劉 敏

（安徽中醫(yī)藥大學研究生院，安徽 合肥 230012）

指導 儲繼軍

導師儲繼軍系醫(yī)學博士，安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院副主任醫(yī)師、副教授，碩士研究生導師，從事中西醫(yī)婦產(chǎn)科臨床、教學、科研工作十多年，具有豐富的臨床經(jīng)驗，對治療多種婦科常見病、疑難雜癥均有獨到見解。筆者有幸跟從儲師學習，受益頗豐，現(xiàn)將儲師基于“宛陳”理論辨治婦科病驗案總結(jié)如下，以供讀者參考。

1 “宛陳”之理論特色

“宛陳”一詞首見于《素問·湯液醪醴論篇》，書中記載：“平治于權(quán)衡，去宛陳莝，微動四極，溫衣，繆刺其處……巨氣乃平?！薄叭ネ痍惽s”此處為治療水腫病三法之一。關(guān)于“宛陳”的具體內(nèi)涵，歷代醫(yī)家、著作各有其見解?！鹅`樞·小針解》言：“宛陳則除之者，去血脈也?！碧拼醣J為“去宛陳莝，謂去積久之物，猶如草莖之不可久留于身中也”。明代張介賓言：“去其水氣之陳積，欲如斬草而漸除之也?！鼻宕鷱堉韭斞裕骸巴痍悇t除之者，去脈中之蓄血也?！笨偨Y(jié)可知，關(guān)于“宛陳”的認識大體可分為兩類：瘀血、廢水。然血、水之關(guān)系早在《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》即已言明，書中記載“寸口脈沉而遲……婦人則經(jīng)水不通，經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分”，明確指出血分和水氣是相互影響的。《血證論》言“血病不離乎水，水病不離乎血”，又說“凡調(diào)血，必先治水，治水即以治血，治血即以治水”。清代周學海在《讀醫(yī)隨筆》中亦將兩者比喻為“血猶舟也，津液水也，水津充沛，舟才能行”。儲師熟讀經(jīng)典，勤求古訓，在前人研究的基礎(chǔ)上總結(jié)認為，“宛陳”為長久郁結(jié)、積聚于體內(nèi)之物，包括瘀血、病理性水液等；“去宛陳莝”即活血利水，化瘀泄?jié)帷?/p>

婦人以血為本，血是女性各項生理活動的基本物質(zhì)，如經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳等都與血關(guān)系密切。《靈樞·五音五味篇》有云“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血也”，正是由于這些特殊生理狀況，故婦女病以血分病為多，常以調(diào)血為主要治法。儲師認為婦人病多宛陳，臨證在辨證論治的基礎(chǔ)上注重“去宛陳莝”，即用藥多為活血利水、化瘀泄?jié)嶂贰煂⑦@一思想貫穿治療始終，臨床治療多種婦科疾病取得顯著療效。

2 驗案舉隅

2.1 痛經(jīng)案 患者，女，24歲，2020年10月3日初診。主訴：經(jīng)行腹痛4年余?；颊咂剿卦陆?jīng)周期為28~35天，經(jīng)期5~7天，月經(jīng)量中，色黯紅，血塊多，疼痛時伴冷汗淋漓，塊下痛減，患者訴平時手足畏寒，納寐尚可，二便調(diào)。舌暗，邊有瘀點，苔白，脈弦緊。否認性生活史。末次月經(jīng)（LMP）：2021年9月5日?；颊?021年8月于外院婦產(chǎn)科彩超檢查示：子宮、附件未見明顯異常。中醫(yī)診斷：痛經(jīng)（寒凝血瘀證）；西醫(yī)診斷：原發(fā)性痛經(jīng)。治當以溫經(jīng)散寒、活血止痛為法，方選當歸四逆湯加味，藥物如下：當歸15 g，桂枝10 g，香附15 g，延胡索15 g，白芍15 g，細辛6 g，通草10 g，川芎10 g，青皮10 g，益母草20 g，炙黃芪20 g，甘草6 g。9劑，每日1劑，水煎，分早晚兩次服用，經(jīng)前7天開始服藥，服藥期間避免吃寒涼之品，注意保暖。月經(jīng)來潮后加用散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊口服以增強活血止痛之效，4粒/次，3次/天。

