王志坤，李再學(xué)，張賢森，馮慶裕，謝文偉

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）是老年人最常見(jiàn)的骨折，可引起頑固性背痛、脊柱畸形和其他系統(tǒng)性并發(fā)癥，嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量。經(jīng)皮椎體強(qiáng)化術(shù)，包括經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）和球囊后凸成形術(shù)，已成為治療OVCF 的常規(guī)手術(shù)方法，并取得了滿意的療效［1］。傳統(tǒng)的保守治療亦有一定的臨床療效，關(guān)于兩者療效差別的研究結(jié)論有較大分歧［2］。Genant 分級(jí)［3］將椎體高度壓縮超過(guò)67%定為極重型OVCF，對(duì)于這種極重型OVCF 的治療更是爭(zhēng)論的熱點(diǎn)。本研究回顧分析我院2015年6月至2019年6月間52 例極重型OVCF 患者的隨訪資料，比較PVP 與保守治療的療效，探討手術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)，以提高臨床療效，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

1 材料與方法

1.1 一般資料

納入患者52 例，所有患者術(shù)前均行X 線、CT、MRI 及骨密度檢查，其中男9 例（9 個(gè)椎體），女43例（43 個(gè)椎體）；年齡74～93 歲，平均82.5 歲；骨密度T 值-3.3～-2.7，平均-3.0；胸椎骨折20 例，腰椎骨折32 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)體格檢查、影像學(xué)檢查證實(shí)為急性單節(jié)段OVCF；②椎體高度塌陷程度大于2/3；③患者能獨(dú)立表達(dá)自己意愿，有正常溝通能力，且發(fā)病前日常生活完全自理。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，心肺功能衰竭、肝腎功能衰竭、晚期惡性腫瘤等；②凝血功能障礙；③脊柱感染；④骨折導(dǎo)致脊髓功能障礙；⑤老年癡呆、腦卒中后遺癥、精神病等智力障礙而不能表達(dá)自己意愿及不能理解問(wèn)卷內(nèi)容者。

1.2 方法

1.2.1 PVP 操作方法 患者俯臥于透視手術(shù)床上，局麻，PLX7000 系列高頻移動(dòng)式C 型臂X 線機(jī)透視定位骨折椎體椎弓根，采用PVP 器械套裝（泰科瑞股份公司，型號(hào)1230） 13 G 骨穿針，距棘突一側(cè)4～5 cm 處插入探查骨性結(jié)構(gòu)標(biāo)志，胸椎于胸椎橫突和肋骨關(guān)節(jié)間隙，腰椎經(jīng)椎弓根外側(cè)穿刺，保持與椎體矢狀面成40°左右?jiàn)A角。正、側(cè)位透視下調(diào)整針位置和方向，確保針尖經(jīng)椎弓根外上方抵達(dá)椎體后壁時(shí)停止進(jìn)針。取出針芯，插入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針插入工作通道至椎體中部，使用手動(dòng)鉆鉆至椎體前1/4 部分，正位透視明確鉆頭已過(guò)中線。將骨水泥（PMMA）按粉（g）/液（g）比例為20∶9.4 混合調(diào)配1 min，用10 mL 注射器抽出轉(zhuǎn)移到骨水泥注射槍中，等待8 min ，側(cè)位透視監(jiān)控骨水泥注射過(guò)程，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，了解下肢功能情況。在骨水泥凝固前旋轉(zhuǎn)工作通道后拔除，縫合切口后敷料覆蓋。記錄手術(shù)時(shí)間及骨水泥注射量。

術(shù)后臥床24 h 佩戴腰圍下床活動(dòng)，期間觀察生命體征，術(shù)后靜脈點(diǎn)滴瑞士諾華制藥唑來(lái)膦酸鈉注射液，口服骨化三醇0.5 μg/d，鈣爾奇D 片0.6 g/d抗骨質(zhì)疏松治療。

1.2.2 保守治療組 臥床休息1 個(gè)月，結(jié)合理療及上述抗骨質(zhì)疏松治療，1 個(gè)月后佩戴腰圍起床活動(dòng)，限制彎腰活動(dòng)3 個(gè)月。

1.2.3 觀察指標(biāo) 比較治療前、治療后6 d、1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月、1年隨訪時(shí)傷椎前后緣高度及后凸角、疼痛視覺(jué)模擬（VAS） 評(píng)分［4］、Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）［5］和活動(dòng)能力［6］。ODI 評(píng)價(jià)功能障礙程度，行為障礙程度與所得分值呈正相關(guān)。活動(dòng)能力采取4 級(jí)評(píng)分法：1 分為可自由下床活動(dòng)；2 分為在幫助下可下床活動(dòng)；3 分為不能下床活動(dòng)，需坐輪椅；4分為臥床不起，完全不能下床。隨訪PVP 組骨水泥滲漏情況以及兩組再次出現(xiàn)椎體骨折情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

