毛稚霞

（天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，天津 300250）

軀體癥狀障礙（SSD）是指以突出的軀體癥狀為主要特征，伴隨異常的感覺、想法與行為，并在一定程度上對患者的生活、社會交往等方面造成影響的神經(jīng)癥性軀體障礙[1]。SSD 來源于美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（第4 版）》中的軀體形式障礙（SFD）。由于《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（第4 版）》中關(guān)于SFD 的診斷存在臨床應用性低、標準模糊、分類重疊等問題，故在《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（第5 版）》中完善了診斷標準，將其修改為SSD[2]。SSD 在全世界范圍內(nèi)普遍存在，成年人患病率約5%～7%，實際患病率可能更高[3-5]。Cao 等[6]在中國進行的1 項多中心橫斷面研究結(jié)果顯示，與非SSD 患者相比，SSD患者報告了更高的抑郁水平、與健康相關(guān)的焦慮、較差的身體和精神狀態(tài)以及較高的就診頻率。因此，尋找有效的治療方法十分必要。

目前臨床治療SSD 的常用方法包括藥物治療和非藥物治療，臨床常用的治療藥物包括5-羥色胺再攝取抑制劑、5-羥色胺和腎上腺素再攝取抑制劑、三環(huán)類抗抑郁藥等[7]。單純西藥治療雖能在一定程度上緩解患者的臨床癥狀，但存在長期服用出現(xiàn)不良反應、患者依從性較差、復發(fā)率較高等缺點。非藥物治療主要包括西醫(yī)療法和傳統(tǒng)中醫(yī)外治法兩個方面，由于其操作方便，患者易于接受，避免了口服藥物的毒副作用，無論是單獨應用還是與藥物聯(lián)合應用均顯示出了一定優(yōu)勢。故本文對國內(nèi)外近年SSD 的非藥物治療臨床研究進行綜述，以便為臨床治療本病提供更多的選擇。

1 西醫(yī)療法

1.1 心理治療

1.1.1 認知行為療法（CBT） CBT 是一組通過改變思維和行為的方法來改變不良認知，從而達到消除不良情緒和行為的短程的心理治療方法[8]。所有CBT 都建立在一種結(jié)構(gòu)性的心理教育模型之上，強調(diào)家庭作業(yè)的作用，賦予求助者更多的責任，讓他們在治療之中和治療之外都承擔一種主動的角色，同時注意吸收各種認知和行為策略來達到改變的目的[9]。目前，CBT 已經(jīng)成為世界上流行最為廣泛、被使用最多的心理治療方法[10]。

Moreno 等[11]將168 例輕度SSD 患者分為常規(guī)治療組、個體CBT 組和團體CBT 組，分別在第6 個月和第12 個月觀察體格障礙篩查和軀體癥狀嚴重程度量表、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分變化，結(jié)果顯示與常規(guī)治療組相比，個體CBT 組和團體CBT 組患者能顯著改善軀體癥狀，個體CBT 組患者焦慮評分、抑郁評分均低于常規(guī)治療組和團體CBT 組，表明個體CBT 治療更能改善輕度SSD 患者的癥狀。邢雙紅等[12]研究了CBT與森田療法整合應用治療60 例SFD 患者，將其分為兩種療法整合應用的研究組和單用藥物的對照組，兩組均予常規(guī)藥物，經(jīng)過6 周的對比治療觀察到兩組治療后HAMD 和癥狀自評量表（SCL-90）軀體化因子評分較治療前顯著下降，且研究組低于對照組。相比對照組，研究組的患者防御機制向成熟型轉(zhuǎn)變。治療6 個月及12 個月隨訪中亦發(fā)現(xiàn)服藥依從率優(yōu)于對照組，復發(fā)率低于對照組，說明CBT與森田療法的整合應用對SFD 患者效果明顯，可改善認知行為模式，改善抑郁情緒，降低軀體不適，提高服藥依從性，降低復發(fā)率。

