趙海燕 李忠霞

(山東省淄博昌國(guó)醫(yī)院 山東 淄博 262500)

缺氧缺血性腦病(Anoxic-ischemic encephalopathy,AIE))指的是腦組織在各類原因影響后發(fā)生缺血缺氧，進(jìn)而造成腦部病變的情況，腦部在缺氧狀態(tài)下，因能量來源不足，腦細(xì)胞難以維持細(xì)胞膜內(nèi)外離子濃度差，氧化代謝功能存在嚴(yán)重?fù)p害。腦部血管缺氧后，自動(dòng)調(diào)節(jié)功能明顯降低，腦血流灌注減少，血管周圍星形細(xì)胞發(fā)生腫脹，血管內(nèi)皮細(xì)胞呈現(xiàn)為水泡樣變性，可造成管腔閉塞或者狹窄，腦血流恢復(fù)后，血液仍舊無法到達(dá)缺血區(qū)域，可造成該區(qū)域梗死或者缺血，進(jìn)而產(chǎn)生腦實(shí)質(zhì)不可逆損害。此外，腦血管缺氧缺血后，血管通透性明顯增加，代謝產(chǎn)物積聚、抗利尿素分泌增多后，可導(dǎo)致腦水腫，進(jìn)而致使腦血流減少及顱內(nèi)壓升高，可造成嚴(yán)重的腦細(xì)胞代謝障礙，后期可發(fā)生腦萎縮。導(dǎo)致成人缺氧缺血性腦病的原因較多，主要包括失血性休克、心臟疾病、肺部疾病、一氧化碳中毒、自縊、溺水等，均可致使心臟驟停，進(jìn)而發(fā)生缺氧缺血性腦病。近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，缺氧缺血性腦病的救治成功率明顯提升，心臟驟?；颊呖沙晒?fù)蘇，但是腦部缺血缺氧發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的可能性較高，例如運(yùn)動(dòng)障礙、智力遲鈍、記憶力下降。在此類腦病中，主要表現(xiàn)是癲癇發(fā)作，發(fā)作后會(huì)明顯加重腦部缺血缺氧程度，嚴(yán)重影響了治療效果和預(yù)后。本次研究針對(duì)缺氧缺血性腦病中的癲癇發(fā)作腦電圖、臨床表現(xiàn)、治療、預(yù)后實(shí)施綜述，旨在為此類疾病提供參考。

1 AIE中癲癇發(fā)作臨床表現(xiàn)

我院既往研究數(shù)據(jù)中，選取37例缺氧缺血性腦病癲癇發(fā)作患者，男女患者占比為21/16，年齡區(qū)間為63-84(73.52±3.82)歲，其中急性肌陣攣12例，占比為32.43%，遲發(fā)性肌陣攣16例，占比為43.24%，選擇性刺激性肌陣攣9例，占比為24.33%。周期性或者持續(xù)性的廣泛性癇樣放電20例，周期性、彌漫性的多棘波或者棘波為主17例，予以全部患者常規(guī)抗癲癇藥物、新型抗癲癇藥物、神經(jīng)肌肉接頭阻滯劑、生酮飲食治療，總體療效高達(dá)81.53%。

1.1急性肌陣攣

在AIE中癲癇發(fā)作臨床表現(xiàn)中，急性肌陣攣是常見的類型，肌陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)(myoclonic sta-tus epilepticus,MSE)為疾病主要表現(xiàn)。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，在成人心肺復(fù)蘇成功后，30-37%的意識(shí)障礙患者可出現(xiàn)急性肌陣攣發(fā)作，一般在心肺復(fù)蘇24h內(nèi)出現(xiàn)，癥狀可持續(xù)存在1-2d，主要表現(xiàn)為全身性，以上肢近端、肩部、面部、膈肌為主，存在觸覺或者聲音刺激，咳痰時(shí)癥狀加重。在Hui的研究中，18例心臟驟?；颊呓?jīng)心肺復(fù)蘇后，缺血缺氧出現(xiàn)時(shí)間為1.7h，持續(xù)時(shí)間為30min-31d，平均為60.5h。

