張迎生，云宗金，徐鵬程，丁新苑

腦動脈粥樣硬化性狹窄是中國人群發(fā)生急性腦缺血事件的重要原因之一，重度腦血管狹窄或閉塞患者往往腦缺血癥狀更重，預(yù)后更差[1]，其中頸內(nèi)動脈及大腦中動脈狹窄或閉塞是導(dǎo)致急性前循環(huán)缺血事件重要原因之一[2-4]，臨床上如何對此類患者發(fā)生急性腦缺血事件進(jìn)行早期預(yù)測及干預(yù)尤為重要。在頸內(nèi)動脈和大腦中動脈近端嚴(yán)重狹窄或閉塞后，在磁共振檢查時，可在液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(fluid attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR)序列圖像上發(fā)現(xiàn)病變血管供血區(qū)域出現(xiàn)高信號血管征(hypenintense vessel sign，HVS)。既往研究認(rèn)為HVS分布區(qū)域存在低灌注狀態(tài)，容易導(dǎo)致梗死體積的增加和病情進(jìn)展[5-13]。鑒于此，本研究通過比較癥狀性和非癥狀性頸內(nèi)動脈或大腦中動脈重度狹窄或閉塞患者之間HVS分布情況，旨在探討HVS是否與此類患者發(fā)生急性腦缺血事件相關(guān)并同時探討其危險因素。

材料與方法

1.臨床資料

連續(xù)搜集2019年1月-2021年5月在本院就診的96例頸內(nèi)或大腦中動脈重度病變患者的臨床和影像資料。其中，癥狀性狹窄或閉塞68例，無癥狀性28例。詳細(xì)記錄入組患者的性別、年齡、既往史和實驗室檢查結(jié)果。計算體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)和血漿促動脈硬化指數(shù)(atherogenic index of plasma，AIP)，AIP的計算方法為甘油三酯(triglyceride，TG)與高密度脂蛋白(high density lipoprotein cholesterol，HDL-c)比值的對數(shù)，即Log(TG/HDL-c)[14]。

入組標(biāo)準(zhǔn)：所有患者行頭顱MRI檢查，其中急性腦梗死患者發(fā)病后24～96 h內(nèi)完成頭顱MRI檢查；經(jīng)頭顱MRA或頭頸CTA證實頸內(nèi)動脈或大腦中動脈M1段重度狹窄或閉塞。急性腦梗死及短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack,TIA)診斷依據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[15]。癥狀性腦動脈狹窄或閉塞標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《癥狀性顱內(nèi)外動脈粥樣硬化性大動脈狹窄管理規(guī)范》定義為病變血管同側(cè)大腦中動脈供血區(qū)急性梗死或短暫性腦缺血發(fā)作[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往發(fā)生腦缺血事件；入院后進(jìn)行靜脈溶栓或取栓患者；急性大腦中動脈閉塞患者；非大動脈粥樣硬化性梗死如心源性梗死等；非動脈粥樣硬化所致的血管狹窄，如夾層動脈瘤、放療、煙霧病和血管炎等；同時合并其它部位腦動脈中重度狹窄或閉塞；頭顱MR圖像質(zhì)量不佳；臨床及影像資料不完整。

2.檢查方法

使用Siemens Avanto 1.5T磁共振成像儀，常規(guī)行橫軸面平掃。T2-FLAIR序列掃描參數(shù)：TI 2371.5 ms，TR 8000 ms；DWI參數(shù)：TE 93 ms，TR 4500 ms，b=0和1000 s/mm2；3D-TOF MRA掃描參數(shù)：TE 7.0 ms，TR 26.0 ms。

CTA掃描使用GE 64排螺旋CT機(jī)，掃描范圍為主動脈弓至頭頸部，掃描參數(shù)：100 kV，300 mA，層厚0.625 mm，層距0.625 mm，螺距0.984。使用高壓注射器注射碘帕醇注射液80 mL，觸發(fā)閾值設(shè)定為150 HU。將掃描原始數(shù)據(jù)傳輸至工作站進(jìn)行圖像后處理。

3.病變分析和評估標(biāo)準(zhǔn)

所有圖像由2位高年資主治以上神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師共同進(jìn)行閱片分析，意見有分歧時經(jīng)討論達(dá)成一致意見。