1.1.2 正念療法“正念”來源于佛教八正道，是原始佛教中禪修的主要方法之一。美國醫(yī)學教授喬·卡巴金于20 世紀70 年代將“正念”與西方心理學理論相結(jié)合，創(chuàng)造出了一種心理干預方法——正念療法[13]。它強調(diào)有意識地覺察、將注意力集中于當下，以及對當下的一切觀念都不進行評判[14]，其具有緩解壓力、改善情緒的功效。經(jīng)多年完善與發(fā)展，現(xiàn)已形成多體系完整的療法，主要包括正念減壓療法、正念認知療法、辯證行為療法以及接受與承諾療法，并廣泛應用于各種心理疾病的治療[15-16]。

邱建成等[17]將76 例SFD 患者分為以正念治療為主的研究組和以健康教育為主的對照組，結(jié)果顯示研究組治療后SCL-90 軀體化、抑郁、焦慮、人際敏感、精神病性因子粗分均低于對照組，肯定了正念治療在改善心理健康狀況方面的作用；研究組治療后腦區(qū)α 波、θ 波功率提高，且左側(cè)腦區(qū)電波功率波動變化較右側(cè)腦明顯，兩側(cè)腦電波呈不對稱變化。α 波能夠促進靈感產(chǎn)生，增強記憶力和創(chuàng)造力；θ 波能夠觸發(fā)深層記憶、強化長期記憶。另有研究發(fā)現(xiàn)積極情緒主要激活大腦左半球，消極情緒主要激活大腦右半球[18]，因此該項研究既表明了正念治療具有改善患者腦電活動，進而提高大腦記憶力、創(chuàng)造力等作用，又表明了此項療法有助于改善患者負性情緒，提高積極情緒，進而減輕焦慮、抑郁等癥狀。吳靜娜等[19]為研究正念減壓療法輔助治療SFD 的臨床療效，對80 例SFD 患者進行分組治療，結(jié)果顯示正念療法聯(lián)合藥物治療的研究組SCL-90 總分、軀體化、抑郁、焦慮因子評分在治療第1 周末即明顯低于治療前，較單純用藥的對照組提前1 周發(fā)揮作用，治療后研究組上述各項因子分數(shù)均低于對照組，說明正念療法聯(lián)合藥物治療比單純藥物治療起效更為迅速，更能改善SFD 患者心理健康狀態(tài)，從而提高其生活質(zhì)量。

1.1.3 團體心理治療 團體心理治療又被稱為“集體心理療法”“小組心理療法”，主要是指將患者組織在一起，通過團體的方式開展心理治療的方法。該方法最早出現(xiàn)于20 世紀初期，在治療過程中，小組成員能夠在沒有任何束縛的情況下坦誠地進行溝通交流，使得相互之間實現(xiàn)情緒、行為、想法、觀念的影響，促使其不良行為和人際關(guān)系得到改善[20-21]。由于其參與成員多、咨詢效率高、影響力度大，且療效容易鞏固，已成為精神-心理?？评硐氲男睦碇委煼绞絒22-23]。

Rohricht 等[24]招募了24 例SFD 患者，將他們隨機分為常規(guī)治療組和團體心理治療組，治療3 個月，結(jié)果顯示和常規(guī)治療組比較，團體心理治療組患者在軀體化、抑郁和生活質(zhì)量評分方面改善顯著。由此可見對SFD 患者來說，團體心理治療是一種可行且可接受的治療方法，應進行更大樣本量的研究，從而驗證其治療SFD 的有效性。龔建兵等[25]為探討團隊心理治療對SFD 患者早期干預的治療效果，將97 例SFD 患者分為團體心理治療組、藥物治療組、兩者聯(lián)合應用組，通過48 周的治療，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合應用組顯效率和好轉(zhuǎn)率高于前兩組，軀體形式癥狀篩查量表（SOMS-7）評分、大體評定量表（GAS）評分及HAMD 評分均低于前兩組，說明團體心理治療聯(lián)合藥物治療能夠有效解決患者心理問題，從而有效改善患者精神狀況及臨床癥狀。