1.2遲發(fā)性肌陣攣

心肺復(fù)蘇患者在意識(shí)恢復(fù)后數(shù)天或者數(shù)周內(nèi)可發(fā)生肌陣攣，多由動(dòng)作、動(dòng)作意向引發(fā)，主要表現(xiàn)為多灶性或者局灶性快速、活躍肌肉收縮，軀體在休息或者放松后癥狀消失，一般會(huì)持續(xù)數(shù)天或者數(shù)月。此外，患者也可表現(xiàn)為負(fù)性肌陣攣，主要表現(xiàn)為行走、站立時(shí)姿勢(shì)失控，可出現(xiàn)肌陣攣性跌倒的“跳動(dòng)步態(tài)”，可合并輕度至中度的小腦共濟(jì)失調(diào)與智力障礙，Lance、Adams于1963年首先描述并將其稱為L(zhǎng)AS(Lance-Adams)綜合征[1]。原發(fā)性呼吸停止是發(fā)生遲發(fā)性肌陣攣的主要原因，例如哮喘發(fā)作、窒息、麻醉意外等。在Zhang的報(bào)道中，1例試圖上吊自殺的患者心肺復(fù)蘇40min后發(fā)生全身強(qiáng)直陣攣性發(fā)作，3周后意識(shí)恢復(fù)，極易出現(xiàn)全身肌陣攣。還有1名膽囊切除術(shù)心臟驟?；颊撸庾R(shí)在3d后恢復(fù)，但是肢體、面部、頸部發(fā)生肌陣攣，聲音、觸摸、驚嚇、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)均可誘發(fā)。

1.3選擇性刺激性肌陣攣

Gatzonis于2001年報(bào)道了1例心臟驟?；杳曰颊咻p微觸及左側(cè)或者是強(qiáng)烈拍打右側(cè)三叉神經(jīng)區(qū)，出現(xiàn)了左側(cè)陣攣性癲癇情況，該例患者出現(xiàn)部位選擇性刺激敏感癲癇發(fā)作前，腦電圖呈現(xiàn)出長(zhǎng)達(dá)10min抑制情況，無顯著腦電圖活動(dòng)情況，刺激后出現(xiàn)全面性棘波暴發(fā)。在AIE中，只有少部分患者會(huì)全身發(fā)作，近年來關(guān)于全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作的患者主要是繼發(fā)于MSE[2]。

2 AIE中的癲癇持續(xù)狀態(tài)

在Rossetti的研究中，認(rèn)為AIE后癲癇持續(xù)狀態(tài)(postanoxic statusepilepticus,PSE)指的是持續(xù)時(shí)間超過5min，可受刺激引起，同時(shí)也可自發(fā)引，腦電波可見節(jié)律性或者反復(fù)出現(xiàn)的局灶性、彌漫性尖波、棘波、棘慢波。腦電圖上周期性癇樣放電或者是暴發(fā)抑制，均與AIE后肌陣攣存在關(guān)系，同時(shí)也是癲癇持續(xù)狀態(tài)腦電圖表現(xiàn)。在前瞻性與回顧性研究中表明，PSE的發(fā)生率為38%、33%。

2.1MSE

在上個(gè)世紀(jì)50年代至80年代，癲癇持續(xù)狀態(tài)發(fā)生率顯著升高，主要和80年代心臟驟停后MSE存在關(guān)系，在癲癇持續(xù)狀態(tài)的占比中高達(dá)16%。

2.2非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)

非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)主要表現(xiàn)為無顯著性的肢體抽動(dòng)、肌陣攣癲癇發(fā)作，主要包括局限性、周期性、短暫性的眼球震顫、瞬目、肌肉抽搐等失神狀態(tài)或者動(dòng)作。Mori在1983年報(bào)道，1例AIE患者發(fā)生全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作24h后，有短暫睜眼動(dòng)作，腦電圖顯示為暴發(fā)抑制，對(duì)于靜推地西泮的敏感性較高，考慮是非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)。Fernández-Torre的報(bào)道中指出1例心臟驟?；颊甙l(fā)生刻板的周期性閉眼與睜眼，偶爾伴隨吞咽動(dòng)作，腦電圖提示為暴發(fā)抑制[3]。

