林濤
微創(chuàng)、精準(zhǔn)是當(dāng)代外科手術(shù)技術(shù)發(fā)展的主要方向。與傳統(tǒng)手術(shù)相比,機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)不僅更加微創(chuàng)和精準(zhǔn),還可實(shí)現(xiàn)手術(shù)的遠(yuǎn)程操作[1-2]?,F(xiàn)已有不同的機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用于相應(yīng)的臨床領(lǐng)域,而在腎移植的有關(guān)報(bào)道中,幾乎均采用達(dá)芬奇(da Vinci?)手術(shù)系統(tǒng)[3-5],本文主要介紹該手術(shù)系統(tǒng)在腎移植中的應(yīng)用。
達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人是目前世界上領(lǐng)先的微創(chuàng)外科手術(shù)系統(tǒng)。相對(duì)于傳統(tǒng)微創(chuàng)手術(shù)器械,達(dá)芬奇EndoWrist專利可轉(zhuǎn)腕手術(shù)器械擁有7個(gè)自由度,在狹窄解剖區(qū)域操作比人手更為靈活;通過三維高分辨率立體腔鏡,能夠獲得光學(xué)放大10倍的高清晰立體圖像;機(jī)器手臂及器械在患者體內(nèi)可準(zhǔn)確無(wú)延時(shí)地重現(xiàn)人手動(dòng)作,并可濾除顫抖,比人手更加穩(wěn)定。2000年,美國(guó)食品與藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)該系統(tǒng)用于腹腔鏡手術(shù),2年后,該系統(tǒng)開始應(yīng)用于腎移植。
2002年,法國(guó)Henri Mondor醫(yī)院首次嘗試了機(jī)器人輔助腎移植。此次實(shí)驗(yàn)性手術(shù)并非完全采用機(jī)器人,而是由手術(shù)室醫(yī)師完成開放手術(shù)切口和血管分離,再使用機(jī)器人在遠(yuǎn)程控制下完成血管和輸尿管吻合[6]。全機(jī)器人輔助腎移植最早由美國(guó)Saint Barnabas醫(yī)學(xué)中心開展,在2011年美國(guó)器官移植年會(huì)上,該中心Geffner等報(bào)道了20例全機(jī)器人輔助腎移植。而首例正式報(bào)道的全機(jī)器人輔助腎移植由美國(guó)伊利諾斯大學(xué)的Giulianotti等[7]完成。該受者體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)為41 kg/m2,因過于肥胖而被認(rèn)為不能接受常規(guī)手術(shù),采用繞臍切口放入腎臟,并在手輔助下采用機(jī)器人系統(tǒng)完成腎移植。此例手術(shù)的成功凸顯了機(jī)器人輔助腎移植的優(yōu)勢(shì),也促進(jìn)了該技術(shù)在其他中心的探索和應(yīng)用。關(guān)于具體手術(shù)操作,目前并沒有國(guó)際公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方案,最廣為接受的相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方案為美國(guó)底特律Vattikuti泌尿外科研究所和印度Medanta醫(yī)院共同提出的Vattikuti-Medanta技術(shù)[8]。手術(shù)過程如下:(1)受者采用頭低腳高截石位,在約臍平面做3個(gè)機(jī)器人操作通道,外加1個(gè)輔助通道;(2)繞臍做約5 cm切口,放入GelPOINT裝置,通過該裝置可放入腎臟并在術(shù)中需要時(shí)加入冰屑,同時(shí)可作為鏡頭和輔助通道;(3)游離髂外動(dòng)靜脈,從GelPOINT裝置放入冰屑包裹的腎臟,完成動(dòng)靜脈端側(cè)吻合;(4)開放循環(huán),將腎臟放置于髂窩,以腹膜片固定;(5)輸尿管膀胱吻合。
