身免疫性POI患者血清多種相關(guān)免疫指標水平，以期找出較為特異的免疫性指標，為自身免疫性POI臨床診斷和治療提供參考。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選擇2019年12月—2021年12月本院門診自身免疫性POI患者46例為POI組，同期門診<40歲健康女性46例為正常組。POI納入標準：①年齡<40歲；②閉經(jīng)或月經(jīng)稀發(fā)≥4個月；③連續(xù)2次檢查(間隔4周)FSH>25 IU/L；④伴有自身免疫性疾病和(或)自身免疫性指標陽性。排除標準：染色體異常；盆腹腔手術(shù)病史；惡性腫瘤病史；妊娠或哺乳期；嚴重內(nèi)外科疾病病史；處于急性感染或慢性炎癥期。所有研究對象均知情同意，本研究已通過本院倫理審查委員會審查。與正常組比較，POI組孕次、產(chǎn)次、經(jīng)期及月經(jīng)周期減少(P<0.05)，兩組BMI和年齡差異無顯著性(P>0.05；表1)。

表1 兩組一般資料的比較(n=46)

1.2 血清免疫指標的檢測

POI組于診斷當天，正常組于月經(jīng)周期第2～3天清晨空腹采集外周靜脈血量，離心分離血清。使用羅式全自動電化學(xué)發(fā)光分析儀和E602電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，采用化學(xué)發(fā)光法檢測性激素雌二醇(estradiol，E2)、FSH、黃體生成素(luteinising hormone，LH)、抗苗勒氏管激素(anti-müllerian hormone，AMH)；甲狀腺功能游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine，fT3)、游離甲狀腺素(free thyroxine，fT4)、促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)、促甲狀腺素受體抗體(thyrotropin receptor antibody，TRAb)、抗甲狀腺球蛋白抗體(thyroglobulin antibody，TGAb)、甲狀腺過氧化物酶抗體(antithyroid peroxidase antibody，TPOAb)。使用BN ProSpec全自動特定蛋白分析儀，采用免疫散射比濁法檢測體液免疫指標κ輕鏈(kappa)、λ輕鏈(lambda)、免疫球蛋白G(immunoglobulinG，IgG)、IgA、IgM、IgE、補體3(complement3，C3)、C4。使用重慶科斯邁生物科技有限公司SMART6500型全自動化學(xué)發(fā)光測定儀，采用化學(xué)發(fā)光法檢測自身抗體抗核抗體(antinuclear antibody，ANA)、抗雙鏈DNA抗體(anti-double strand dNA，ds-DNA)；采用ELISA法檢測抗心磷脂IgA抗體(IgA anticardiolipin，ACA-IgA)、ACA-IgM、ACA-IgG、抗β2糖蛋白1 IgM抗體(IgM anti-β2 glycoprotein I antibody，β2GP1-IgM)、β2GP1-IgG。以上所有項目均由本院檢驗科完成。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組性激素水平的比較

與正常組比較，POI組FSH、LH水平升高，E2、AMH水平降低(P<0.05；表2)。

表2 兩組性激素水平的比較(n=46)

2.2 兩組體液免疫指標的比較

與正常組比較，POI組κ輕鏈、λ輕鏈、IgG、IgM、IgE升高，C4降低，且上述指標陽性率兩組間比較差異有顯著性(P<0.05；表3)。

表3 兩組體液免疫指標水平、陽性率的比較(n=46)

2.3 兩組抗心磷脂綜合征指標的比較

與正常組比較，POI組ACA-IgA、ACA-IgG、β2GP1-IgM水平及陽性率升高(P<0.05；表4)。

表4 兩組抗心磷脂綜合征指標水平、陽性率的比較(n=46)

2.4 兩組甲狀腺功能指標的比較

與正常組比較，POI組fT3、fT4、TRAb、TPOAb水平及陽性率升高(P<0.05；表5)。

表5 兩組甲狀腺功能指標水平、陽性率的比較(n=46)

2.5 兩組自身免疫指標的比較

POI組自身抗體ANA的陽性率為21.7%，與正常組(4.3%)比較差異有顯著性(P<0.05)，dsDNA陽性率(10.0%)與正常組(4.3%)比較差異無顯著性(P>0.05)。

2.6 POI組各類免疫指標陽性率的比較

POI組內(nèi)與自身免疫指標陽性率比較，體液免疫指標陽性率和甲狀腺功能指標陽性率差異均有顯著性(P<0.007)，其余指標陽性率間比較差異均無顯著性(P>0.007；圖1)。

圖1 POI組各類指標陽性率的比較(n=46)