2.3全身強(qiáng)直-陣攣性癲癇狀態(tài)

全身強(qiáng)直-陣攣性癲癇狀態(tài)較為少見，成人自縊者可發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài)。

3 AIE中腦電圖改變

發(fā)生心臟驟停7-9s后，腦電圖表現(xiàn)為正常或者是以額葉為主的δ波，14-18s后可發(fā)生廣泛性電壓衰減，存在無法識(shí)別的腦電圖活動(dòng)。若為短暫性心臟驟停，腦電活動(dòng)在5-12s后恢復(fù)[4]。為有效評(píng)估腦電圖預(yù)測(cè)心臟驟停心肺復(fù)蘇后的結(jié)局，進(jìn)行以下分級(jí)。

3.1分級(jí)

Hockaday于1965年將心臟驟停復(fù)蘇后急性腦缺血缺氧時(shí)的腦電圖分成5級(jí)，1級(jí)表示正常α活動(dòng)，可合并存在少量δ或者θ活動(dòng)；2級(jí)表示以δ或者θ活動(dòng)為主，存在正常α活動(dòng)；3級(jí)表示以δ或者θ活動(dòng)為主，不存在α活動(dòng)；4級(jí)表示低電壓δ活動(dòng)，存在短時(shí)間腦電平直，無反應(yīng)性α活動(dòng)，以低電壓背景活動(dòng)為基礎(chǔ)，可出現(xiàn)出現(xiàn)全面性、周期性癲癇樣放電；5級(jí)表示等電線或者平直。在正常情況下，4級(jí)、5級(jí)往往提示預(yù)后不良。在San-Juan的報(bào)道中，對(duì)于14例AIE患者實(shí)施研究，心肺復(fù)蘇24-48h后，予以患者腦電圖檢查，結(jié)果顯示為廣泛周期性癲癇樣發(fā)放、雙側(cè)獨(dú)立的周期性癲癇樣發(fā)放，只有少部分患者表現(xiàn)為全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作、癲癇持續(xù)狀態(tài)[5]。Synek在1988年將AIWE患者腦電圖分成3類，良性表示幾乎正常結(jié)果，對(duì)于感覺或者聽覺刺激存在反應(yīng)，存在主動(dòng)睜眼、閉眼反應(yīng)θ波，額葉有節(jié)律性δ波，紡錘昏迷。不確定性存在沒有反應(yīng)的δ波、θ波，主要以δ波為主，存在反應(yīng)性α昏迷，同時(shí)有廣泛性δ活動(dòng)基礎(chǔ)的癲癇樣放電。振幅無反應(yīng)的δ波、抑制性或者暴發(fā)抑制型無反應(yīng)的α/θ昏迷，同時(shí)伴隨癲癇樣放電。腦電平直背景、廣泛抑制上的周期性癲癇樣放電通常提示預(yù)后不良[6]。

3.2MES腦電圖表現(xiàn)

在傳統(tǒng)研究過程中，MSE主要和暴發(fā)抑制存在關(guān)系，表現(xiàn)為周期性、持續(xù)性、廣泛性癇樣放電，α為平直線或者昏迷。在臨床研究過程中，發(fā)現(xiàn)患者主要以周期性、彌漫性的多棘波或者棘波為主，少量患者表現(xiàn)為低電壓彌漫性活動(dòng)。在Thumke的報(bào)道中[7]，50例缺血缺氧患者1天后的腦電圖結(jié)果顯示，暴發(fā)抑制有40例，持續(xù)10～55s周期性癇樣放電有12例，但是結(jié)果顯示腦電圖上癇樣放電與臨床發(fā)作無必然關(guān)系。剩余8例患者中，α昏迷有2例，低振幅腦電圖有1例，持續(xù)性、彌漫性癇樣放電有5例，此類患者腦電圖表現(xiàn)較為短暫，極易轉(zhuǎn)變?yōu)榉欠磻?yīng)性腦電圖，10例患者在第2d發(fā)生無反應(yīng)性。

