徐洋，郭子懿

（廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院思明院區(qū)醫(yī)療美容科,福建廈門，361001）

額部低平凹陷，其主要原因在于機(jī)體衰老后皮下脂肪重新分布以及額骨本身不平整、前額狹窄、輪廓曲線不流暢等[1]。以往臨床上矯正額部凹陷可選用硅膠、聚四氟乙烯膨體等人工假體材料進(jìn)行填充，但由于手術(shù)切口大，術(shù)后可能產(chǎn)生異物感或移位等不良反應(yīng)導(dǎo)致患者接受度較低。

自體脂肪是近年來臨床應(yīng)用頻率較高的軟組織填充材料，具有取材簡單、來源豐富、安全的優(yōu)勢，用于面部凹陷充填可以得到比較理想的效果，且可以避免假體移植的不良并發(fā)癥。在自體脂肪移植中，如何保障脂肪成活率是醫(yī)務(wù)學(xué)者研究的熱點(diǎn)，有學(xué)者認(rèn)為脂肪移植的方式與流程是影響脂肪成活率的關(guān)鍵，但目前尚未有關(guān)于自體脂肪移植的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[1]?；诖?，筆者結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)，選2017年5月～2020年3月收入的50例患者為研究對象，探討交叉網(wǎng)格式注射方式進(jìn)行自體脂肪顆粒移植治療額部凹陷的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共50例，均為女性。年齡18～40歲，平均年齡25.6歲。臨床表現(xiàn)均為前額部凹陷，側(cè)面觀額部弧度欠圓滑，其中2例在外院行額部脂肪充填術(shù)后額部凹陷未改善，同時(shí)伴有額部皮膚凹凸感。本研究排除有嚴(yán)重原發(fā)性心、肝、腎系統(tǒng)疾病；額部有植入假體或者注射人工材料?；颊咦栽附邮茏泽w脂肪移植，通過醫(yī)院的倫理審批均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前設(shè)計(jì) 術(shù)前仔細(xì)美藍(lán)標(biāo)記受區(qū)部位凹陷范圍，在大腿內(nèi)側(cè)供區(qū)部位標(biāo)記取脂范圍并估計(jì)所需脂肪量。

1.2.2 抽吸脂肪顆粒 取大腿內(nèi)側(cè)皮下脂肪作移植供區(qū)，利多卡因注射液600 mg+腎上腺素注射液1 mg／L 生理鹽水配成局部腫脹麻藥，在大腿內(nèi)側(cè)進(jìn)行局部麻醉，用20ml注射器連接16g 單孔抽脂管抽取脂肪全足夠量，彈力繃帶加壓包扎供區(qū)。將抽取的脂肪顆粒用生理鹽水沖洗至黃白色脂肪顆粒并進(jìn)行離心，3000r/min，3min，去除水分和油脂后的脂肪備用。

1.2.3 脂肪移植 麻醉的配比同上，腫脹液注射層次在額肌下，沿額部發(fā)際線在正中和兩側(cè)分別取3點(diǎn)作為脂肪注射的進(jìn)針點(diǎn)，每個(gè)注射位點(diǎn)的注射區(qū)域呈扇形，三個(gè)注射位點(diǎn)形成的扇形注射區(qū)域互相交叉重疊，將19G 的注脂針在皮下側(cè)和額肌下層分別進(jìn)行注射，在充填區(qū)域由遠(yuǎn)及近，邊退針邊注射，注射的隧道走形呈細(xì)密的網(wǎng)格狀分布，每平方厘米約0.5ml，整個(gè)額頭移植量平均一般控制在15毫升（圖1）。因個(gè)體差異以及額結(jié)節(jié)大小，而適度調(diào)整脂肪注射量，注射后輕輕按摩術(shù)區(qū)，使注射脂肪分布更均勻。

圖1 術(shù)前設(shè)計(jì)示意

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后填充區(qū)域暴露，進(jìn)針點(diǎn)不用縫合；腿部局部棉墊加繃帶加壓包扎3日，囑患者24小時(shí)內(nèi)盡量臥位。

