朱芳 徐喆 王先明 宋達(dá)疆 李贊 何建懷 屈洪波

近年來，我國乳腺癌發(fā)病率顯著增長并呈現(xiàn)年輕化趨勢。乳腺癌改良根治術(shù)（Modified radical mastectomy，MRM）是早期乳腺癌局部治療的主要手術(shù)方式，然而根治術(shù)后導(dǎo)致乳房缺失、腋窩塌陷及脊柱側(cè)彎等，給患者造成嚴(yán)重的身心壓力。乳房再造不僅能夠恢復(fù)女性形體美，同時(shí)使得患者重拾自信[1]。國內(nèi)外的臨床指南均將乳房再造作為乳腺癌綜合治療的一個(gè)重要組成部分。大量研究表明，背闊肌肌皮瓣（Latissimus dorsimyocutaneous flap，LDF）因皮瓣面積大，血管相對恒定且血供豐富，是良好供瓣區(qū)，尤其適合亞洲女性的中、小型乳房再造[2-4]。本研究以50 例乳腺癌患者為研究對象，探討保留乳頭、乳暈的乳腺癌改良根治術(shù)聯(lián)合即刻擴(kuò)大背闊肌肌皮瓣乳房再造的治療及美容效果，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014 年4 月至2019 年4 月，郴州市第一人民醫(yī)院乳腺甲狀腺外科收治50 例乳腺癌患者，所有患者均經(jīng)術(shù)前穿刺活檢或術(shù)中冰凍病檢確診為乳腺癌。手術(shù)方式采用保留乳頭、乳暈或保留皮膚的乳腺癌改良根治術(shù)聯(lián)合即刻擴(kuò)大背闊肌肌皮瓣乳房再造術(shù)?；颊吣挲g30～55 歲，平均年齡（41.5±8.0）歲，臨床TNM 分期：0 期4 例，Ⅰ期8 例，Ⅱa 期12 例，Ⅱb 期20 例，Ⅲa 期6 例；腫瘤位于外上象限22 例，外下象限18 例，內(nèi)上象限4 例，內(nèi)下象限6 例。腫瘤直徑1.5～4.5 cm，平均直徑（3.0±1.5）cm。病理類型：浸潤性導(dǎo)管癌22 例，浸潤性癌伴導(dǎo)管內(nèi)癌10 例，單純導(dǎo)管內(nèi)癌4 例，導(dǎo)管內(nèi)癌伴微浸潤5 例，黏液癌4 例，浸潤性小葉癌2 例，浸潤性微乳頭狀癌3 例?；颊唧w質(zhì)量指數(shù)（Body mass index，BMI）20～28.5 kg/m2。本研究經(jīng)郴州市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意（倫理編號：CYLL045）。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者為多中心病灶無法行保乳術(shù)或拒絕術(shù)后放療；②患者為中、小型乳房（胸圍差10～13 cm），無中、重度下垂；③背部供區(qū)捏皮實(shí)驗(yàn)提示單純擴(kuò)大背闊肌肌皮瓣能夠滿足再造乳房需求；④腫瘤距離乳頭2 cm 以上；⑤既往無腋窩手術(shù)史或術(shù)前檢查提示胸背血管完整；⑥患者有強(qiáng)烈的乳房再造意愿并簽署手術(shù)知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前檢查證實(shí)存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②患者乳房容積較大，并存在中、重度下垂；③患者存在多器官功能障礙，無法耐受手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備與切口設(shè)計(jì)

術(shù)前準(zhǔn)備：患者站立位，雙上肢自然下垂，標(biāo)記腫瘤位置、原穿刺點(diǎn)、前正中線、乳房下皺襞位置、手術(shù)切口及背闊肌肌皮瓣切取范圍；測量乳頭至胸骨上窩距離、乳頭至鎖骨中點(diǎn)距離。術(shù)前采取捏皮實(shí)驗(yàn)聯(lián)合彩超檢查，綜合評估乳房及背部皮下脂肪厚度，在不影響腫瘤根治的原則下，盡可能保留乳頭、乳暈復(fù)合體及皮膚組織。

