廣東財經(jīng)大學(xué)法學(xué)院 孫喆，王俊燁，蔡樹洵

為解決老年人因年齡過大引起的身體機能衰退以及疾病的困擾，長期護理保險應(yīng)運而生。目前推廣長期護理保險主要采用試點方式，寄希望于從試點中總結(jié)經(jīng)驗，并進一步完善試點制度，從而以試點為基礎(chǔ)逐漸擴大至全國。2020年9月，國家醫(yī)保局與財政部聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于擴大長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》，提出在原有15個試點的基礎(chǔ)之上，增加新的試點城市，進一步推進試點工作。但不可否認(rèn)，在試點的過程當(dāng)中仍然出現(xiàn)許多的問題，包括參保對象和參保范圍不夠全面、資金籌集來源不夠穩(wěn)定、待遇支付沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)等問題。無論從宏觀政策上保障制度推廣抑或是具體到制度運行，國家責(zé)任都起到十分重要的作用。但國家在長期護理保險中承擔(dān)的責(zé)任并非無窮盡的，需要綜合考量國情，不可使國家負(fù)擔(dān)過重，因此確定國家責(zé)任尤為重要。在長期護理保險制度中國家的角色定位與國家承擔(dān)責(zé)任的方式將于下文予以討論。

一、國家責(zé)任的內(nèi)涵

若研究國家在長期護理保險制度中需要承擔(dān)的責(zé)任，必然先明確何為國家責(zé)任。有學(xué)者以法治中國為背景，認(rèn)為國家責(zé)任是在國家侵犯公民權(quán)益或因國家治理、他人侵權(quán)與其他災(zāi)禍致公民損害時，對公民承擔(dān)的損害調(diào)補、困難救濟和基本生存保障的法律義務(wù)與法律責(zé)任。國家責(zé)任應(yīng)當(dāng)包括國家賠償責(zé)任、國家補償責(zé)任、國家救助責(zé)任以及社會保障責(zé)任。有學(xué)者認(rèn)為國家責(zé)任是國家為了達成社會目標(biāo)、落實國家理念所應(yīng)承擔(dān)的職責(zé)和義務(wù)范圍。國家責(zé)任應(yīng)當(dāng)由兜底責(zé)任向擔(dān)保責(zé)任轉(zhuǎn)化，此時的國家擔(dān)保責(zé)任，應(yīng)當(dāng)包括制度規(guī)劃責(zé)任、服務(wù)供給責(zé)任以及宏觀調(diào)控責(zé)任。也有學(xué)者認(rèn)為國家承擔(dān)養(yǎng)老責(zé)任是基于社會發(fā)展引起的國家職能擴大，需要以國家力量保障個人的基本生存，既要樹立起國家承擔(dān)養(yǎng)老責(zé)任的理念，又要以國家的力量和堅持的理念設(shè)計出相關(guān)制度。此時的國家責(zé)任應(yīng)當(dāng)包括國家的引領(lǐng)責(zé)任、服務(wù)給付責(zé)任、制度建設(shè)責(zé)任以及監(jiān)督責(zé)任。以上述學(xué)者對國家責(zé)任的內(nèi)涵進行比較，共同點在于宏觀層次上都堅持了國家的宏觀調(diào)控與保障公民基本需求相結(jié)合，既起到了調(diào)控與監(jiān)督作用，同時又是制度的設(shè)計者，為制度的推行作出重大的貢獻。但從具體的國家責(zé)任內(nèi)涵劃分來看，國家責(zé)任應(yīng)當(dāng)被劃分為哪些部分并沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，因此需要對國家責(zé)任的內(nèi)涵進行劃分。在劃分之前還應(yīng)當(dāng)對國家擔(dān)保責(zé)任與國家責(zé)任之間進行對比，國家擔(dān)保責(zé)任主要包括兩個方面：其一，為私人主體之間的競爭提供一個較為公平有序的市場，阻止壟斷的現(xiàn)象出現(xiàn)。其二，在給付服務(wù)與給付產(chǎn)品上，保障公民獲得普適的給付服務(wù)。將國家擔(dān)保責(zé)任與國家責(zé)任的內(nèi)涵相比較，國家責(zé)任的范圍顯然更大，擴大至國家的引導(dǎo)責(zé)任與國家制度的設(shè)計責(zé)任。因此，國家責(zé)任的內(nèi)涵可以分為四個部分，包括國家的管制責(zé)任、監(jiān)督責(zé)任、制度設(shè)計與引導(dǎo)責(zé)任、給付責(zé)任。

