聞 純，朱 蓓，盧玉仙，劉 穎

（江蘇醫(yī)藥職業(yè)學(xué)院，江蘇 鹽城 224005）

針刺傷是目前醫(yī)務(wù)人員面臨的最嚴重的職業(yè)危險因素，主要指在工作中因醫(yī)療銳器（注射針、穿刺針、手術(shù)刀、剪刀等）導(dǎo)致的皮膚損傷[1]。WHO報告[2]顯示，每年有二百萬醫(yī)務(wù)人員遭受的感染性疾病是由經(jīng)皮損傷造成的。研究發(fā)現(xiàn)，護理人員每日與各種針具頻繁接觸，針刺傷及由針刺傷所致的血源性傳播疾病發(fā)生率均高于其他醫(yī)務(wù)工作者。護生由于臨床經(jīng)驗不足、不能熟練操作和防護不到位等原因，發(fā)生針刺傷的幾率更大。本文綜述近年來國內(nèi)外護理人員針刺傷職業(yè)暴露情況及防護研究進展，以期為制訂護理人員職業(yè)防護措施提供依據(jù)。

1 針刺傷職業(yè)暴露現(xiàn)狀

1.1 針刺傷多發(fā)生在發(fā)展中國家

發(fā)達國家每年針對可能暴露于血液和體液中的醫(yī)務(wù)人員至少進行一次血源性傳播疾病的流行病學(xué)教育，多使用安全型輸液工具，及時更新職業(yè)防護指南指導(dǎo)實踐，如美國疾控中心（CDC）和WHO發(fā)布的指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員防護乙肝病毒、艾滋病病毒的指南與規(guī)范[3]。澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心在2014年關(guān)于醫(yī)務(wù)人員預(yù)防針刺傷或銳器傷的最佳實踐推薦中總結(jié)了個人防護用品使用、知識教育、用物處理方案等[4]，使醫(yī)務(wù)人員針刺傷發(fā)生率得到較好控制。大多數(shù)針刺傷發(fā)生在發(fā)展中國家[5]，印度的Jaybhaye等[6]研究顯示，2013年一家三級醫(yī)院（220名醫(yī)務(wù)人員）針刺傷發(fā)生率為49.09%，其中護士發(fā)生針刺傷的比例最高，為50.00%。Gholam i等[7]通過對伊朗內(nèi)沙布爾兩所醫(yī)院的384名醫(yī)務(wù)工作者進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，超過32%的醫(yī)務(wù)工作者在研究期間發(fā)生過至少一次針刺傷，其中護理人員針刺傷發(fā)生率高達39.7%。鄒珍等[8]回顧性分析某院2013年1月至2015年12月醫(yī)院感染管理科登記的針刺傷案例，結(jié)果顯示，共發(fā)生164例針刺傷，其中醫(yī)生71例（43.29%），護士81例（49.39%），其他醫(yī)務(wù)人員12例（7.32%）。李敬華[9]的研究結(jié)果顯示，152名中醫(yī)醫(yī)院急診室醫(yī)護人員銳器傷發(fā)生率為100.00%（針刺傷發(fā)生率49.46%、玻璃傷發(fā)生率37.77%、刀割傷發(fā)生率8.15%）。王梅等[10]對本院兒科急診護士針刺傷發(fā)生情況進行為期一年的回顧性調(diào)查，88名護士中，有針刺傷經(jīng)歷的54人（61.36%），工作年限＜2年者針刺傷發(fā)生率為64.29%，2～5年者針刺傷發(fā)生率為78.98%。雖然文獻報道中針刺傷發(fā)生率的統(tǒng)計方法各不相同，但均揭示國內(nèi)外醫(yī)務(wù)工作者尤其是發(fā)展中國家的醫(yī)務(wù)工作者均面臨針刺傷威脅，而護士是針刺傷發(fā)生率最高的人群。

1.2 護生發(fā)生針刺傷的比例較高

護生由于缺少臨床經(jīng)驗、操作不規(guī)范、防范意識薄弱等原因，發(fā)生針刺傷的風(fēng)險高于護士[11-13]。Baghcheghi等[14]在對阿拉克醫(yī)科大學(xué)的一項橫斷面研究中發(fā)現(xiàn)，至少有70%的護生在學(xué)習(xí)期間發(fā)生過一次針刺傷。鮑娟等[15]對某綜合醫(yī)院實習(xí)的三年制大專護生（431人）進行了回顧性問卷調(diào)查，結(jié)果顯示，護生實習(xí)期間發(fā)生針刺傷的比例較高（76.1%）。洪震等[16]對某學(xué)院286名實習(xí)護生進行回顧性調(diào)查，內(nèi)容包括一般資料、針刺傷暴露情況以及針刺傷后上報情況。結(jié)果顯示，高職護生實習(xí)期間針刺傷發(fā)生率為82.17%，人均發(fā)生2.11次。王利等[17]對2014年7月至2015年3月在成都市第二人民醫(yī)院實習(xí)的191名護生進行問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，83.25%的實習(xí)護生發(fā)生過針刺傷，其中66.67%的人被污染的針頭刺傷。