切口設(shè)計(jì)：采用側(cè)胸壁自腋下至乳房外側(cè)皺襞弧形切口，長約7～11 cm。背部切口選擇根據(jù)是否保留乳頭乳暈復(fù)合體來決定。首先在仰臥位完成乳腺癌改良根治術(shù)和前哨淋巴結(jié)活檢或腋窩淋巴結(jié)清掃；之后在側(cè)臥位下取背部斜梭形或橫梭形切口完成背闊肌肌皮瓣切取及轉(zhuǎn)移；之后再改為仰臥位進(jìn)行乳房塑形。

1.3.2 保留乳頭乳暈或保留皮膚的乳腺癌改良根治術(shù)

先游離乳房后間隙層面，再將乳房腺體從皮下脂肪層切除，皮瓣于腫瘤處保留3 mm 厚度，在遠(yuǎn)離腫瘤處保留5～7 mm 厚度；皮瓣游離范圍外側(cè)不超過腋前線，內(nèi)側(cè)不破壞內(nèi)乳動脈穿支血管，下方不破壞乳房下皺襞，乳頭、乳暈后方多點(diǎn)取材送快速冰凍病理檢查以決定是否保留。將切除的皮下腺體稱重及測量體積，以綜合評估背闊肌容量大小。腋窩淋巴結(jié)處理：通過側(cè)胸壁切口完成吲哚菁綠熒光聯(lián)合亞甲藍(lán)雙示蹤的前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，如果前哨淋巴結(jié)陽性，則行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。胸壁及腋窩創(chuàng)面分別留置1 根引流管，經(jīng)切口引出接負(fù)壓引流球。

1.3.3 擴(kuò)大背闊肌肌皮瓣切取與轉(zhuǎn)移

根據(jù)乳房形態(tài)設(shè)計(jì)背部切口位置，一般寬度為6～8 cm，長度15～20 cm，在保證背部皮膚縫合無張力情況下，盡量多留取背闊肌淺層脂肪組織、髂嵴上方皮下脂肪、背闊肌前緣側(cè)胸部脂肪及肩胛區(qū)脂肪，獲得擴(kuò)大背闊肌肌皮瓣組織量要大于切除腺體量的20%～30%。由內(nèi)上至外下方游離背闊肌，游離至腋窩時(shí)，避開胸背血管及胸背神經(jīng)，離斷背闊肌蒂部，保留支配背闊肌的胸背神經(jīng)，將靠近蒂部的肌肉填充腋窩，注意保護(hù)好胸背血管，將背闊肌肌皮瓣經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)移至胸前暫時(shí)固定，確保胸背血管處于無張力及無扭曲狀態(tài)，根據(jù)切口張力情況決定是否減張縫合，背部創(chuàng)腔留置高負(fù)壓引流管引流。

1.3.4 乳房塑形

患者取半坐位，背闊肌肌皮瓣去表皮化后，根據(jù)對側(cè)乳房形態(tài)及體積，調(diào)整皮瓣擺放位置；向后折疊部分背闊肌并固定于胸壁塑造乳房下垂感，調(diào)整乳房寬度，高度及凸度；優(yōu)先保證乳房下極飽滿度，再考慮乳房上極飽滿度。如果術(shù)中破壞乳房下皺襞，應(yīng)將乳房下極皮瓣與胸壁縫合重建下皺襞。將皮瓣四周縫合固定于胸壁，注意將背闊肌肱骨止點(diǎn)縫合至胸大肌外側(cè)緣以重建腋窩，避免血管蒂受牽扯，于腋窩、乳房及背部皮下分別放置負(fù)壓引流管引流。

1.3.5 術(shù)后處理及綜合治療

術(shù)后首個(gè)24 h 內(nèi)每隔4 h 觀察皮瓣顏色及溫度；術(shù)后患側(cè)肩下及臀部墊軟枕，取健側(cè)臥位，避免背部皮瓣受壓，鼓勵患者盡早下床活動，術(shù)后1 周內(nèi)避免患肢大幅度外展。保持引流球負(fù)壓狀態(tài)，當(dāng)引流液連續(xù)3 d 少于15 mL 時(shí)可拔除引流管。術(shù)后1 個(gè)月時(shí)開始肩部功能鍛煉，術(shù)后3 個(gè)月時(shí)可采用局部皮瓣再造乳頭及文身法再造乳暈。術(shù)后根據(jù)乳腺癌分子分型及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)選擇綜合治療方案。