2018年,張旭教授團(tuán)隊(duì)報(bào)道了國(guó)內(nèi)首例機(jī)器人輔助腎移植[9],此后該技術(shù)在昆明市第一人民醫(yī)院、四川大學(xué)華西醫(yī)院及天津市第一中心醫(yī)院等單位常規(guī)開展?,F(xiàn)有報(bào)道顯示機(jī)器人輔助腎移植安全且切口更為美觀,但多為單一機(jī)器人手術(shù)病例的無(wú)對(duì)照研究,且隨訪時(shí)間普遍較短[10]。隨著經(jīng)驗(yàn)和例數(shù)的積累,近來有數(shù)篇報(bào)道前瞻性對(duì)比了機(jī)器人輔助腎移植和開放手術(shù)的臨床效果。Ahlawat等[11]的前瞻性對(duì)照研究中,納入126例機(jī)器人輔助腎移植受者,按1∶3的比例與378例開放手術(shù)腎移植受者配對(duì)比較,中位隨訪時(shí)間為24個(gè)月,結(jié)果顯示2組移植腎功能、腎功能延遲恢復(fù)發(fā)生率、移植腎及受者存活率等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,機(jī)器人輔助腎移植組在術(shù)中出血、術(shù)后疼痛、傷口感染率以及淋巴囊腫發(fā)生率等方面顯著優(yōu)于開放手術(shù)組。此外,腎移植的目的不僅在于挽救生命,也在于提高受者的生活質(zhì)量。而最近的1篇前瞻性對(duì)照研究證實(shí),與開放手術(shù)相比,接受機(jī)器人輔助腎移植的受者生活質(zhì)量更高[12]。有關(guān)機(jī)器人輔助腎移植與開放手術(shù)的隨機(jī)對(duì)照研究目前尚無(wú)報(bào)道。
目前報(bào)道的機(jī)器人輔助腎移植主要排除標(biāo)準(zhǔn)為:(1)腹部大手術(shù)史,腹腔可能嚴(yán)重粘連;(2)髂血管嚴(yán)重硬化。早期部分中心還排除免疫高危患者、右側(cè)供腎、多支動(dòng)脈供腎,隨著技術(shù)的進(jìn)步,有研究顯示這些并非是禁忌證,可安全使用機(jī)器人輔助腎移植并取得滿意的臨床效果[13-14]。
世界衛(wèi)生組織將BMI≥25 kg/m2定義為超重,而BMI≥30 kg/m2則定義為肥胖。體質(zhì)量正常的患者,可以采用微創(chuàng)小切口進(jìn)行開放腎移植手術(shù),但這在超重或肥胖患者中難以實(shí)現(xiàn),且肥胖患者開放手術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率高,可間接影響移植物存活率。而對(duì)BMI≥40 kg/m2的患者,多數(shù)移植中心認(rèn)為不適合接受常規(guī)腎移植。機(jī)器人手術(shù)受腹壁厚度影響小,多項(xiàng)研究表明機(jī)器人在肥胖患者中具有潛在優(yōu)勢(shì)。美國(guó)伊利諾斯大學(xué)觀察了肥胖患者接受機(jī)器人手術(shù)和開放手術(shù)的5年隨訪結(jié)果,結(jié)果顯示機(jī)器人手術(shù)組移植腎存活率、傷口感染率等方面均優(yōu)于開放手術(shù)組[15]。而歐洲8家中心比較了肥胖、超重以及正常體質(zhì)量患者接受機(jī)器人手術(shù)的臨床效果,結(jié)果顯示3組的主要臨床結(jié)局指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[16]。
常見的置入腎臟切口包括繞臍直切口或Pfannenstiel切口,兩者各有優(yōu)勢(shì)。繞臍切口結(jié)合GelPOINT或手輔助裝置,除可放入腎臟外,也可同時(shí)作為鏡頭和輔助通道,并在術(shù)中需要時(shí)通過該通道加入冰屑。Pfannenstiel切口的最大優(yōu)勢(shì)在于可在直視下將腎臟放至適當(dāng)位置,且在需要緊急中轉(zhuǎn)開放手術(shù)時(shí),只需向側(cè)面延長(zhǎng)切口即可,方便快捷[17]。此外,Pfannenstiel切口的手術(shù)疤痕很容易被下裝遮擋,更為美觀。經(jīng)陰道置入腎臟可以避免在腹部做切口,僅需幾個(gè)操作通道,從而使切口更加美觀。同時(shí),陰道后2/3沒有體神經(jīng)支配,術(shù)后疼痛更輕。目前全球范圍內(nèi)僅少數(shù)醫(yī)院開展該技術(shù),但臨床結(jié)果令人鼓舞[18-20]。該方式目前僅適用于部分有陰道分娩史的女性患者,現(xiàn)有文獻(xiàn)均為小樣本或個(gè)案報(bào)道,尚缺乏大樣本對(duì)照研究。目前國(guó)內(nèi)四川大學(xué)華西醫(yī)院已成功開展該項(xiàng)技術(shù)并取得滿意效果。
Vattikuti-Medanta技術(shù)是通過將腎臟放置于髂窩,拉攏2片游離的腹膜片,夾上1個(gè)合成夾,以此完成移植腎的固定。該方法非??旖荩夷I周淋巴液可以漏入腹腔而被吸收,從而減少淋巴囊腫的發(fā)生。然而,腸道、網(wǎng)膜可能與腎周粘連,給移植腎的后期管理帶來不便。國(guó)內(nèi)四川大學(xué)華西醫(yī)院和昆明市第一醫(yī)院等采用完全縫合后腹膜的方法,將移植腎和輸尿管完全關(guān)閉在后腹膜外,雖然耗時(shí)更多,但有利于移植腎后期問題的處理,包括移植腎穿刺活組織檢查及移植腎腫瘤、結(jié)石等的治療。