根據(jù)腦動脈是否狹窄及狹窄程度分為4級：無狹窄；狹窄率<50%為輕度狹窄；50%≤狹窄率<70%為中度狹窄；狹窄率≥70%或閉塞為重度病變。

顱內(nèi)HVS判斷標(biāo)準(zhǔn)為FLAIR 序列圖像上，大腦中動脈供血區(qū)域鄰近腦灰質(zhì)表面有斑點狀、管狀或蛇紋狀高信號(圖1)。按照改良Alberta卒中項目早期CT評分方法(modified Alberta Stroke Program Early Computerized Tomgraphy Score，mASPECTS)，對HVS的分布情況進(jìn)行評分：以基底節(jié)消失平面為界，將大腦中動脈供血區(qū)分為島葉(I)和M1～M6區(qū)，共7個區(qū)域，每個區(qū)域記1分，總分為7分，某個區(qū)域內(nèi)如出現(xiàn)HVS則減去1分(圖1)[16]。

圖1 大腦中動脈M1段重度狹窄患者，男，69歲，左側(cè)肢體活動障礙1天。a)FLAIR圖像顯示右側(cè)I、M2和M5區(qū)可見HVS(箭)；b)FLAIR圖像顯示右側(cè)I、M2和M5區(qū)可見HVS(箭)，HVS-mASPECTS評分為4分；c)DWI示右側(cè)側(cè)腦室旁急性梗死灶(箭)；d)MRA圖像顯示右側(cè)M1段重度狹窄(箭)。

急性腦梗死的判斷標(biāo)準(zhǔn)：DWI上呈高信號，ADC圖上呈低信號。分水嶺梗死包括皮質(zhì)型、內(nèi)分水嶺型和混合型[17]。

4.統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料先進(jìn)行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗，多組之間比較采用方差分析；計數(shù)資料采用構(gòu)成比(%)表示，兩組之間比較采用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗。將兩組之間比較P<0.10的自變量帶入logistic回歸方程，進(jìn)行多因素回歸分析。采用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線和曲線下面積(area under curve，AUC)分析HVS-mASPECTS評分對重度頸內(nèi)或大腦中動脈病變患者發(fā)生腦缺血事件的預(yù)測價值。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.臨床資料

入組96例患者中男55例，女41例，年齡43～91歲，平均年齡(65.80±9.75)歲。癥狀性頸內(nèi)或大腦中動脈病變患者68例，其中急性梗死60例，短暫性腦缺血發(fā)作8例；非癥狀性狹窄28例。兩組之間臨床資料的比較結(jié)果見表1。

表1 癥狀性組與非癥狀性組臨床資料的比較

兩組之間高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙和飲酒史出現(xiàn)率的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組之間年齡、BMI及實驗室指標(biāo)中的血脂指標(biāo)、血糖、膽紅素、D-二聚體、纖維蛋白原和AIP的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組之間性別構(gòu)成和HVS出現(xiàn)率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組之間HVS-mASPECTS評分的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。

2.logistic回歸分析

將癥狀性與非癥狀性頸內(nèi)或大腦中動脈病變組之間P<0.1的自變量納入多因素logistic回歸分析，結(jié)果見表2。統(tǒng)計分析結(jié)果顯示性別及HVS-mASPECTS評分是重度頸內(nèi)動脈或大腦中動脈病變患者發(fā)生急性腦缺血性事件的獨立危險因素(P<0.05)，其中HVS-mASPECTS評分預(yù)測重度病變患者發(fā)生腦缺血事件的AUC為0.714(95%CI：0.611～0.817，P=0.001)。

表2 癥狀性頸內(nèi)或大腦中動脈病變危險因素的回歸分析

3.HVS與腦缺血事件的相關(guān)性

根據(jù)腦缺血事件的類型分為3組，其中TIA組8例，分水嶺梗死組49例，非分水嶺梗死組11例。3組之間HVS出現(xiàn)率和mASPECTS評分的比較結(jié)果見表3。分水嶺梗死組中34例(69.39%)可見HVS，非分水嶺梗死組中2例(18.18%)，TIA組中僅1例(12.50%)，3組之間HVS出現(xiàn)率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=15.916，P<0.001)。三組之間HVS-mASPECT評分的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=9.169，P<0.001)；進(jìn)一步組間兩兩比較，分水嶺梗死組的HVS-mASPECT評分顯著低于其它2組(P<0.01)。