1.2 物理療法

1.2.1 電休克治療（ECT） ECT 亦稱電驚厥治療、電痙攣治療，是指以一定量的電流通過患者頭部，導致大腦皮層癲癇樣放電，同時伴隨全身抽搐，使患者產(chǎn)生暫時性意識喪失從而治療疾病的一種手段。ECT 是精神病學中最早使用的物理療法，也是唯一仍在使用的療法[26]。它是治療抑郁癥、精神分裂癥等精神疾病的有效方法。由于一定量的電流通過人體可引起全身肌肉痙攣，造成組織損傷或功能障礙，故到20 世紀50 年代，對傳統(tǒng)電休克進行了改進，即在治療前使用靜脈麻醉藥和肌松劑，提高患者舒適性及安全性，這被稱之為改良電休克治療（MECT）[27]。

Leong 等[28]回顧性分析了24 例接受ECT 治療的難治性SSD 或SFD 患者，他們均接受了特定療程的治療。經(jīng)過分析患者臨床數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，21 例有假神經(jīng)病學癥狀的患者中有18 例（86%）報告了癥狀改善，14 例以疼痛為主訴的患者中有11 例（79%）報告了疼痛程度明顯減輕，唯一有心肺癥狀的患者其情緒、疼痛和心肺癥狀有所改善，兩例有胃腸道癥狀的患者中1 例報告了胃腸道癥狀明顯改善。這項回顧性研究表明，ECT 可以作為難治性SSD 或SFD現(xiàn)有治療方法的一部分，特別是在難治性合并癥患者范圍內(nèi)。李瀟等[29]研究報道了1 則應用鹽酸文拉法辛聯(lián)合MECT 治療主要表現(xiàn)為持續(xù)性劍突下疼痛且共病重性抑郁障礙的SSD 醫(yī)案，通過8 次MECT 治療及調(diào)整文拉法辛用量，患者病情得到明顯緩解，HAMD 評分為3 分，HAMA 評分為0 分。出院1 個月后隨訪，患者情緒穩(wěn)定，未再訴明顯不適癥狀。此個案提示文拉法辛聯(lián)合MECT 對主要表現(xiàn)為疼痛且共病重性抑郁障礙的SSD 患者有效，但其療效及安全性有待大樣本隨機對照研究來驗證。關(guān)于MECT 治療SSD 的作用機制尚不明確，可能與其調(diào)節(jié)大腦不同區(qū)域的代謝水平、改變神經(jīng)遞質(zhì)的可用性及提升疼痛閾值和耐受性有關(guān)[30]。

1.2.2 經(jīng)顱磁刺激（TMS）治療 TMS 是一種非侵入式的電生理技術(shù)[31]。1985 年，Anthony Barker 和他的同事首先開發(fā)了TMS 設備，并在大腦運動皮層上傳遞了TMS 脈沖[32]。隨著技術(shù)的發(fā)展，實現(xiàn)了多個脈沖在短時間內(nèi)的傳遞，被稱為重復經(jīng)顱磁刺激（rTMS），其基本原理主要是通過改變它的刺激頻率而分別達到興奮或抑制局部大腦皮質(zhì)功能進而影響精神活動的目的[33-34]。由于其安全有效，現(xiàn)已成為治療神經(jīng)和精神疾病的一種相當具有潛力的物理療法。2018 年專家共識[35]提出其主要適應癥包括抑郁癥、癲癇、焦慮障礙、睡眠障礙等。

錢建軍等[36]為觀察高頻rTMS 對軀體化障礙患者的療效，將79 例本病患者分為研究組和對照組，分別給予10 Hz 高頻的rTMS 和舍曲林治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者的療效相當，治療后各時期不良反應評分結(jié)果顯示研究組小于對照組，說明與藥物治療相比，rTMS 具有不良反應小的優(yōu)點。陳星等[37]將46 例SFD 患者分為研究組和對照組，兩組均口服度洛西汀治療，研究組在此基礎上進行為期3 周的rTMS，結(jié)果顯示治療后研究組17 項HAMD 評分明顯低于對照組，顯效率（80.95%）高于對照組（56.52%）（P＜0.05），研究組不良反應發(fā)生率（27.3%）與對照組（43.5%）比較差異無統(tǒng)計學意義，此項研究表明rTMS結(jié)合度洛西汀治療SFD 療效佳，并且未增加不良反應發(fā)生率，安全性較高。