3.3AIE后遲發(fā)性肌陣攣發(fā)作腦電圖

AIE后遲發(fā)性肌陣攣發(fā)作腦電圖主要表現(xiàn)是以正常背景活動(dòng)為基礎(chǔ)的彌漫性癇樣放電，在Kowalczyk的研究中[8]，1例哮喘心肺驟?；颊叱霭l(fā)生肌陣攣，腦電圖顯示為多棘慢復(fù)合波、多棘波，同時(shí)也有腦電圖陰性報(bào)道。在Zhang報(bào)道中，1例視頻腦電圖顯示出低振幅θ波，同時(shí)存在一些快波，1例全身強(qiáng)直性陣攣發(fā)作患者腦電圖表現(xiàn)出白天低振幅α波，中等量θ波，彌漫性δ波，2例患者在肌陣攣時(shí)均不存在癇樣放電。

4 AIE中癲癇發(fā)作治療

研究顯示，AIE中癲癇發(fā)作的耐藥性較高，尤其是MSE，需要聯(lián)合使用多種藥物進(jìn)行治療。在相關(guān)學(xué)者研究中，共采取20余種抗癲癇藥物治療8例患者，人均2-3種。對(duì)于AIE中其他類型癲癇發(fā)作，常規(guī)抗癲癇藥物具有顯著效果。氯硝西泮為傳統(tǒng)抗癲癇藥物之一，可治療各類肌陣攣，丙戊酸對(duì)于皮質(zhì)源性肌陣攣存在理想效果。動(dòng)物模型證實(shí)以上兩種藥物對(duì)于AIE中癲癇發(fā)作具有顯著治療效果。左乙拉西坦屬于新型抗癲癇藥物之一，采取30mg/kg·d的劑量，均可有效控制或者減少癲癇發(fā)作。若患者肌陣攣較為嚴(yán)重，可考慮采取神經(jīng)肌肉接頭阻滯劑進(jìn)行治療，例如異丙酚。臨床研究顯示，應(yīng)用異丙酚治療AIE中癲癇發(fā)作，可減少肌陣攣，預(yù)防癲癇發(fā)作。生酮飲食指的是低蛋白、高脂肪、低碳水化合物的飲食，主要治療兒童耐藥性癲癇。經(jīng)動(dòng)物模型試驗(yàn)證明，生酮飲食可為大腦提供酮體功能，可改善神經(jīng)元耐受的腦缺血性損傷。Β-氨基丁酸可打開ATP敏感的鉀離子通道，進(jìn)而產(chǎn)生神經(jīng)細(xì)胞膜超級(jí)化，可降低神經(jīng)細(xì)胞膜興奮性，進(jìn)而減少癇樣放電。

5 AIE中癲癇發(fā)作預(yù)后

大量臨床數(shù)據(jù)證實(shí)，AIE后MSE患者預(yù)后較差，目前只有數(shù)例患者心肺復(fù)蘇24h內(nèi)出現(xiàn)MSE無明顯神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥報(bào)道。原發(fā)性呼吸暫停，尤其是哮喘發(fā)作患者，由于缺少腦電圖依據(jù)，部分學(xué)者認(rèn)為此種肌陣攣并非癲癇活動(dòng)。但是在Goh報(bào)道中，有1例哮喘造成心臟驟停患者，在成功復(fù)蘇的2天后頻繁出現(xiàn)全身性肌陣攣，第3天腦電圖上出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)，患者預(yù)后較好。

6 小結(jié)

AIE后癲癇持續(xù)狀態(tài)是一種較為嚴(yán)重的損傷，可加重腦損傷，可直接影響預(yù)后，目前關(guān)于AIE后癲癇持續(xù)狀態(tài)為嚴(yán)重腦損傷表現(xiàn)還是癲癇持續(xù)狀態(tài)加重腦損傷仍舊存在一定的爭(zhēng)議，需進(jìn)一步實(shí)施研究。但是，相關(guān)研究已經(jīng)證實(shí)，通過控制AIE后肌陣攣，有效控制癲癇樣放電，改善疾病癥狀，對(duì)改善預(yù)后具有顯著效果。