二診（2020年10月15日）：患者訴LMP為2021年10月5日，月經(jīng)量中，色黯紅，血塊量較前減少，經(jīng)期腹部冷痛較前緩解，仍覺手足畏冷，納寐可，二便調(diào)。舌暗紅，苔薄白，脈弦。予上方去通草、青皮，加鹽菟絲子10 g、山茱萸10 g、茯苓10 g、炒白術(shù)15 g。7劑，每日1劑，水煎，分早晚兩次服用。

三診（2020年11月11日）：患者訴LMP為2021年11月4日，月經(jīng)量中，色黯紅，無血塊，無明顯痛經(jīng)癥狀，手足畏冷較前明顯緩解。繼續(xù)予上方每于經(jīng)前7天開始服藥，連服7日，鞏固治療3個月，隨訪半年痛經(jīng)未見再發(fā)。

按語：女性在正值經(jīng)期或行經(jīng)前后，出現(xiàn)周期性下腹痛、小腹墜脹、腰酸或其他不適，嚴重影響生活及工作者稱為痛經(jīng)［1］，為婦科最常見的疾病之一。根據(jù)是否有盆腔器質(zhì)性病變將其分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。流行病學研究顯示，痛經(jīng)的發(fā)病率達20%~90%［2］。目前西醫(yī)治療痛經(jīng)以緩解疼痛為主，常使用非甾體類抗炎藥。該類藥物起效迅速，止痛效果明顯，但治標不治本，停用后易反復，且長期服用還易引發(fā)惡心、頭痛等不良反應。中醫(yī)認為本病多因六淫為害、情志所傷、起居不慎等致胞脈氣血阻滯，不通則痛，或因胞脈失于濡養(yǎng)而致不榮則痛。儲師在長期臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，寒凝血瘀為本病最主要的病因病機。寒為陰邪，收引凝澀，又因血為女性之根本，故寒邪侵襲，極易與血搏結(jié)，傷于血分，寒客沖任，血為寒凝，以致瘀阻沖任，經(jīng)脈拘攣，氣血凝滯不暢，“不通則痛”發(fā)為痛經(jīng)。臨床治療時除運用溫經(jīng)散寒、活血化瘀等傳統(tǒng)治法，儲師尤強調(diào)方中需配伍利水泄?jié)嶂罚缤ú?、益母草等?/p>

本例患者經(jīng)行腹痛4年余，經(jīng)色黯紅，血塊多，疼痛時伴冷汗淋漓，塊下痛減，平素時感手足畏寒，結(jié)合舌脈，辨證為寒凝血瘀證。儲師認為“宛陳”是本病重要的病理因素，無論外感或內(nèi)生之寒邪均會導致體內(nèi)氣血水運行不暢，郁結(jié)積聚于體中而致病。故治療時以“去宛陳莝”為基本原則，同時配伍溫經(jīng)散寒之品，方選當歸四逆湯加味。方中當歸補血活血；白芍養(yǎng)血柔肝；通草通氣以利血脈；益母草活血調(diào)經(jīng)，利水泄?jié)幔幌愀?、青皮可疏肝郁、理氣機；桂枝溫通經(jīng)脈；細辛溫里散寒；延胡索活血行氣止痛，善治一身之痛證；川芎行氣活血止痛；炙黃芪補氣升陽；甘草調(diào)和諸藥。全方以化瘀泄?jié)帷赝橐?，活血之余亦不忘養(yǎng)血，共奏溫經(jīng)散寒、去宛陳莝止痛之效。二診時患者訴經(jīng)期腹部冷痛較前緩解，舌脈均較前改善，且通草性微寒，青皮性烈耗氣，不宜久服，故原方去此兩藥；又因患者仍訴手足畏冷，故加入菟絲子、山茱萸、茯苓、炒白術(shù)之品，以增強補腎健脾、溫陽益氣之效。