2 傳統(tǒng)中醫(yī)外治法

2.1 針灸療法 針灸療法治療情志病具有悠久的歷史，《黃帝內(nèi)經(jīng)》始載情志病，提出“心身合一論”，并認為“形神合一”是其理論基礎[38]?！夺樉募滓医?jīng)·精神五臟論第一》開篇即強調(diào)“神”的重要性，指出“凡刺之法，必先本于神”，不僅總結(jié)了大量針灸治療情志病的處方，還開創(chuàng)了針藥并用治療情志病的先河[39]。

2.1.1 傳統(tǒng)針刺法 針刺療法是指以中醫(yī)理論為指導，應用不同針具，通過一定手法，刺激人體特定部位（腧穴），以防治疾病的方法。它具有安全有效、多靶點、整體調(diào)節(jié)等作用[40]。

軀體疼痛是SSD 最常見的主訴[41]。徐爽等[42]為研究調(diào)神止痛針法（取穴：神道、神堂、神門、四神聰、本神、神封、內(nèi)關(guān)、申脈、照海）聯(lián)合帕羅西汀治療持續(xù)性軀體形式疼痛障礙的臨床療效，將96 例患者分為帕羅西汀組、針刺組、針藥結(jié)合組，經(jīng)過8 周的治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)針藥結(jié)合組在緩解疼痛、改善生活質(zhì)量、總有效率方面優(yōu)于其他兩組，說明針藥結(jié)合治療可取長補短，明顯改善患者的臨床癥狀，療效顯著。于學平等[43]為比較安神通絡針刺法與口服黛力新治療SFD 的療效差異，選取60 例確診為SFD 的門診患者，將其分為針刺組和西藥組，針刺組穴位選取神庭、印堂、水溝、百會、內(nèi)關(guān)、神門、合谷、太沖及近部取穴，結(jié)果表明SCL-90 評分中抑郁、焦慮因子評分在兩組中均較治療前明顯下降，組間比較無統(tǒng)計學差異，但是針刺組愈顯率高于西藥組，并且軀體化因子評分明顯低于西藥組，表明安神通絡針刺法能明顯改善患者的抑郁焦慮癥狀，其療效與黛力新相似，但減輕軀體不適癥狀方面優(yōu)于黛力新。

2.1.2 電針 隨著醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，電針技術(shù)應運而生，它在傳統(tǒng)針刺技術(shù)的基礎上，以電流刺激取代提、插、捻、轉(zhuǎn)的針刺手法，通過電流大小的控制來調(diào)節(jié)針刺強度，既能提高傳統(tǒng)針刺療效，又能根據(jù)患者個體狀況選擇適宜強度的刺激[44]。

梁慧等[45]為觀察電針夾脊穴治療軀體形式疼痛障礙的療效，將76 例患者分為以電針夾脊穴為主的治療組和以常規(guī)取穴為主的對照組，結(jié)果觀察到治療組的有效率高于對照組，并且HAMD 評分、HAMA 評分和疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分均低于對照組，表明電針夾脊穴治療本病能有效緩解疼痛癥狀，改善焦慮抑郁情緒，效果優(yōu)于常規(guī)取穴組。袁梅等[44]為研究電針聯(lián)合推拿治療SFD 的臨床療效，對34 例SFD 患者給予4 個療程的電針聯(lián)合推拿治療，結(jié)果顯示顯著好轉(zhuǎn)18 例（52.9%），好轉(zhuǎn)10 例（29.4%），無效6 例（17.6%），有效率為82.0%；治療后臨床癥狀明顯改善，SCL-90 睡眠障礙、軀體化障礙、情緒障礙（焦慮、抑郁）因子評分較治療前明顯改善（P＜0.05）。此項研究表明電針聯(lián)合推拿能改善SFD 患者的不良情緒及睡眠障礙，早期控制患者軀體不適癥狀，療效確切。

