陳 勝

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院外科，上海 200025）

膽囊結(jié)石是常見病，約10%的健康人有膽囊結(jié)石。10%～20%有癥狀的膽囊結(jié)石病人合并有膽總管結(jié)石，所以膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石在臨床上也很常見[1]。目前，單純膽囊結(jié)石的外科治療方法相對(duì)簡(jiǎn)單，絕大部分可腹腔鏡下行膽囊切除而治愈。但膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，特別是伴有急性膽管炎時(shí)，不僅病人遭受的痛苦增加、病情嚴(yán)重，甚至有生命危險(xiǎn)。

外科治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，由于處理涉及膽囊及膽總管，因此治療方案相對(duì)復(fù)雜。其治療基本原則為解除梗阻、取凈結(jié)石、祛除病灶、通暢引流、預(yù)防復(fù)發(fā)。為此，必須綜合權(quán)衡各種治療方案的安全性與有效性，盡量減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生和遠(yuǎn)期結(jié)石復(fù)發(fā)。

傳統(tǒng)的外科治療方案為開腹膽囊切除和膽總管切開取石及T管引流術(shù)，適合各種膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石病人。開腹手術(shù)的缺點(diǎn)如下:①手術(shù)創(chuàng)傷大，對(duì)部分高齡、一般情況差、難以耐受手術(shù)的病人是相對(duì)禁忌。②住院及恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后護(hù)理不方便。病人須帶T管出院，待術(shù)后1～2個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間后再行T管膽道造影，確認(rèn)無膽總管結(jié)石殘留等病變后，拔除T管。若有膽總管結(jié)石殘留，尚需經(jīng)T管竇道置入膽道鏡行取石治療。術(shù)后還有可能發(fā)生T管脫出移位，造成膽汁滲漏至游離腹腔，引起膽汁性腹膜炎，需急診再次置管引流或手術(shù)處理。③T管引流術(shù)后遠(yuǎn)期可能會(huì)發(fā)生膽管扭曲、狹窄和結(jié)石復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。

隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，外科治療進(jìn)入微創(chuàng)時(shí)代已勢(shì)不可擋。腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡、經(jīng)口膽胰管子鏡(如SpyGlass，洞察等)、超聲內(nèi)鏡等的器械技術(shù)在臨床上應(yīng)用已日趨成熟和廣泛，臨床可選擇的微創(chuàng)治療方案也層出不窮。傳統(tǒng)開腹手術(shù)已不作為首選，僅為腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹或多次上腹部手術(shù)史病例腹腔粘連嚴(yán)重時(shí)的備選術(shù)式。縱觀國(guó)內(nèi)業(yè)界，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)技術(shù)成熟的單位，有過分專注于ERCP取石的傾向，而ERCP技術(shù)相對(duì)薄弱或內(nèi)、外科溝通協(xié)作欠佳的單位，則過分側(cè)重于腹腔鏡膽道探查術(shù)。因此，如何根據(jù)病人情況，從具體病情出發(fā)，選擇合理、安全的微創(chuàng)手術(shù)治療方案，尚需探討。本文就目前國(guó)內(nèi)、外開展的三鏡(腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡)聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的各種治療方案作介紹分析，旨在探討如何優(yōu)化膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)治療方案。

腹腔鏡膽囊切除+膽總管探查+術(shù)中膽道鏡取石+T管引流術(shù)

腹腔鏡膽囊切除(laparoscopic cholecystectomy,LC)+膽總管探查(laparoscopic bile duct exploration,LBDE)+術(shù)中膽道鏡取石+T管引流術(shù),首先腹腔鏡下解剖膽囊三角，分離出膽囊管、膽囊動(dòng)脈、膽總管，結(jié)扎切斷膽囊動(dòng)脈，將膽囊向右上方牽引，縱行切開膽總管前壁約1 cm，經(jīng)trocar置入膽道鏡探查肝內(nèi)膽管、膽總管，并通過膽道鏡用網(wǎng)籃取出膽管內(nèi)結(jié)石。然后切除膽囊,膽總管放置T管引流，縫閉膽總管切口。該方案創(chuàng)傷較開腹手術(shù)小，恢復(fù)較快，適合膽總管直徑＞10 mm、膽總管結(jié)石多發(fā)、結(jié)石較大者，也適合術(shù)前影像檢查確診合并Mirizzi綜合征Ⅰ型、Ⅱ型的病人。

該方案不適合于如下情況:①有上腹部多次手術(shù)史(＞2次)，腹腔粘連嚴(yán)重，特別是與十二指腸球降部、結(jié)腸粘連，甚至內(nèi)瘺形成，腹腔鏡下游離困難；②膽總管較細(xì)(直徑＜8 mm)，膽道鏡難以置入探查，T管難以放置；③術(shù)前評(píng)估存在手術(shù)禁忌。本方案的治療周期較長(zhǎng)，仍需帶T管出院，給病人生活造成不方便，影響生活質(zhì)量。由于是腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后腹腔炎癥反應(yīng)較輕，T管周圍竇道形成時(shí)間較一般開腹手術(shù)長(zhǎng)，因而帶T管時(shí)間可能更長(zhǎng)，管周易出現(xiàn)皮膚感染。如常規(guī)開腹手術(shù)，也有T管意外拔管或脫出的風(fēng)險(xiǎn)。如T管周圍竇道形成尚未成熟，拔除T管后造成竇道損傷，膽汁會(huì)經(jīng)竇道進(jìn)入游離腹腔造成膽汁性腹膜炎。T管放置后可能會(huì)牽拉膽管，使膽管走行扭曲、成角、局部狹窄，增加遠(yuǎn)期結(jié)石形成機(jī)會(huì)。