2.2 排卵障礙性異常子宮出血案 患者，女，32歲，已婚。2021年8月30日初診。主訴：陰道不規(guī)則出血20天，乏力3天?；颊呒韧陆?jīng)規(guī)律，近1年出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，月經(jīng)周期25~40天，經(jīng)期10~20天，經(jīng)量時多時少。7個月前患者因月經(jīng)持續(xù)10余天，量多，于外院行診刮術(shù)，術(shù)后病理示：單純性子宮內(nèi)膜增生?；颊咴V術(shù)后半年月經(jīng)基本正常。末次月經(jīng)：2021年8月10日，經(jīng)量如正常月經(jīng)，7日后，經(jīng)血仍淋漓不盡，量時多時少，色黯，有血塊。3天前患者訴周身乏力，時有頭暈，活動后加重，納寐尚可，二便調(diào)。前次月經(jīng)：2021年7月15日，經(jīng)后有性生活史，采用工具避孕法避孕。查體：口唇、瞼結(jié)膜蒼白，舌淡，苔薄白，脈細澀。輔助檢查：血常規(guī)：血紅蛋白（Hb）85 g/L，人絨毛膜促性腺激素（HCG）＜1.1 mIU/ml；婦科彩超示：子宮大小正常，子宮內(nèi)膜厚10 mm，雙側(cè)附件大小形態(tài)正常。中醫(yī)診斷：崩漏（氣虛血瘀證）；西醫(yī)診斷：①排卵障礙性異常子宮出血；②中度貧血。治以補氣化瘀、固沖止血為法，方選自擬補氣化瘀固沖湯化裁，藥物如下：炙黃芪30 g，當歸10 g，益母草15 g，炒枳殼6 g，柴胡6 g，茜草10 g，小薊10 g，炒白術(shù)10 g，貫眾9 g，海螵蛸10 g，五味子6 g，煅牡蠣（先煎）20 g，蒲黃6 g。7劑，每日1劑，水煎，分早晚兩次服用。同時予以多糖鐵復合物膠囊口服，1粒/次，1次/天。

二診（2021年9月6日）：患者訴自服藥第3天起經(jīng)量減少，第6天血止，全身仍稍感乏力。舌脈同前。予六味養(yǎng)血合劑口服，每次40 ml，3次/天，連服7天。

三診（2021年9月13日）：服藥期間患者無陰道流血、頭暈乏力等不適。繼予六味養(yǎng)血合劑口服，每次40 ml，3次/天，連服7天。此后2個月患者每于經(jīng)凈后復診1次，以益氣化瘀為基本治法，隨證加減。患者月經(jīng)周期恢復正常，經(jīng)期逐漸縮短為7 d，經(jīng)量恢復正常。2021年11月10日復查Hb為104 g/L。

按語：異常子宮出血是指與正常月經(jīng)的周期頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長度、經(jīng)期出血量任何1項不符的、源自子宮腔的異常出血［3］。臨床可分為9個亞型，其中排卵障礙性異常子宮出血最為常見，包括稀發(fā)排卵、無排卵及黃體功能不足，常見于青春期、絕經(jīng)過渡期［4］。西醫(yī)主要通過口服激素藥物或刮宮以止血以及調(diào)整月經(jīng)周期等治療本病，起效快，但不良反應明顯，且停藥后容易復發(fā)。本病屬中醫(yī)學“崩漏”范疇，主要是由于腎虛、脾虛、血熱和血瘀等原因引起的沖任損傷，不能制約經(jīng)血所致。治療上根據(jù)病情的輕重緩急、出血時間的長短，采用“急則治其標，緩則治其本”的原則，靈活運用塞流、澄源、復舊三法［1］。儲師認為治療排卵障礙性異常子宮出血不能僅為見血止血。出血之際，氣隨血脫，氣虛則血行無力，血行遲滯則生血瘀，瘀血內(nèi)阻，惡血不去，新血不得歸經(jīng)，導致異常出血，持久不盡［5］。故臨證更注重活血化瘀，同時配伍利水泄?jié)嶂?，瘀血去而新血生則血止。待血止后，辨證與分期論治，調(diào)整月經(jīng)周期，以防復發(fā)。