2 針刺傷的危害

2.1 感染血源性傳播疾病

經(jīng)血液、體液等傳播的病原體至少有20種，其中乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等最常見[18]。據(jù)美國職業(yè)安全與健康管理局（OSHA）報告，通過針刺或其他經(jīng)皮方式感染乙型肝炎（HBV）、丙型肝炎（HCV）、艾滋?。℉IV）的比例為 6%～30%、0.4%～1.8%、0.3%～1.0%。全球每年有300萬醫(yī)護人員因針刺傷感染傳染性疾病，其中，HBV和HCV占40.0%，HIV占2.5%，發(fā)展中國家的感染率更高[19]。我國是世界上HBV感染率最高的國家[20]，HCV和HIV感染率也呈上升趨勢，由于護士接觸患者血液的機會比較多，因此被感染的幾率也相對增高。一項針對我國一家教學(xué)醫(yī)院的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護理人員針刺傷發(fā)生率以及針刺傷所致血源性傳播疾病發(fā)生率均高于其他醫(yī)務(wù)工作者[11]。在我國，護理人員是HBV、HCV和HIV高危人群[21]。針刺傷導(dǎo)致血源性傳播疾病的現(xiàn)象非常普遍，嚴重危害醫(yī)務(wù)人員健康，有關(guān)部門及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)高度重視。

2.2 造成心理傷害

針刺傷造成的心理傷害主要包括不同程度的焦慮、恐懼、悲傷等。Worth in gton等[22]對兩位懷疑針刺傷感染HIV的護士進行訪談發(fā)現(xiàn)，發(fā)生針刺傷后兩年間她們均不同程度存在抑郁、焦慮、失眠等問題，經(jīng)常做噩夢，雖然最后并未感染HIV，但對重新回到工作崗位仍感到恐懼。常艷琴等[23]以第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院發(fā)生過針刺傷的15名低年資護士為研究對象，發(fā)現(xiàn)針刺傷后護士會出現(xiàn)恐懼、憤怒心理。國內(nèi)諸多研究者對針刺傷后護生的心理反應(yīng)進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護生會出現(xiàn)不同程度的害怕、焦慮、恐懼等負性心理反應(yīng)。洪震[24]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護生發(fā)生針刺傷后出現(xiàn)不同心理反應(yīng)，有的表現(xiàn)為擔(dān)心、害怕、恐懼、自責(zé)、內(nèi)疚，有的會自我懷疑，認為無法勝任護理工作，出現(xiàn)退縮、逃避行為。張福榮等[25]采用焦慮自評量表對某院41名發(fā)生過針刺傷護生的心理狀態(tài)進行評估，護生發(fā)生針刺傷后以輕度焦慮為主（68.29%），焦慮狀態(tài)持續(xù)時間多為3d（87.80%）。發(fā)生針刺傷的護生因害怕感染血源性傳播疾病而承受巨大的心理壓力，進而出現(xiàn)恐懼、焦慮等情緒[26]，由于年齡小、心理承受能力差，更需要加強針刺傷防護教育。

3 引起針刺傷職業(yè)暴露的不良行為

伊朗的Azadi等[27]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，發(fā)生針刺傷的最主要原因是回套針帽。Irmak[28]在土耳其穆拉州立醫(yī)院的一項橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護士針刺傷多發(fā)生在連續(xù)注射時，且發(fā)生針刺傷時16.3%的護士沒有使用手套。李輝等[29]研究發(fā)現(xiàn)，僅61.01%的護士在采血時堅持佩戴手套。聶圣肖等[30]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護士對回套針帽存在誤區(qū)，“注射器使用后不應(yīng)回套針帽”的正確率為74.1%，“必須回套針帽時應(yīng)單手回套”的正確率為80.2%。謝春梨等[31]則認為針刺傷的主要原因為針頭回套針帽、拔針后輸液器針頭刺入茂菲氏滴管、動脈血氣分析時雙手操作針頭刺入橡皮塞。徐勝蘭[32]對義烏市中心醫(yī)院門診輸液科護士進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致針刺傷的行為有：拔針、加藥時不遵守規(guī)定；帶針頭傳遞使用后的注射器；未及時處理用過的針頭、棉簽、輸液管并混放；操作后回套針帽、徒手分離針頭等。張文娟等[12]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護生在輸液拔針后未規(guī)范操作，徒手分離針頭是其發(fā)生針刺傷的主要原因。吳喜麗等[33]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護理人員認為最容易發(fā)生針刺傷的錯誤動作為回套針帽，但在實際工作中并沒有引起足夠重視。王云霞等[34]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，即使教師再三強調(diào)使用過的注射器不能回套針帽，需要馬上銳器毀形處理，護生仍然很難改變已經(jīng)形成的回套針帽的習(xí)慣。由此可見，與針刺傷相關(guān)的不良行為眾多，但均與違反操作流程、操作不規(guī)范相關(guān)。所以，不斷分析總結(jié)易致針刺傷的行為，吸取教訓(xùn)，才能更有針對性地指導(dǎo)護生，避免其發(fā)生針刺傷。