2 結(jié)果

50例患者接受自體脂肪移植后出現(xiàn)不同程度局部腫脹，經(jīng)換藥處理后恢復(fù)，術(shù)后未出現(xiàn)脂肪液化、感染、壞死等不良并發(fā)癥。與術(shù)前相比，34例患者術(shù)后3個(gè)月額部輪廓得到明顯改善，16例患者額部局部凹陷未完全得到矯正，再次脂肪移植后凹陷區(qū)改善，額部輪廓曲線良好過渡自然。對患者進(jìn)行術(shù)后2年隨訪未發(fā)現(xiàn)異常，患者面部充填部位皮膚感覺正常，無不平不對稱，患者對外形基本滿意。典型病例如圖2、3。

圖2 額顳部注射自體脂肪顆粒充填的患者

3 討論

在臨床中發(fā)現(xiàn)，年輕的女性由于先天性原因額頭偏窄皮下脂肪薄，使得額結(jié)節(jié)和眉弓更加突出，從而導(dǎo)致額部正面觀狹窄側(cè)面觀缺乏圓潤的曲線。面部容積的丟失會造成面部老化，與假體植入物比較自體脂肪移植因其取材容易,來源豐富,又無排異反應(yīng),成為理想的補(bǔ)充容積的方法[2]。自體脂肪移植的關(guān)鍵在于提高脂肪存活，國內(nèi)外很多學(xué)者采用不同的方式以提高脂肪成活率，減少患者再次手術(shù)的痛苦。影響脂肪移植的因素很多：從脂肪的獲取純化、脂肪注射受區(qū)位置，移植的量、術(shù)者操作以及受術(shù)者個(gè)體差異等。李青峰提出了低壓抽吸、低速離心、多點(diǎn)、多隧道、多層次、少量注射移植（3L3M ）的自體脂肪移植綜合技術(shù)，取得了較好的療效[3]。目前，還沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的脂肪移植操作流程，但在實(shí)際工作中我們按照3L3M 的手術(shù)原則進(jìn)行操作，以20毫升的注射器低壓吸引，抽吸的脂肪生理鹽水漂洗一次，去除腫脹液成分后靜置分層，整個(gè)過程是在密閉的條件下完成，減少了污染并最大限度了保留了血管基質(zhì)部分（stromal vascularfraction，SVF ）。將富含有SVF 的脂肪填充物直接注射到術(shù)區(qū)，促進(jìn)移植脂肪的新生血管生長，以延緩或阻止脂肪吸收[4、5]。

額區(qū)解剖層面由外向內(nèi)皮膚、皮下組織、額肌、骨膜淺層。selcuk Isik 銳性分離額部皮膚和額肌的連接，將脂肪直接注入分離好的腔隙中，患者的額部皺紋以及輪廓得到了很好的改善[6]。有學(xué)者認(rèn)為額部最佳的脂肪移植層次是帽狀腱膜下層，額肌和骨膜淺層之間為疏松結(jié)締組織，且額肌和骨膜兩套血管系統(tǒng)構(gòu)成，對受區(qū)的注入脂肪提供豐富的血供[7]。在皮下層，皮膚和額肌連接相對緊密，將麻藥注射到皮下層預(yù)先水分離，使得在這一層次進(jìn)行脂肪注射相對容易，由于額部皮膚薄皮下組織少，因此在這一層注脂量要相對少，以免出現(xiàn)凹凸感。