1.3.6 術(shù)后美容效果評價(jià)及隨訪

術(shù)后1 個(gè)月根據(jù)Harris 標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)乳房美學(xué)效果。優(yōu)：再造乳房體積、外形與健側(cè)乳房基本一致，患者非常滿意；良：再造乳房體積、外形與健側(cè)乳房相差不大，著裝后雙乳無明顯差別，患者比較滿意；一般：雙側(cè)乳房明顯不對稱，著裝后雙乳差別明顯，患者不滿意；差：再造乳房嚴(yán)重變形。所有患者采取門診或電話隨訪，明確有無局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及美容效果。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況及術(shù)后并發(fā)癥處理

50 例患者均成功完成保留乳頭、乳暈或皮膚的乳腺癌改良根治術(shù)聯(lián)合即刻乳房再造術(shù)，術(shù)后未見切口裂開、假體感染及皮瓣丟失等嚴(yán)重并發(fā)癥，并按計(jì)劃完成化療及放療。其中，35 例為保留乳頭、乳暈的乳腺癌改良根治術(shù)，15 例為保留皮膚的乳腺癌改良根治術(shù)；背闊肌肌皮瓣存活率100%；乳腺組織切除量150～250 g，平均（200±50）g；手術(shù)時(shí)間180～260 min，平均（220±40）min；手術(shù)出血量20～50 mL，平均（35±15）mL；胸部引流管留置8～16 d，平均（12±4）d；背部引流管留置15～25 d，平均（20±5）d。有2 例患者術(shù)后1 個(gè)月仍存在背部血清腫，經(jīng)重新置管引流后消除；有1 例患者術(shù)后出現(xiàn)乳頭部分缺血壞死，經(jīng)換藥后愈合；有1 例患者術(shù)后出現(xiàn)患肢活動受限，經(jīng)上肢功能鍛煉后緩解。

2.2 術(shù)后美容效果評價(jià)

術(shù)后1 個(gè)月采用Harris 標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)乳房再造美容效果。結(jié)果顯示：優(yōu)76%（38/50），良16%（8/50），一般8%（4/50），無差評，優(yōu)良率92%?；颊邔πg(shù)后乳房正面無手術(shù)切口瘢痕，切口瘢痕隱蔽感到滿意（圖1）。

圖1 保留乳頭乳暈改良根治術(shù)聯(lián)合即刻擴(kuò)大背闊肌肌皮瓣乳房再造術(shù)效果Fig.1 Effect of modified radical mastectomy with nipple and areola preservation combined with immediate expanded latissimus dorsi musculocutaneous flap for breast reconstruction

2.3 術(shù)后隨訪結(jié)果

所有患者出院后隨訪36～60 個(gè)月（中位數(shù)48 個(gè)月），均未見局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。再造乳房外觀自然，術(shù)后放療對乳房外形無明顯影響，患者對切口隱蔽于腋下側(cè)胸壁及乳房形態(tài)感到滿意。所有患者術(shù)后淋巴回流恢復(fù)良好，未見患側(cè)上肢中、重度淋巴水腫發(fā)生。

3 討論

乳房再造已經(jīng)成為早期乳腺癌綜合治療的重要組成部分。乳房再造包括自體組織移植和人工硅膠假體乳房再造。近年來，自體組織乳房再造因不受放療影響而受到廣泛關(guān)注。游離腹壁下動脈穿支皮瓣（Deep inferior epigastric perforator flap，DIEP）被認(rèn)為是自體組織乳房再造的首選[5-6]，但手術(shù)時(shí)間長、技術(shù)難度高，使其開展受到一定限制。背闊肌肌皮瓣（LDF）因血管蒂部解剖變異小，血管恒定且血運(yùn)豐富，成為乳房再造的一個(gè)重要供瓣區(qū)。研究表明，擴(kuò)大背闊肌肌皮瓣乳房再造尤其適用于亞洲女性的中、小型乳房[7]。本研究基于背部捏皮實(shí)驗(yàn)及彩超檢查，綜合評估背闊肌肌皮瓣容量，50 例患者乳腺組織切除量平均為200 g，基本能滿足乳房再造要求。