4 針刺傷防護教育現(xiàn)狀

4.1 學(xué)校教育

張思溪等[35]采用便利抽樣法選擇護理專業(yè)兩個班為研究對象，分成A組和B組，A組在傳染病護理教學(xué)中利用校本教材系統(tǒng)地進行職業(yè)防護教育，包括理論知識學(xué)習(xí)及操作訓(xùn)練；B組按照原有教學(xué)大綱教學(xué)。實習(xí)結(jié)束返校后，對兩組進行職業(yè)防護知識問卷調(diào)查，內(nèi)容包括針刺傷職業(yè)暴露情況、暴露后的處理措施、職業(yè)防護知識培訓(xùn)及防護知識來源等。結(jié)果顯示，A組針刺傷發(fā)生率低于B組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。寧波衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院的陳燕等[36]以健康促進格林模式為理論框架設(shè)計問卷，將高職護生分為試驗組和對照組進行針刺傷職業(yè)暴露及防護現(xiàn)狀調(diào)查。試驗組實習(xí)前1個月和實習(xí)3個月內(nèi)進行針對性的職業(yè)防護教育與指導(dǎo)。結(jié)果顯示，試驗組職業(yè)防護知信行得分均高于對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。姜俊等[37]將泰州職業(yè)技術(shù)學(xué)院2012級高職護生（285人）隨機分為兩組，觀察組實習(xí)前接受補償教育，對照組實習(xí)前未接受補償教育。采用自行設(shè)計的調(diào)查表對兩組實習(xí)前后職業(yè)防護能力進行調(diào)查。結(jié)果顯示，兩組護生實習(xí)前職業(yè)防護知識及實習(xí)期間職業(yè)暴露發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

4.2 醫(yī)院崗前培訓(xùn)

曾紅[38]選取2012年7月至2014年5月實習(xí)的405名護生為對照組，2014年7月至2015年5月實習(xí)的221名護生為干預(yù)組。根據(jù)對照組針刺傷發(fā)生情況及針刺傷后上報情況制訂強化教育措施；干預(yù)組實習(xí)過程中進行理論授課、技能訓(xùn)練、情景模擬及案例分析等一系列強化教育。實習(xí)結(jié)束時采用相同問卷了解兩組針刺傷發(fā)生率及針刺傷后上報率。結(jié)果顯示，對照組針刺傷發(fā)生率為70.37%，干預(yù)組發(fā)生率為16.74%；對照組上報率為34.39%，干預(yù)組上報率為75.68%，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。李曉娟[39]對2013屆132名實習(xí)護生進行針刺傷問卷調(diào)查，根據(jù)調(diào)查結(jié)果對2014屆135名實習(xí)護生進行職業(yè)防護強化教育，對比兩屆護生針刺傷發(fā)生率、針刺傷相關(guān)知識知曉率、針刺傷上報率。接受職業(yè)防護強化教育的實習(xí)護生針刺傷發(fā)生率明顯降低，而針刺傷相關(guān)知識知曉率、針刺傷上報率明顯升高。鄭連雪等[40]選擇2013—2014年其所在醫(yī)院實習(xí)的大專護生80人為常規(guī)組，接受護理部組織的為期3天的專題培訓(xùn)；2014—2015年在該院實習(xí)的大專護生102人為強化組，在原有培訓(xùn)計劃基礎(chǔ)上，接受多元化職業(yè)防護強化教育，包括理論授課、現(xiàn)場演示、視頻教學(xué)、職業(yè)暴露后緊急處理流程情景模擬、個案分析、分組演練等形式的崗前培訓(xùn)。實習(xí)結(jié)束后，比較兩組實習(xí)期間針刺傷人數(shù)，常規(guī)組為35人（43.8%），強化組為9人（8.8%），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。何旗群等[41]采用便利抽樣法抽取2017年實習(xí)護生100人為研究對象，通過抽簽確定對照組和觀察組（各50人），對照組接受傳統(tǒng)醫(yī)院崗前培訓(xùn)，即單純理論知識學(xué)習(xí)；觀察組除了接受傳統(tǒng)醫(yī)院崗前培訓(xùn)外，還進行防范針刺傷操作行為規(guī)范視頻演示培訓(xùn)，結(jié)果顯示，觀察組實習(xí)期間針刺傷發(fā)生率低于對照組。