首先，長期護理保險的實施主體并不僅局限于國家與醫(yī)療機構(gòu)，一些民營養(yǎng)老機構(gòu)同樣提供長期護理項目。雖然國家將部分的長期護理保險服務(wù)項目轉(zhuǎn)交給了私人的營業(yè)機構(gòu)，但也是在維護公共基本利益,履行國家的最終責(zé)任。雖然國家并沒有實際參與私營機構(gòu)在長期護理保險方面的運營，但其仍然具有制定規(guī)則的義務(wù)，需要對私營企業(yè)實施長期護理保險進行監(jiān)督與管制。管制責(zé)任主要包括兩個方面，其一，由國家為所提供的長期護理保險產(chǎn)品與服務(wù)的質(zhì)量設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)；其二，避免在行業(yè)內(nèi)出現(xiàn)壟斷的情況，提供相對公平競爭的市場。其次，國家監(jiān)督責(zé)任。國家監(jiān)督責(zé)任體現(xiàn)在長期護理保險制度運行過程中，參與運營的各方主體進行監(jiān)督，既包括政府部門相關(guān)的工作人員，也包括其他機構(gòu)。不僅要包括對政策落實方面的監(jiān)督，同時要對長期護理保險所需的設(shè)施與物資管理進行監(jiān)督。再次，制度設(shè)計與引導(dǎo)責(zé)任是國家有義務(wù)對長期護理保險的制度進行設(shè)計，并不斷地修改和完善。并且在制度的推廣過程中，通過政策的頒布以及其他措施使社會公眾對長期護理保險的認(rèn)知較為明確和清晰。我國《憲法》規(guī)定，國家有義務(wù)以合法和正式的制度安排保障公民的基本生存。國家責(zé)任在社會保障制度運行的過程中起到了首要的責(zé)任，這種責(zé)任并不具有唯一性。承擔(dān)社會保障責(zé)任的主體并不只是國家，還包括了個人以及社會，因此國家責(zé)任只是承擔(dān)社會保障責(zé)任的一部分。如若是在長期護理保險制度中，為保障制度的運行，國家責(zé)任應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)為給付責(zé)任。給付責(zé)任，既體現(xiàn)將國家財政支付作為長期護理保險資金籌資渠道的一部分，又要由國家強制力保證長期護理保險服務(wù)項目的充分與完備，切實保障長期護理項目能夠順利地惠及老年群體。

二、長期護理保險制度中國家承擔(dān)的表現(xiàn)

從現(xiàn)行長期護理保險制度運行情況看，我國制度設(shè)計還不夠完善，在法律制度的頂層設(shè)計上有所缺失。雖然試點范圍有所擴大，但并沒有擴張到全國，全國公民對長期護理保險的認(rèn)識并不夠深入，甚至沒有聽過這個險種名稱。即便是在試點范圍之內(nèi)，仍然有許多群眾對長期護理保險的辦理情況不了解。這是由于國家承擔(dān)引導(dǎo)責(zé)任不夠充分，不僅國家機關(guān)內(nèi)的工作人員對長期護理保險制度的運行不夠了解，同時政策傳遞只是停留在決策者與運營者之間，沒有下達至普通群眾，致使群眾認(rèn)知不夠明確。從開展長期護理保險的試點城市看，部分地方如齊齊哈爾、安慶等，籌資渠道采取個人繳費與醫(yī)?；饎潛艿姆绞剑徊糠值胤饺绯械?、上饒、荊門等，除了通過醫(yī)?；饎潛芘c個人繳費外，政府還提供部分補貼；社會捐贈與福利彩票公益金等雖是籌資的一種手段，但其不具有強制性，也沒有固定的來源，并不存在損害其利益的情況。長期護理保險從籌資到待遇支付，所涉及的主體不僅僅只局限于個人，還包括用人單位、政府、商業(yè)保險公司以及社會捐贈人士等，這些主體的利益都需兼顧到。用人單位和個人共同承擔(dān)繳費是互助共濟的體現(xiàn)。然而，雖然隨著長期護理保險逐步推行，用人單位作為繳費的主體是毋庸置疑的，但在試點期間，各地均未對用人單位繳納保費的義務(wù)做出規(guī)定。用人單位與個人繳費的金額不可要求過高，繳納五大社保已經(jīng)造成了一定的負(fù)擔(dān)，如若再增加長期護理保險，則需適當(dāng)調(diào)整費率。