52 例患者隨訪時(shí)間12～18 個(gè)月，平均15 個(gè)月?；颊咧行蠵VP 25 例（PVP 組），保守治療27 例（保守組）。兩組患者治療前傷椎前后緣高度、后凸角、VAS 評(píng)分、ODI、生活功能均無(wú)明顯差異，見(jiàn)表1～3。PVP 組均在入院1 周內(nèi)手術(shù)，手術(shù)時(shí)間35～55 min，平均42 min。傷椎注入骨水泥2.5～8.5 mL，平均3.75 mL。1 例83 歲女性患者行PVP 影像學(xué)表現(xiàn)見(jiàn)圖1。術(shù)中出現(xiàn)骨水泥滲漏5 例，其中滲漏至椎間盤內(nèi)3 例，椎旁1 例，椎旁靜脈1 例，均無(wú)明顯臨床癥狀，無(wú)椎管內(nèi)滲漏。4 例患者出現(xiàn)其他椎體骨折，其中2 例鄰近原椎體。PVP 組治療6 d 后椎體前緣高度、后凸角較治療前改善（P＜0.01），隨訪時(shí)椎體前后緣高度與治療后相比無(wú)明顯差異（P＞0.05），見(jiàn)表1。治療后6 d、1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月和1年隨訪的VAS 評(píng)分、ODI 及活動(dòng)能力與治療前相比均顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），治療后3 個(gè)月、6 個(gè)月和1年隨訪VAS 評(píng)分、ODI 與治療后6 d相比均有改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。保守組治療后6 d 的椎體前后緣高度、后凸角與治療前無(wú)明顯差異（P＞0.05），治療后3 個(gè)月與治療前、治療后6 d、1 個(gè)月隨訪時(shí)均有丟失（P＜0.05），與治療后半年、1年無(wú)明顯差異（P＞0.05），見(jiàn)表1。治療后6 d、1 個(gè)月的VAS 評(píng)分、ODI、活動(dòng)功能與治療前無(wú)明顯差異（P＞0.05），治療后3 個(gè)月與治療前有明顯差異（P＜0.05），與治療后6 個(gè)月、1年無(wú)明顯差異（P＜0.05）。PVP 組治療后各時(shí)間點(diǎn)的椎體前緣高度、后凸角均優(yōu)于保守組（P＜0.05），治療后6 d、1 個(gè)月、3 個(gè)月的VAS 評(píng)分、ODI、活動(dòng)功能均優(yōu)于保守組（P＜0.05），治療后6 個(gè)月、1年與保守組無(wú)明顯差異（P＞0.05）。PVP 組5 例無(wú)癥狀骨水泥滲漏，4 例其他節(jié)段復(fù)發(fā)，保守組7 例其他節(jié)段復(fù)發(fā)。保守組7例患者出現(xiàn)OVCF 復(fù)發(fā)，其中2 例鄰近原椎體。