2.1.3 穴位埋線 穴位埋線是將人體可吸收的線體埋入選取的腧穴內(nèi)，利用線對腧穴的持續(xù)刺激，達到激發(fā)經(jīng)氣、調(diào)整臟腑氣血陰陽以防治疾病的方法。由于產(chǎn)生的效應不僅僅是針刺與線的單純疊加，而是針刺和線的綜合作用，故而具有效量更強、效應更持久的特點。

伍彩云[46]為探討穴位埋線治療SSD 的臨床療效，將40 例本病患者分為穴位埋線的觀察組和西藥治療的對照組。經(jīng)過8 周治療，發(fā)現(xiàn)兩組均能改善患者的軀體癥狀和焦慮、抑郁情緒，但觀察組在顯效率和總有效率方面優(yōu)于對照組，說明穴位埋線法具有較高的臨床應用價值。王國富[47]對比觀察了穴位埋線加小劑量舒坦羅與單用舒坦羅的臨床療效差異，經(jīng)過6 周治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)穴位埋線組起效更快，有效率更高，用藥劑量小，不良反應少，遠期療效較鞏固，是治療SFD 較理想的治療方法。

2.2 其他傳統(tǒng)中醫(yī)外治療法 龔翠蘭[48]首次研究了中醫(yī)定向透藥聯(lián)合灸法治療SFD 的臨床療效，將126 例SFD 患者分為兩組進行對比治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)中醫(yī)定向透藥聯(lián)合灸法比單用中醫(yī)定向透藥法更能有效改善SFD 癥狀，恢復肢體功能，提高患者的生活質(zhì)量。葉育宏等[49]以子午流注理論為基礎，將72 例SFD 患者進行為期4 周的分組治療，將觀察組患者依據(jù)各自證型選取穴位，在子午流注穴位低頻治療儀中查詢所取穴位的開穴時間，在特定時辰開穴，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組HAMD 量表評分優(yōu)于對照組，說明應用子午流注穴位低頻治療儀治療SFD 效果理想，值得臨床應用。唐穎等[50]運用經(jīng)絡協(xié)調(diào)系統(tǒng)治療SFD，將65 例患者隨機分為藥物治療聯(lián)合經(jīng)絡協(xié)調(diào)治療組和單純藥物治療組，治療時長為8 周，結(jié)果顯示治療組對軀體化癥狀的改善優(yōu)于單純藥物治療組，并且兩組痊愈率比較具有統(tǒng)計學差異，治療組痊愈率（48%）優(yōu)于單純藥物治療組（25%）。由此可見，借鑒經(jīng)絡學說的精髓加之現(xiàn)代化治療手段的經(jīng)絡協(xié)調(diào)治療方法為臨床治療本病提供了另一種選擇。

3 小結(jié)與展望

綜上所述，近年來國內(nèi)外關(guān)于SSD 的非藥物治療方法主要包括西醫(yī)療法和傳統(tǒng)中醫(yī)外治法兩大類。通過對文獻的整理研究發(fā)現(xiàn)，非藥物治療SSD在臨床上逐漸得到大家的認可，在越來越多的患者當中得到應用，具有一定療效，并且目前沒有發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應，患者的依從性較好。非藥物治療既能減少身體的再次負擔，又能啟動身體的自我療愈系統(tǒng)，調(diào)節(jié)身體失衡之處，提高身體和心理兩個方面的免疫抗壓能力，更好地適應當下的工作和生活，改善生活質(zhì)量，提高幸福指數(shù)。

目前，臨床中對這些非藥物治療SSD 的遠期療效缺乏足夠的數(shù)據(jù)支持。今后的研究方向可以針對遠期療效進行觀察，開展定期跟蹤隨訪，觀察疾病的轉(zhuǎn)歸和走向，研究SSD 的發(fā)展規(guī)律，為患者制定從治療到維持再到預防的整體干預流程。對于這類心理疾病來說，反復發(fā)作是它的特點之一，非藥物治療不失為一種好的選擇，尤其是心理干預，患者可以進行長期自我的調(diào)節(jié)和練習，達到既病防變、瘥后防復的效果，逐漸降低SSD 的復發(fā)率，即使病情復發(fā)，及早發(fā)現(xiàn)和干預也會提高疾病的治愈率。