本例患者陰道不規(guī)則出血20天，色黯，有血塊，伴周身乏力，時有頭暈，活動后加重，結(jié)合舌脈，辨證為氣虛血瘀證。儲師強調(diào)治療該病時，不能見血止血，一味使用收澀之品，而應審辨病機，注重祛除“宛陳”，通因通用，瘀血去而新血生，血歸于經(jīng)則血止。方中炙黃芪補氣升陽、固表利水；炒白術(shù)補氣燥濕利水；當歸補血活血；益母草活血調(diào)經(jīng)、祛瘀通經(jīng)；茜草、小薊、貫眾涼血化瘀止血；海螵蛸、五味子、煅牡蠣、蒲黃收澀止血；柴胡、炒枳殼疏肝理氣兼清瘀熱。全方活血利水、化瘀泄?jié)帷⒁鏆馐諠寡废噍o相成，共奏補氣化瘀、固沖止血之效。一診時同時予多糖鐵復合物口服糾正貧血，二診時患者訴陰道出血漸止，全身仍感稍乏力，故予六味養(yǎng)血合劑口服補血養(yǎng)血，三診時患者訴無陰道流血、頭暈乏力等不適，故繼予六味養(yǎng)血合劑口服鞏固治療。

2.3 帶下案 患者，女，31歲，已婚。2021年10月1日初診。主訴：外陰瘙癢伴帶下量多3個月余。患者3個月前無明顯誘因下出現(xiàn)外陰瘙癢，自行至藥店購買“婦炎潔洗劑”沖洗陰道，患者訴陰癢等癥狀控制不佳；患者平素月經(jīng)規(guī)律，月經(jīng)周期28~30天，經(jīng)期5~6天，經(jīng)量中等，色紅，無痛經(jīng)，有血塊；14歲月經(jīng)初潮。生育史：2008年順產(chǎn)一子，2012年人工流產(chǎn)一次，工具避孕，暫無生育要求。LMP：2021年9月25日，量色同前，經(jīng)后無同房?；颊攥F(xiàn)白帶量多，色黃，質(zhì)地黏稠，無異味?？诳嗄?，胸悶納差，寐尚可，小便短赤，大便調(diào)，舌紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。婦科檢查：外陰：婚產(chǎn)式，潮紅，見少量抓痕及結(jié)痂；陰道：暢，見大量黃色分泌物，質(zhì)稠；宮頸：光，常大，舉痛（-）；宮體：后位，質(zhì)中，壓痛（-）;雙側(cè)附件：壓痛（-），未觸及明顯包塊。白帶常規(guī)：清潔度Ⅲ度。中醫(yī)診斷：帶下?。駸嵯伦⒆C）；西醫(yī)診斷：陰道炎。治以清熱利濕、止癢止帶為法，方選止帶方加減，藥物如下：豬苓10 g，茯苓10 g，車前子9 g，澤瀉10 g，茵陳6 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，黃柏10 g，梔子6 g，延胡索10 g，砂仁10 g（后下），薏苡仁30 g。7劑，每日1劑，水煎，分早晚兩次服用。同時予復方苦參洗劑清洗外陰，每晚1次，連用7天。

二診（2021年10月7日）：患者訴外陰瘙癢較前明顯減輕，現(xiàn)帶下量中等，色偏黃，質(zhì)地黏而不稠，無異味，無胸悶，納呆口苦，口膩，納寐可，二便調(diào)，舌淡紅，苔白膩，脈濡。LMP：2021年9月25日。婦科檢查、白帶常規(guī)檢查均未見明顯異常。予上方去茵陳、黃柏、延胡索、澤瀉、豬苓，加炒白術(shù)15 g、山藥15 g、黨參15 g、白芍10 g、蒼術(shù)10 g。7劑，每日1劑，水煎，分早晚兩次服用。

三診（2021年10月14日）：患者訴外陰瘙癢感消失，現(xiàn)帶下量中等，色白，質(zhì)地黏而不稠，無異味，納寐可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈象平和。繼服上方，7劑，每日1劑，水煎，分早晚兩次服用。此后3個月囑患者每月經(jīng)凈后復診，以清熱利濕、止癢止帶為基本治法，隨證加減，患者病情未再復發(fā)。