表3 HVS與腦缺血事件的相關(guān)性分析

4.HVS危險因素分析

根據(jù)頭顱FLAIR圖像上是否出現(xiàn)HVS，將患者分為HVS陽性組43例和HVS陰性組53例，兩組之間臨床資料的比較見表4。兩組之間性別、年齡、BMI及糖尿病、高血脂、吸煙和飲酒史的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組之間的血脂、血糖、膽紅素、D-二聚體和纖維蛋白原水平及AIP的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。HVS陽性組高血壓患者的構(gòu)成比顯著高于HVS陰性組(P<0.05)。回歸分析顯示高血壓是HVS的獨立危險因素(OR=4.748，P=0.01)。

表4 HVS危險因素分析

討 論

腦動脈狹窄是導(dǎo)致我國患者缺血性卒中的重要原因之一，其中頸內(nèi)動脈和大腦中動脈狹窄是導(dǎo)致前循環(huán)梗死的重要原因[2-4]。腦動脈狹窄患者一旦出現(xiàn)急性腦缺血事件往往病情更嚴(yán)重，預(yù)后更差且更容易復(fù)發(fā)[18]，因此對此類患者發(fā)生腦缺血事件的風(fēng)險評估尤為重要。

既往研究[8-10]發(fā)現(xiàn)，大腦中動脈近段以及頸內(nèi)動脈重度狹窄或閉塞后在FLAIR序列上可見大腦中動脈供血區(qū)域出現(xiàn)HVS，其可能的機(jī)制包括嚴(yán)重病變血管遠(yuǎn)端緩慢血流或側(cè)支循環(huán)的慢血流所致；HVS分布范圍越廣病變血管供血區(qū)域內(nèi)梗死體積越大，病情容易惡化，預(yù)后越差?？紤]HVS分布區(qū)域存在低灌注狀態(tài)，當(dāng)?shù)凸嘧⒌貌坏接行Ц纳苿t導(dǎo)致梗死體積增加。劉文華等[11]對行取栓治療的急性大腦中動脈閉塞患者研究發(fā)現(xiàn)，隨著取栓后血管再通，HVS消失，預(yù)后良好，認(rèn)為HVS提示局部存在低灌注區(qū)域，隨著低灌注區(qū)域血流改善，HVS消失，癥狀改善。Kufner等[12]研究認(rèn)為HVS存在預(yù)示由于側(cè)支循環(huán)不足而存在嚴(yán)重缺血，HVS分布范圍越廣腦灌注不足越嚴(yán)重。已有研究證實HVS分布區(qū)域內(nèi)存在腦血流量下降和血流緩慢[13]。然至今為止HVS與腦缺血事件之間的關(guān)系仍有不同的觀點[19-22]。HVS分布越廣，病變血管供血區(qū)內(nèi)梗死體積越小，有助于延緩或抑制梗死體積進(jìn)展，機(jī)制系HVS代表遠(yuǎn)端側(cè)支循環(huán)的建立。但HVS陰性并不能說明側(cè)支循環(huán)建立不良[22]，甚至有研究者認(rèn)為HVS陰性患者甚至較HVS陽性患者側(cè)支循環(huán)建立良好[7]。而陳軍等[23]認(rèn)為HVS與側(cè)支循環(huán)之間呈曲線關(guān)系，并不能簡單認(rèn)為HVS代表側(cè)支循環(huán)的建立。因此HVS與側(cè)枝循環(huán)之間的關(guān)系仍需進(jìn)一步研究。造成以上不同結(jié)論原因可能與HVS的顯影受多個因素影響有關(guān)，除病變狹窄血管嚴(yán)重程度外可能還受側(cè)支循環(huán)開放的程度和血流速度有關(guān)。HVS是一種影像學(xué)表現(xiàn)，其出現(xiàn)的病理生理學(xué)機(jī)制是局部血管內(nèi)慢血流[8-10,13]，當(dāng)血流緩慢時血管流空效應(yīng)便會消失，在FLAIR序列上可出現(xiàn)HVS。既往研究已證實HVS分布區(qū)域內(nèi)血流緩慢且存在灌注不足[6-7,12-13]。