5 針刺傷防護管理現(xiàn)狀

5.1 失效模式與效應(yīng)分析

失效模式與效應(yīng)分析（Failure Mode and Effects Analysis，F(xiàn)MEA）是一種基于團隊的、系統(tǒng)的、前瞻的分析方法，用于識別一個程序或設(shè)計出現(xiàn)故障的原因，以及為消除故障制定措施[42]。FMEA已被作為醫(yī)療領(lǐng)域的患者安全工具，應(yīng)用于風(fēng)險管理，可以有效改善醫(yī)療環(huán)境。謝春梨等[31]利用失效模式與效應(yīng)分析重新定義科室管理理念，提倡“一次就將事情完全做好”，實行單項負責(zé)制，針對潛在不安全因素進行流程管理。結(jié)果顯示，護理人員針刺傷防范意識不斷提高，自覺規(guī)范操作流程，針刺傷發(fā)生率由2010年的16.0%下降到2011年的7.4%。李文紅等[43]選擇2012、2013級實習(xí)護士為研究對象，應(yīng)用FMEA方法成立針刺傷防范小組，分析失效模式及相關(guān)原因，計算優(yōu)先風(fēng)險指數(shù)，制定改進措施并實施，比較實施FMEA前后風(fēng)險系數(shù)（RPN值）和針刺傷發(fā)生率，觀察組針刺傷發(fā)生率明顯下降。

5.2 開展品管圈活動

品管圈作為全面質(zhì)量管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)由美國戴明教授于1950年提出，也被稱為質(zhì)量控制圈或品質(zhì)管理圈，是指為提高工作效率或解決某個問題在同一個工作場所的個人自發(fā)組成的小團體，全體成員通過積極主動的參與方式及愉快輕松的現(xiàn)場管理，按照科學(xué)的實施步驟解決工作現(xiàn)場、文化、管理等方面存在的問題，持續(xù)不斷地提高產(chǎn)品質(zhì)量、提升效率等。朱秀梅等[44]通過成立品管圈、確定品管圈主題對神經(jīng)外科新護士針刺傷發(fā)生原因進行調(diào)查分析，制定整改措施，并對品管圈活動后的效果進行比較。開展品管圈活動后，神經(jīng)外科新護士針刺傷發(fā)生率明顯低于活動前。蘇若瓊[45]對2013年1—12月護理人員職業(yè)暴露方式、人群進行統(tǒng)計，運用品管圈常用方法（特性要因圖分析法）從人員、材料、操作方法、培訓(xùn)方面徹底追查原因，采取改進措施，了解整改效果，護理人員職業(yè)暴露數(shù)從31例次下降為19例次，下降率為38.7%；針刺傷發(fā)生數(shù)從25例次下降到17例次，下降率為32.0%；發(fā)生針刺傷最多的護士數(shù)從12例次下降到6例次，下降率為50.0%。

6 建議和展望

在發(fā)展中國家，針刺傷已成為嚴重危害護理人員身心健康的突出問題。護生由于缺少臨床經(jīng)驗、操作不規(guī)范、防范意識薄弱等原因，針刺傷發(fā)生風(fēng)險更高。借鑒發(fā)達國家經(jīng)驗，開展規(guī)范、持續(xù)的職業(yè)防護培訓(xùn)，倡導(dǎo)使用安全型輸液工具，更新職業(yè)防護指南指導(dǎo)實踐，對于降低針刺傷發(fā)生率切實有效。在我國，無論是學(xué)校教育還是醫(yī)院培訓(xùn)都已意識到針刺傷預(yù)防教育的重要性，并開展相關(guān)培訓(xùn)，且取得了一定成效，但缺乏持續(xù)性，培訓(xùn)內(nèi)容也沒有統(tǒng)一規(guī)劃，建議學(xué)校和醫(yī)院構(gòu)建醫(yī)教聯(lián)合體，共同制訂統(tǒng)一的培訓(xùn)方案和計劃。目前，安全型輸液工具在我國還沒有普及，主要原因是其價格昂貴，患者不愿使用。建議衛(wèi)生管理部門將其納入醫(yī)保報銷體系，給予政策支持，提高安全型輸液工具報銷比例，減輕患者經(jīng)濟壓力，從而降低護理人員針刺傷職業(yè)暴露風(fēng)險。