按語：帶下病是指女性白帶量、色、質(zhì)、味發(fā)生異常，或伴有全身、局部癥狀者［1］，是女性的常見病、多發(fā)病。該病臨床發(fā)病率較高，病程長且反復發(fā)作，若經(jīng)久不治，不僅影響女性的月經(jīng)和受孕，還會影響女性的身體健康［6］。西醫(yī)常結(jié)合輔助檢查針對性使用抗感染藥物，但停藥后容易反復發(fā)作。中醫(yī)認為“濕”為本病最重要的病理因素，或自外受，歸因于外界濕毒穢濁內(nèi)侵，或從內(nèi)生，責之于臟腑功能失調(diào)，最終帶脈不能約束而致病。治療上多采用健脾燥濕、健脾滲濕及利水滲濕“祛濕三法”［7］。儲師認為瘀與濕不能相分離，濕性黏滯易阻礙氣血運行，多伴有氣滯血瘀，因而化濕同時還要行氣活血，即“去宛陳莝”之法。

本例患者外陰瘙癢伴帶下量多3個月余，口苦膩，胸悶納差，寐尚可，小便短赤，舌紅、苔黃膩，脈濡數(shù)，辨證為濕熱下注證。《傅青主女科》言：“夫帶下俱是濕癥?！薄皾瘛笔菐虏≈匾牟±硪蛩?。濕熱蘊結(jié)于下焦，損傷任帶二脈，故外陰瘙癢，帶下量多，色黃，質(zhì)稠；濕熱阻滯中焦則見胸悶納呆、口苦膩；濕熱傷津則見小便短赤；舌紅、苔黃膩，脈濡數(shù)均為濕熱之證。方中豬苓、茯苓、澤瀉、車前子、薏苡仁利水滲濕止帶；梔子、茵陳、黃柏瀉熱解毒、燥濕止帶；砂仁化濕行氣；方中亦加入赤芍、牡丹皮清熱涼血活血，延胡索活血行氣，正體現(xiàn)“去宛陳莝”之意。二診時患者外陰瘙癢較前明顯好轉(zhuǎn)，帶下量中等，無胸悶，故原方去茵陳、黃柏、延胡索、澤瀉、豬苓；患者仍訴納呆口苦、口膩，因脾虛則生濕，故方中加入炒白術(shù)、山藥、黨參、白芍、蒼術(shù)之品增強健脾益氣之效。

3 結(jié) 語

“去宛陳莝”的具體含義，歷代醫(yī)家看法不一。儲師勤讀古籍，審思明辨，在前人研究的基礎(chǔ)上總結(jié)認為“宛陳”為體內(nèi)長久郁結(jié)、積聚之物，包括瘀血、病理性水液等；“去宛陳莝”體現(xiàn)的是一種血水同治的思想，強調(diào)臨證在明辨病機、辨證論治的基礎(chǔ)上，將活血利水、化瘀泄?jié)岬脑瓌t貫穿治療始終。

中醫(yī)學認為生理狀態(tài)下，津血均為水谷精微所化，二者通過經(jīng)脈相互滲灌，布散全身。又因“氣為血之帥”，故氣的推動和溫煦是津血正常運行的必要條件，因此氣血調(diào)和，百脈通暢，則無病血、病水之患。病理狀態(tài)下，則如《靈樞·百病始生》所言“溫氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”。若津血功能失常，則生水濕、痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物，且互為因果，相互致病。水濕痰飲日久，影響氣的升降出入，血行不暢積而為瘀。反之，瘀血內(nèi)阻，氣機不暢，津液失于輸布，化生水濕痰濁，進而變生諸?。?］。

儲師認為婦人多“宛陳”。婦人以血為本，由于婦女一生中特殊的生理狀況，如月經(jīng)、胎孕、產(chǎn)育、哺乳，皆與血的化生功能密切相關(guān)，依靠氣的溫煦和推動，因此氣血調(diào)和，沖任流暢貫通，才能維持正常生理活動。正是由于婦女的這種特殊生理狀況，故婦女病以血分病為多［9］。又因“血不利則為水”“女子之經(jīng)，血中有水，故凡調(diào)血，必先調(diào)水”，故臨證之時儲師始終將“去宛陳莝”的思想貫穿于治療之中，臨床治療婦科疾病多取得滿意療效。