三、我國長期護理保險制度中的國家責(zé)任

（一）管制責(zé)任

就監(jiān)管責(zé)任而言，從比較法角度來看，有的國家對長期護理保險的監(jiān)管尤為注重。為了保證長期護理保險制度的正常實施，該國保險監(jiān)督管理協(xié)會專門制定了法案—《長期護理保險示范法案》，該法案是為了保障長期護理保單有效性的存續(xù)，以免出現(xiàn)買家遭受不公平損害與欺騙性銷售的侵害。可見，國家的監(jiān)管責(zé)任較強。對于民營化的私人機構(gòu)承擔(dān)長期護理保險制度的服務(wù)，涉及老年人的權(quán)益問題，老年人行動不便，即便遇到損害其權(quán)益的行為，也很難及時地要求予以賠償。因此，應(yīng)當(dāng)由國家予以專門的監(jiān)管。首先應(yīng)當(dāng)根據(jù)民營企業(yè)的資質(zhì)、資產(chǎn)狀況以及人員的專業(yè)性程度，允許其開展部分或者全部的項目服務(wù)。并且對于資質(zhì)的審查應(yīng)當(dāng)在一定的時間內(nèi)審核一次，如一年審核一次或兩年審核一次。其次，對于民營企業(yè)所提供項目的報價進行審查，避免出現(xiàn)價格極高或極低的情況，破壞市場的平衡。在所提供的服務(wù)項目質(zhì)量上也應(yīng)當(dāng)加強監(jiān)管，避免出現(xiàn)民營企業(yè)提供的給付產(chǎn)品質(zhì)量下滑，損害老年人利益的情況。同時防止因民營企業(yè)過度追求高利潤，導(dǎo)致市場惡性競爭、法律制度難以發(fā)揮其作用。

（二）監(jiān)督責(zé)任

對于長期護理保險制度的監(jiān)督，應(yīng)當(dāng)從三個方面分別加強。其一，對管理機構(gòu)的監(jiān)督。德國采用多元保險人制度，國家屬于監(jiān)督者。由于護理內(nèi)容本身具有復(fù)雜性與多樣性，因此對于護理工作人員的資質(zhì)有較高的要求，因此需要對護理人員的資質(zhì)進行監(jiān)管。德國長期護理保險資金的運營以及政策指導(dǎo)由聯(lián)邦部負(fù)責(zé)，而長期護理保險制度的工作實施與監(jiān)督交由聯(lián)邦衛(wèi)生部負(fù)責(zé)，至于資金的運行與事務(wù)的管理監(jiān)督交由不同部門負(fù)責(zé)。對比之下，我國目前由醫(yī)保局負(fù)責(zé)長期護理保險制度的運行與政策的制定，國家對長期護理保險其予以監(jiān)督，以避免出現(xiàn)權(quán)力過大的局面。其二，對養(yǎng)老機構(gòu)的監(jiān)督。為了保障養(yǎng)老機構(gòu)的正常運行，應(yīng)當(dāng)建立養(yǎng)老機構(gòu)的評估制度，定期對養(yǎng)老機構(gòu)的人員服務(wù)、項目管理情況、信譽程度等方面進行綜合性的評價。其三，對商業(yè)養(yǎng)老保險結(jié)果的監(jiān)督。目前長期護理保險采用社商結(jié)合的模式，由社保經(jīng)辦機構(gòu)向商業(yè)養(yǎng)老保險公司購買保險服務(wù)項目。由于事關(guān)老年人群體性福利，作為基本保障不容有失。因此，需要對商業(yè)養(yǎng)老保險公司的險種設(shè)計以及風(fēng)險控制進行監(jiān)督。