從將腎臟放入腹腔到循環(huán)開放,維持移植腎低溫可以縮短熱缺血時(shí)間,目前最常使用的方案是Vattikuti-Medanta技術(shù)中的局部低溫法[21]:移植腎在工作臺(tái)以雙層紗布袋包裹,兩層紗布之間加入冰屑,然后放入腹腔進(jìn)行血管吻合,術(shù)中可通過特制的注射器從放腎切口加入冰屑。此方案簡(jiǎn)單易行,不需要特殊設(shè)備,但加入冰屑過多或時(shí)間過長(zhǎng),有可能增加腸道并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),尤其是麻痹性腸梗阻。近期,西班牙推出了一種“冷缺血裝置”,核心部分為帶有進(jìn)出管道的雙層袋,包裹腎臟后可由管道進(jìn)行低溫持續(xù)灌注。目前,已有研究對(duì)該裝置在人體腎移植中的應(yīng)用進(jìn)行了早期探索,初步結(jié)果滿意[22]。
值得注意的是,術(shù)中低溫的概念來自1971年的一項(xiàng)研究,Wickham[23]認(rèn)為熱缺血時(shí)間超過30 min可導(dǎo)致腎功能損害,而20 ℃可提供最大程度的腎保護(hù)。目前,也有學(xué)者認(rèn)為在技術(shù)嫻熟后,術(shù)中低溫并無(wú)必要。然而,對(duì)于初學(xué)者或者血管吻合復(fù)雜時(shí),術(shù)中低溫?zé)o疑可以給外科醫(yī)師更為充足的吻合時(shí)間。
活體腎移植中,腹腔鏡供腎切取是目前的標(biāo)準(zhǔn)方案[24-25]。機(jī)器人輔助供腎切取在2002年首次報(bào)道,其后在眾多醫(yī)院開展。關(guān)于兩者的優(yōu)劣一直存在爭(zhēng)議。2018年《European Urology Focus》雜志發(fā)表了2篇文章就此進(jìn)行辯論[26-27]。2篇文章的作者都認(rèn)為供腎切取是為拯救別人而給健康個(gè)體施行手術(shù),必須最大程度地降低病死率和并發(fā)癥發(fā)生率, 切取的腎臟將用于移植,必須保證其解剖完整,并盡可能縮短缺血時(shí)間,保護(hù)腎功能。不同之處在于:支持常規(guī)腹腔鏡供腎切取的作者認(rèn)為機(jī)器人輔助供腎切取沒有技術(shù)優(yōu)勢(shì),在取出供腎時(shí)需要移開機(jī)器人等步驟,導(dǎo)致缺血時(shí)間延長(zhǎng),同時(shí)費(fèi)用較高;而支持機(jī)器人輔助供腎切取的作者認(rèn)為,該技術(shù)在游離腎臟血管時(shí)更為容易,右腎切取的血管長(zhǎng)度大于常規(guī)腹腔鏡,雖然缺血時(shí)間稍長(zhǎng),但并不影響腎功能。
就技術(shù)而言,沒有觸覺反饋是達(dá)芬奇機(jī)器人的突出缺點(diǎn)[28-30]。同時(shí),昂貴的費(fèi)用影響了全球范圍的普及[31]。此外,機(jī)器人手術(shù)需要特定的手術(shù)室以及經(jīng)過培訓(xùn)的助手和護(hù)理團(tuán)隊(duì)[32],在急診手術(shù)時(shí)不易實(shí)現(xiàn),目前報(bào)道的機(jī)器人輔助腎移植主要是活體腎移植,部分醫(yī)院已加大投入,使更多死亡捐獻(xiàn)供腎腎移植受者獲益于該項(xiàng)技術(shù)。
機(jī)器人輔助手術(shù)系統(tǒng)的技術(shù)優(yōu)勢(shì)使其在腎移植領(lǐng)域的應(yīng)用日益廣泛。然而,很多重要問題目前尚難回答:機(jī)器人輔助腎移植的長(zhǎng)期效果如何?能否完全取代傳統(tǒng)開放手術(shù)?哪些患者采用該技術(shù)可能有最大獲益?對(duì)機(jī)器人輔助腎移植的評(píng)估,目前的共識(shí)是遵循IDEAL(idea, development and exploration, assessment,long-term follow-up)方案[33]。IDEAL方案是由外科醫(yī)師和方法學(xué)家組成的國(guó)際非營(yíng)利組織IDEAL協(xié)作組提出,將新型外科技術(shù)的評(píng)估分為4個(gè)階段:1期概念形成、2a期發(fā)展、2b期探索、3期評(píng)估、4期長(zhǎng)期隨訪。目前機(jī)器人輔助腎移植還停留在2期階段,尚需更多高質(zhì)量研究來明確其優(yōu)勢(shì)。此外,昂貴的費(fèi)用是影響機(jī)器人臨床應(yīng)用的重要障礙,國(guó)產(chǎn)機(jī)器人的研發(fā)方興未艾,相信隨著技術(shù)壟斷壁壘的打破,費(fèi)用必然下降,從而可能使該項(xiàng)技術(shù)惠及更多患者。