表1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)椎體前后緣高度及后凸角 x±s

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)VAS、活動(dòng)能力評(píng)分x±s

3 討論

極重型OVCF 由于穿刺可操作空間變小，骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)高，而且球囊擴(kuò)張和骨水泥注射可加重骨碎片的突出，造成椎管侵犯，引起創(chuàng)傷性神經(jīng)功能缺損，因此，當(dāng)時(shí)被認(rèn)為是椎體強(qiáng)化的禁忌證［7］。但是隨著手術(shù)技術(shù)的提高，椎體成形治療這類型骨折逐漸成為可能。本研究回顧分析52 例極重型OVCF 患者的隨訪資料，在椎體前緣高度、后凸角方面，PVP 組治療后6 d 較治療前改善，治療后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月、1年與治療后6 d 無(wú)明顯差異，但是均優(yōu)于保守組，與文獻(xiàn)報(bào)道等［8］的PVP 可防止進(jìn)行性椎體高度丟失結(jié)果一致。保守組治療后3 個(gè)月與治療前、治療后6 d、1 個(gè)月均有丟失，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在治療后半年維持穩(wěn)定。在VAS 評(píng)分、ODI 及活動(dòng)能力方面，PVP 組治療后6 d 能快速有效緩解患者的疼痛，改善活動(dòng)能力。根據(jù)ODI 在疼痛程度、日常生活自理、行走等方面尤為明顯。治療后1 個(gè)月、3 個(gè)月與治療后6 d 無(wú)明顯差異，在ODI中表現(xiàn)為患者的社交活動(dòng)、旅行郊游方面改善不明顯，提示PVP 術(shù)后仍殘留部分疼痛癥狀，患者自我保護(hù)的本能需要更多的休息，減少社交活動(dòng)及長(zhǎng)時(shí)間旅行等，但到治療后6 個(gè)月、1年有均有所改善，考慮在抗骨質(zhì)疏松治療下椎體骨折在骨水泥支撐的穩(wěn)定狀態(tài)下逐漸愈合，疼痛癥狀逐漸改善，患者活動(dòng)能力明顯提高，該結(jié)果也提示PVP 治療極重度OVCF 遠(yuǎn)期效果滿意。保守組治療后6 d、1 個(gè)月的VAS 評(píng)分、ODI、活動(dòng)功能與治療前無(wú)明顯差異，治療后3 個(gè)月與治療前有明顯差異，與治療后半年、1年無(wú)明顯差異，提示保守組至少3 個(gè)月疼痛才逐漸減輕，患者的功能及活動(dòng)能力才能逐漸改善，在ODI中患者日常生活自理能力，行走等方面改善明顯。PVP 組治療后各時(shí)間點(diǎn)的椎體前緣高度、后凸角均優(yōu)于保守組，VAS 評(píng)分、ODI、活動(dòng)功能均優(yōu)于保守組，在ODI 中雖然保守組在治療后6 個(gè)月、1年疼痛程度、坐方面與PVP 無(wú)明顯差異，但是日常生活自理、行走、社交活動(dòng)有明顯差異?？紤]保守組長(zhǎng)期臥床后雖然疼痛程度減輕，但是自理能力、行走能力喪失，更影響社交活動(dòng)及旅行郊游，提示PVP 在改善極重度椎體壓縮性骨折患者的生活質(zhì)量明顯優(yōu)于保守組。Zuo等［9］研究顯示，PVP 在緩解急性或亞急性和慢性骨質(zhì)疏松性壓縮骨折疼痛方面比保守治療效果更好，短期和長(zhǎng)期治療的結(jié)果一致。陳安怡等［10］在老齡椎體壓縮性骨折介入與保守治療生活質(zhì)量對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)，PVP 比保守治療老齡椎體壓縮性骨折患者在生理、心理、社會(huì)方面獲益明顯。

表3 兩組患者各時(shí)間ODI 指數(shù)的評(píng)估結(jié)果

骨水泥滲漏是椎體強(qiáng)化術(shù)中常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率為18.1%～41.1%［11］。本研究PVP 組出現(xiàn)骨水泥滲漏5 例，其中滲漏至椎間盤內(nèi)3 例，椎旁1 例，椎旁靜脈1 例，均無(wú)明顯臨床癥狀，無(wú)椎管內(nèi)滲漏。在降低骨水泥滲漏的同時(shí)又能使骨水泥更好彌散的關(guān)鍵是控制骨水泥注射黏滯度［12］，本研究中先緩慢推注團(tuán)狀初期骨水泥，形成椎體破裂壁屏障，待屏障硬化后再推注低黏度拉絲期骨水泥。更有利于骨水泥均勻分布、與新鮮骨折面充分粘合，強(qiáng)化責(zé)任椎，避免后期骨水泥松動(dòng)，而不形成骨水泥“核心”引起的應(yīng)力集中［13］。同時(shí)分期注射法和遞增溫度推注技術(shù)可以有效降低了骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)，使灌注均勻［14-15］。

另一個(gè)常見(jiàn)的并發(fā)癥是鄰近節(jié)段骨折，隨訪期間PVP 組4 例出現(xiàn)其他節(jié)段椎體骨折，保守組7例。關(guān)于再骨折的相關(guān)因素目前仍是研究熱點(diǎn)。尹自龍等［16］研究表明壓縮骨折椎體高度恢復(fù)越高或脊柱椎體骨質(zhì)疏松癥越嚴(yán)重，強(qiáng)化椎體再骨折的發(fā)生率越高，發(fā)生強(qiáng)化椎體再壓縮骨折的患者預(yù)后明顯更差。故本研究均選用PVP，原位穩(wěn)定骨折椎體，沒(méi)有使用氣囊或體位復(fù)位等方法刻意恢復(fù)椎體高度。雖然術(shù)后椎體前緣高度較術(shù)前恢復(fù)僅12%，但這有可能是術(shù)后再骨折發(fā)生率較低原因之一。有觀點(diǎn)認(rèn)為PVP 是發(fā)生相鄰椎體骨折的主要原因，也有觀點(diǎn)更傾向認(rèn)為PVP 術(shù)后新發(fā)骨折是骨質(zhì)疏松癥自然演進(jìn)的結(jié)果［17-18］。

綜上所述，PVP 治療極重度OVCF 盡管是個(gè)挑戰(zhàn)，但是相對(duì)保守治療能快速有效緩解患者疼痛，改善生活功能，為臨床提供參考。