3 討 論

機體的免疫系統(tǒng)是一個多方面相互作用的復(fù)雜系統(tǒng)，免疫因素是導(dǎo)致機體出現(xiàn)POI的一個重要因素。免疫反應(yīng)會導(dǎo)致血清游離免疫球蛋白輕鏈數(shù)量異常，因此血清游離輕鏈可用于監(jiān)測機體免疫反應(yīng)活動[6]。IgG、IgM、IgE為機體重要的免疫分子，其水平可間接反映機體免疫應(yīng)答情況[7]。體液免疫增強，免疫復(fù)合物形成增多，連接免疫反應(yīng)的補體C4大量消耗導(dǎo)致其水平降低。本研究發(fā)現(xiàn)，POI患者Ig輕鏈、Ig水平升高，C4水平降低，其陽性率也升高，提示POI患者體液免疫反應(yīng)活動增強。ANA是自身真核細胞中所有抗原成分自身抗體的總稱，血清ANA高滴度陽性提示自身免疫性疾病，ANA與POI關(guān)系密切[8]，本研究發(fā)現(xiàn)，POI患者自身抗體ANA陽性率升高，與既往研究結(jié)果一致。

抗心磷脂抗體(ACA)是一種以血小板和內(nèi)皮細胞膜上的心磷脂為靶抗原的自身抗體,常見于各種免疫性疾病，可與卵巢血管內(nèi)皮相互作用使卵巢供血減少，從而影響卵細胞的生長發(fā)育。本研究發(fā)現(xiàn)，POI患者血清ACA-IgA、ACA-IgG水平及陽性率均明顯升高，與既往研究結(jié)果一致[9]。抗β2糖蛋白1是一類抗磷脂抗體，是自身免疫性疾病的重要標志物，通過與多種細胞表面受體結(jié)合介導(dǎo)細胞炎癥反應(yīng)、內(nèi)皮細胞損傷、凝血功能異常等病理改變[10]。本研究顯示POI患者中血清抗心磷脂綜合征指標中的抗β2糖蛋白IgM水平及陽性率顯著升高，表明抗β2糖蛋白IgM與POI患者中存在的免疫失調(diào)有一定關(guān)系。

甲狀腺是人體重要的免疫器官，甲狀腺激素可促進FSH誘導(dǎo)顆粒細胞表面LH/hCG受體的生成及孕酮分泌，甲狀腺激素分泌減少可使卵泡質(zhì)量明顯降低[11]。既往研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺自身免疫患者與免疫性卵巢功能減退患者在組織學(xué)上均表現(xiàn)為炎癥細胞浸潤及組織損傷，卵巢功能減退患者中亦可以檢測到甲狀腺自身抗體的存在[12]。有研究提出，下丘腦-垂體-甲狀腺軸可直接影響下丘腦-垂體-卵巢軸的功能，兩軸間主要由卵巢中存在的多種甲狀腺激素受體介導(dǎo)[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，POI患者游離甲狀腺激素及甲狀腺自身抗體水平和陽性率均升高，提示甲狀腺功能及其抗體指標與POI患者免疫功能密切相關(guān)。

IgA與相關(guān)組織抗原結(jié)合，抑制相關(guān)抗原所誘導(dǎo)的炎癥或自身免疫反應(yīng)。本研究發(fā)現(xiàn)，POI患者免疫水平升高，但起抑制作用的IgA未下降，考慮可能因POI患者免疫反應(yīng)增強，而不是負向調(diào)控因子減少所致。本研究中兩組補體3水平無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮因為補體C3是作為補體系統(tǒng)激活過程的急性反應(yīng)蛋白從而啟動炎癥反應(yīng)，而入組人員均排除急性炎癥疾病。POI患者可伴發(fā)自身免疫性疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)[14]，支持了POI和SLE疾病之間的聯(lián)系。抗dsDNA抗體在SLE患者血清中早期出現(xiàn)，且其滴度高低與疾病的活動性及預(yù)后明確相關(guān)[15]，但本研究中POI組dsDNA與正常組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮與本研究樣本量較少、樣本偏差有一定關(guān)系。

綜上，本研究發(fā)現(xiàn)，自身免疫性POI患者體液免疫指標、自身抗體指標、抗心磷脂綜合征指標、甲狀腺功能指標均存在異常表達，其中體液免疫指標和甲狀腺功能指標更容易發(fā)生異常。本研究為單中心回顧性研究，樣本量較小，未來需擴大樣本量，納入更多指標進行分析，以期為POI患者早期診斷和治療提供一定的參考。