如何選擇手術(shù)切口提升再造乳房的美學(xué)效果顯得尤為關(guān)鍵。文獻(xiàn)報(bào)道，保留乳頭、乳暈的乳腺癌改良根治術(shù)（Nipple-sparing mastectomy，NSM）切口可采取環(huán)乳暈聯(lián)合外上放射狀切口（即勺狀切口）、乳房下皺襞切口、乳房外側(cè)皺襞切口、腫瘤表面梭形或圓形切口及縮乳上提切口等[8]。如何將切口隱藏于腋下側(cè)胸壁，從而避免乳房正面的明顯瘢痕對提升乳房美容效果尤其重要。本研究中有35 例患者選擇經(jīng)側(cè)胸壁單一弧形切口完成乳房皮下腺體切除術(shù)和前哨淋巴活檢或腋窩淋巴結(jié)清掃，15 例選擇環(huán)乳頭、乳暈的圓形切口完成乳腺癌改良根治術(shù)，結(jié)果顯示美容效果優(yōu)良者92%（46/50），同時(shí)也驗(yàn)證了擴(kuò)大背闊肌容量能夠滿足中、小型體積乳房的重建。

再造對稱的形態(tài)良好的乳房對重建患者自信心具有重要作用。術(shù)中需要注意幾個(gè)重要美學(xué)標(biāo)志，如乳頭和乳暈的大小及位置、乳房下皺襞、腋前皺襞及乳房適度下垂?fàn)顟B(tài)[9]。我們在術(shù)中時(shí)刻遵循乳房美學(xué)理念，包括術(shù)前站立位標(biāo)記乳房美學(xué)標(biāo)志，取半坐位進(jìn)行乳房塑形，將背闊肌肌皮瓣遠(yuǎn)端部分向后折疊以塑造乳房下垂?fàn)顟B(tài)，將背闊肌肌皮瓣近端縫合于胸大肌外側(cè)緣以填充腋窩。牛兆河等[10]研究發(fā)現(xiàn)，采用背闊肌斷蒂轉(zhuǎn)移結(jié)合脂肪移植進(jìn)行腋前皺襞重建能夠再造一個(gè)更自然腋窩。這與陸南杭等[11]研究結(jié)果相一致，其認(rèn)為背闊肌肌瓣乳房再造同期修復(fù)腋窩畸形，創(chuàng)傷小，操作簡便，效果良好。由于背闊肌廢用性萎縮及放療對背闊肌影響，一年以后背闊肌肌皮瓣會縮小一部分容量[12]，本研究常規(guī)保留胸背神經(jīng)，避免背闊肌嚴(yán)重萎縮。同時(shí)，術(shù)中切取背闊肌組織量應(yīng)該大于切除乳腺腺體量的20%～30%。最后，將背闊肌肌皮瓣外側(cè)緣間斷固定于腋中線從而塑造一個(gè)更飽滿的乳房外側(cè)皺襞。

背闊肌肌皮瓣乳房再造主要并發(fā)癥為背部血清腫和乳頭、乳暈復(fù)合體缺血壞死。本研究有2 例患者術(shù)后1 個(gè)月時(shí)存在背部血清腫，經(jīng)限制上肢活動和重新置管引流后愈合。研究表明，背部血清腫與皮瓣留取厚薄、皮下脂肪液化、傷口血腫及術(shù)后患肢過早活動有關(guān)，術(shù)中止血徹底及間斷縫合固定皮膚可促進(jìn)皮瓣盡早愈合，減少血清腫發(fā)生[13]。本組中有2 例患者出現(xiàn)乳頭乳暈部分缺血壞死，考慮與游離乳頭后方皮瓣過薄有關(guān)，經(jīng)去除壞死組織后痂皮脫落愈合，乳暈部分色素脫失。本研究總結(jié)NSM 手術(shù)乳頭后方處理經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為可采用縫線牽拉乳頭，手術(shù)刀或剪刀切除乳頭乳暈后方組織，避免電刀熱灼傷及乳頭后方過度止血操作。另有2 例患者術(shù)后出現(xiàn)患肢活動受限及腋窩牽扯感不適，考慮與腋窩淋巴結(jié)清掃后皮瓣與深面組織黏連緊密有關(guān)，故強(qiáng)調(diào)術(shù)后早期功能鍛煉。

總之，擴(kuò)大背闊肌肌皮瓣因攜帶背闊肌周圍脂肪組織而增加了組織容量，不需要聯(lián)合使用假體，基本上能滿足亞洲女性的中、小型體積乳房再造需求，手術(shù)操作性強(qiáng)，美容效果好，值得臨床推廣。