（三）制度設(shè)計與引導(dǎo)責(zé)任

我國在長期護理保險方面的法律規(guī)定有所缺失。在政策的導(dǎo)向上，有的國家重視商業(yè)護理市場的發(fā)展，無論是保險涉及的給付標(biāo)準(zhǔn)與相關(guān)重要條款，亦或者是監(jiān)督管理的法規(guī)方面都規(guī)定的較為具體詳細(xì)，如《長期護理保險示范法案》就專門對保單的最低標(biāo)準(zhǔn)進行規(guī)定，形成了專屬于美國商業(yè)長期護理保險的特色。同樣的，有的國家也頒布了《長期護理保險法案》。我國可根據(jù)現(xiàn)行狀況頒布相應(yīng)法律法規(guī)。對此有兩種模式，第一種模式將社會長期護理險納入社會保險的范疇，即對現(xiàn)行《中華人民共合國社會保險法》（以下簡稱《社保法》）進行修訂，增加有關(guān)社會長期護理保險的內(nèi)容。如果需要規(guī)定更為具體的內(nèi)容，不適合放在《社保法》中的，可考慮設(shè)置與《工傷保險條例》相類似的《長期護理保險條例》，對于商業(yè)長期護理保險則納入商業(yè)養(yǎng)老保險的范疇，目前我國還未制定有關(guān)商業(yè)養(yǎng)老保險的法律法規(guī)，但隨著老齡化加劇，商業(yè)長期護理保險、住房反向抵押商業(yè)養(yǎng)老保險、個稅遞延型商業(yè)養(yǎng)老保險等需求會逐漸增加，相應(yīng)的商業(yè)養(yǎng)老保險法律法規(guī)也呼之欲出。第二種模式則是專門針對長期護理保險出臺《長期護理保險法》，明晰政府、保險人和護理服務(wù)機構(gòu)等主體間的權(quán)責(zé)，構(gòu)建多層次、多路徑的長期護理保險制度。

（四）給付責(zé)任

對于給付制度中存在的上述問題，可從以下幾個方面分別完善。第一，加強對短缺服務(wù)項目的供給。對于較為缺乏的心理咨詢、傷口及壓瘡護理等項目，應(yīng)當(dāng)投入部分精力發(fā)展，以達到補短板的效果。增加預(yù)防性護理與康復(fù)訓(xùn)練服務(wù)，預(yù)防性護理有助于減緩失能人群的增長速度，康復(fù)訓(xùn)練有助于幫助失能人群恢復(fù)正常，減少長期護理壓力，此類服務(wù)都是不可或缺的。對于專業(yè)化人才缺失的情況，應(yīng)結(jié)合實際需求，培養(yǎng)專業(yè)的長期護理護士隊伍，建立統(tǒng)一的護理服務(wù)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)與評價體系。第二，享受待遇給付的對象不能僅局限于重度失能人員，還應(yīng)包括中度失能人員、失智或精神疾病患者等需要一般監(jiān)督和護理的人。針對不同的對象提供相應(yīng)的給付待遇，形成多層次的長期護理保險制度。

四、小結(jié)

長期護理保險制度的運行離不開國家的支持，無論從政策上、資金上還是運行監(jiān)管上，國家責(zé)任都起到重要的作用?，F(xiàn)在長期護理保險制度還處于試點階段，仍然有許多地方需要不斷加以完善，國家責(zé)任的提出緩解了長期護理保險制度的推行壓力，但同時也要注意，不可給國家造成過重的財政負(fù)擔(dān)。