HVS可在腦梗死發(fā)生之前出現(xiàn)[13]，也可助于TIA的診斷及預(yù)測復(fù)發(fā)[24-25]，但HVS是否與重度頸內(nèi)或大腦中動脈病變患者出現(xiàn)缺血性事件相關(guān)，既往研究缺鮮有報道。本研究通過比較癥狀性與非癥狀性頸內(nèi)或大腦中動脈重度病變組之間的危險因素發(fā)現(xiàn)，常見的腦血管病危險因素如血壓、血糖、血脂以及AIP等與此類患者發(fā)生腦缺血事件并無相關(guān)，而HVS所占的比率及HVS-mASPECTS評分在兩組之間存在顯著差異，回歸分析顯示HVS-mASPECTS評分是腦缺血事件發(fā)生的獨立危險因素。根據(jù)ROC曲線下面積結(jié)果，我們可以認(rèn)為HVS-mASPECTS對腦缺血事件的發(fā)生具有一定的預(yù)測效果。HVS與腦缺血事件相關(guān)性分析顯示，HVS與分水嶺梗死灶密切相關(guān)。分水嶺梗死包括外分水嶺梗死和內(nèi)分水嶺梗死以及混合性梗死，其重要機(jī)制系血流動力學(xué)障礙導(dǎo)致的低灌注損害，腦動脈存在重度狹窄或閉塞系主要原因[17]。本研究結(jié)果可以說明HVS的出現(xiàn)提示病變血管區(qū)域內(nèi)存在慢血流和低灌注狀態(tài)，HVS分布范圍越廣，則低灌注越嚴(yán)重，當(dāng)患者的側(cè)支循環(huán)建立不足時，在一定誘發(fā)因素下極易發(fā)生腦缺血事件。因此當(dāng)頸內(nèi)或大腦中動脈重度病變患者出現(xiàn)HVS需警惕腦缺血事件的發(fā)生，需早期積極臨床干預(yù)。

HVS的危險因素分析顯示，高血壓是重度頸內(nèi)或大腦中動脈病變患者出現(xiàn)HVS的危險因素。當(dāng)顱內(nèi)大動脈狹窄或閉塞導(dǎo)致腦血流灌注不足，將通過遠(yuǎn)端小血管自身調(diào)節(jié)或側(cè)支循環(huán)的建立增加腦血流灌注。高血壓既是大動脈病變危險因素也是小血管病危險因素，因此高血壓患者易導(dǎo)致腦動脈狹窄患者腦血流灌注不足。最近的研究表明高血壓是大動脈病變患者側(cè)支循環(huán)不良的唯一預(yù)測因素，在發(fā)生癥狀性狹窄前即可存在腦血流灌注下降[26]。本研究中高血壓患者HVS出現(xiàn)率高，同樣可以說明高血壓患者更易導(dǎo)致病變血管區(qū)域內(nèi)血流灌注不足。既往亦有研究認(rèn)為HVS與Willis環(huán)之間具有相關(guān)性[22]，但考慮到頸動脈、大腦中動脈與Willis環(huán)之間的不同解剖關(guān)系，故本文中未做進(jìn)一步的探討。

另外，本研究發(fā)現(xiàn)，性別在癥狀性與非癥狀性兩組之間存在差異，結(jié)果顯示女性患者較男性患者更易出現(xiàn)腦缺血事件。既往研究已經(jīng)證實雌激素水平的下降與腦梗死的發(fā)病相關(guān)，絕經(jīng)后的女性腦梗死發(fā)病率增高，可能系雌激素通過影響機(jī)體的糖脂代謝和炎性反應(yīng)而導(dǎo)致腦梗死的發(fā)生[27]。本研究中41例女性患者年齡為(65.07±9.93)歲，最小年齡49歲，而女性患者40歲以后雌激素水平開始下降，50歲左右進(jìn)入絕經(jīng)期，因此筆者認(rèn)為本研究中女性患者更易出現(xiàn)腦缺血事件與其雌激素水平下降相關(guān)。

綜上所述，在頸內(nèi)動脈或大腦中動脈重度病變患者中，HVS與腦缺血事件的發(fā)生相關(guān)，尤其分水嶺梗死，HVS對腦缺血事件發(fā)生具有一定診斷價值，HVS出現(xiàn)可能提示病變血管責(zé)任區(qū)域內(nèi)存在低灌注。高血壓是HVS臨床危險因素，另外女性患者更易發(fā)生腦缺血事件。