因此我們采用在皮下、額肌下兩個(gè)平面進(jìn)行注射，擴(kuò)大了移植物和受區(qū)的接觸面積。額部具有一定的弧度，由于不銹鋼注脂針無法彎曲，很難通過單點(diǎn)注射到整個(gè)額部，采用多點(diǎn)位注射更好的控制注脂針在同一平面游走，臨近注射點(diǎn)形成的注射隧道彼此交叉形成了網(wǎng)格式隧道。網(wǎng)格式注射可降低移植脂肪在某一區(qū)域堆積，移植緩慢勻速少量注射可以避免脂肪在注射隧道內(nèi)聚集，因?yàn)橐浦仓镜某苫钍强恐局車难芟蛑行纳L的過程，脂肪顆粒的直徑超過1.5毫米時(shí)，脂肪的中心就會損害[8]。盡量做到緩慢勻速少量注射,在移植的平面內(nèi)細(xì)胞與細(xì)胞之間保持均勻的距離，這樣就保證了每個(gè)脂肪細(xì)胞都能夠和周圍的組織液充分地接觸，從而能夠從周圍的組織液中吸取足夠的養(yǎng)分就有效地避免了在移植早期由于移植物和宿主受區(qū)部位還未建立血供所引發(fā)的移植物壞死，尤其有效地避免了移植物中心壞死的發(fā)生，從而提高了移植成活率。采用17G的鈍針連接1毫升的注射器，邊退針邊注射，整個(gè)操作工程中不進(jìn)行鈍性或銳性分離，使得受區(qū)仍有組織與上相相連，增加了植入脂肪與受區(qū)的接觸面積，滲出的組織液為移植組織提供更多的滋養(yǎng)。雖然麻藥中含有的腎上腺素能夠引起血管收縮，減少鈍針劃破血管的概率，但操作中仍切忌粗暴，以免損傷血管，由于局部壓力過大脂肪進(jìn)入血管造成脂肪栓塞。

在充填塑性過程中，整個(gè)前額區(qū)域由于兩側(cè)額突的出現(xiàn)使得充填的部位并不在一個(gè)平坦的水平面，當(dāng)額突明顯時(shí)在額肌下少填或者不填脂肪，以免造成額突部位更加凸出。前額狹窄或呈三角頭型患者，可以將額顳部同時(shí)進(jìn)行脂肪充填,增加額部的寬度，顳區(qū)的注射層次選擇在皮下和顳淺筋膜層進(jìn)行多層次脂肪注射[9]。趙德梅認(rèn)為[10]，受區(qū)局部的壓應(yīng)力損傷脂肪大顆粒的活性，所以盡量控制每個(gè)點(diǎn)注射量和額部注射總量，移植過多的脂肪會導(dǎo)致局部壓力增加，會導(dǎo)致細(xì)胞的損傷。因此一般整個(gè)額頭的注射脂肪量平均約15毫升，術(shù)后在注射針口處涂少量藥膏，輕輕按壓注射區(qū)，盡量使注射區(qū)域平整，注射區(qū)不進(jìn)行加壓包扎。額部脂肪移植一周內(nèi)組織水腫吸收迅速，由于麻藥和水腫的原因，局部皮膚感覺遲鈍；大約一個(gè)月時(shí)候，水腫完全消退，皮膚感覺恢復(fù)正常，移植部位比較平整；術(shù)后三個(gè)月時(shí)，脂肪成活基本穩(wěn)定，剩余的脂肪不再被吸收，評估充填效果，如果矯正不足可以進(jìn)行二次充填。

圖3 額部注射自體脂肪顆粒充填的患者

自體脂肪移植不但可以改善身體的輪廓，部分學(xué)者[11]發(fā)現(xiàn)脂肪移植后部皮膚的紋理、毛孔大小、皮膚顏色都得到了很大的改善，并通過動物實(shí)驗(yàn)得到再次證明，移植脂肪后的皮膚皮內(nèi)膠原含量增加真皮厚度增加[12.13]。在本組病例患者隨訪過程中發(fā)現(xiàn)患者額部皺紋以及膚質(zhì)得到了很大的改善，目前的研究提示是注射在額部皮下層的脂肪組織刺激皮膚膠原蛋白形成的結(jié)果。

面部衰老的一個(gè)主要原因面部容積的丟失，自體脂肪移植在輪廓重塑方面由于其安全性高，效果持久等特點(diǎn)是其他充填材料所無法比擬的。在額部采用雙平面網(wǎng)格式注射法進(jìn)行脂肪移植，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，術(shù)后效果滿意。隨著對脂肪移植在膚質(zhì)改變的機(jī)制等問題的進(jìn)一步研究，相信脂肪移植這一技術(shù)會有更廣闊的應(yīng)用前景。