腹腔鏡膽總管探查取出膽總管結(jié)石適合于所有耐受手術(shù)且膽總管直徑能容納膽道鏡進(jìn)入的病人。由于術(shù)中切開膽總管，造成膽汁及膽道沖洗液外溢進(jìn)入腹腔，因此術(shù)中應(yīng)反復(fù)多次及時(shí)吸盡溢出的膽汁及膽道鏡沖洗液，預(yù)防術(shù)后膽汁性腹膜炎、腹腔感染、切口感染。術(shù)中使用取石鉗、膽道探條可能造成膽管內(nèi)壁損傷、出血和十二指腸損傷、假道形成等。應(yīng)盡量避免類似操作，改用膽道鏡檢視。術(shù)中有膽總管結(jié)石嵌頓，需液電碎石或鈥激光碎石，一定要在膽道鏡直視下操作。電極線或光纖必須對(duì)準(zhǔn)結(jié)石中央部，避免膽管損傷、出血、穿孔。如術(shù)中膽道鏡取石時(shí)間較長(zhǎng)，沖洗水被吸收過多，應(yīng)在術(shù)中和術(shù)后注意觀察有無水中毒、循環(huán)容量增加、心臟負(fù)荷增高等不良反應(yīng)發(fā)生，并及時(shí)處理。LC和腹腔鏡膽道取石時(shí)間較長(zhǎng)的，還需考慮長(zhǎng)時(shí)間二氧化碳?xì)飧箤?duì)身體造成的影響，術(shù)中手術(shù)野暴露清晰的情況下，應(yīng)適當(dāng)降低二氧化碳?xì)飧箟毫Α?/p>

LC+LBDE+一期縫合術(shù)

選擇一期縫合術(shù)(primary duct closure,PDC)的前提是明確膽管結(jié)石已取盡，膽管內(nèi)無殘留。PDC最大的優(yōu)點(diǎn)是免除T管引流，減少由此帶來的生活不便和痛苦，且顯著縮短治療周期。百密必有一疏，PDC的缺點(diǎn)之一是有一定的膽漏發(fā)生率，約10%。一旦出現(xiàn)膽漏，則可能需加行ERCP和內(nèi)鏡鼻膽管引流或膽道支架引流術(shù)。如腹腔膽汁滲漏嚴(yán)重，則需手術(shù)引流干預(yù)。另一缺點(diǎn)是膽管直徑較細(xì)的病人術(shù)后可能膽管狹窄。PDC對(duì)于以下病人更具優(yōu)勢(shì):特殊職業(yè)或精神狀態(tài)異常以及其他原因，術(shù)前估計(jì)術(shù)后自行拔T管可能性大。

傳統(tǒng)開腹手術(shù)放置T管引流，是擔(dān)心術(shù)后膽漏可能。引起膽漏的原因是膽總管結(jié)石尚有殘留，術(shù)中采用膽道探條等器械探查造成膽總管下端損傷和膽管括約肌痙攣梗阻。如術(shù)后有結(jié)石殘留，還可通過T管竇道置入膽道鏡檢查和取石。因此，如能確保無膽管殘留結(jié)石，術(shù)中膽道鏡輕柔操作而避免損傷膽管及括約肌，膽漏的發(fā)生率也會(huì)顯著降低?，F(xiàn)今，腹腔鏡膽道探查術(shù)者大都采用術(shù)中膽道鏡探查，摒棄傳統(tǒng)的膽道取石鉗探查以及Bakes金屬探條盲目探查，因而術(shù)后膽漏發(fā)生率明顯下降。有報(bào)道[2]，術(shù)中將膽總管切口縫合后，經(jīng)膽囊管行膽管造影，一方面了解有無膽管結(jié)石殘留，膽總管下端是否通暢，另一方面可查看膽總管切口縫合處是否有造影劑漏出，避免術(shù)后膽漏。因此，這是避免術(shù)后膽漏的一個(gè)好方法，值得推廣。

為了避免術(shù)后膽漏的發(fā)生，不少學(xué)者作了不懈探索。早期，術(shù)者對(duì)輸尿管插管(雙J管)和輸液硅膠皮管修剪后在術(shù)中放置于膽總管內(nèi)，以使膽道減壓，預(yù)防膽漏發(fā)生。近年，ERCP所用的膽管支架和胰管支架被廣泛使用。筆者的經(jīng)驗(yàn)，膽總管切開取石完成后，膽道鏡檢視明確膽管內(nèi)確無結(jié)石殘留，預(yù)先將膽管支架近端側(cè)翼剪平處理，將修剪好的膽管塑料支架置入膽管內(nèi)；膽道鏡檢視明確支架遠(yuǎn)端通過十二指腸乳頭，再將膽管一期縫閉。囑病人于術(shù)后1個(gè)月門診隨訪，絕大部分膽管支架已自行脫落。少部分支架尚在位，則需在門診內(nèi)鏡中心十二指腸鏡下取出膽管支架。針對(duì)PDC術(shù)后膽管內(nèi)放置支架或其他引流管的病人，術(shù)者團(tuán)隊(duì)必須在出院前明確告知家屬及病人，膽管內(nèi)未放置T管，但術(shù)中放置支架等異物。切記一定要在術(shù)后1個(gè)月門診隨訪，檢查膽管支架有無自行脫落，并記錄于出院文書。

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的病人，常合并急性膽管炎或急性膽源性胰腺炎。通常先前已急診緊急接受ERCP放置鼻膽管或膽管支架引流治療。部分病人在癥狀緩解后，短期內(nèi)可行LC+LBDE。如術(shù)中膽管內(nèi)結(jié)石明確取盡，由于術(shù)前已行鼻膽管或膽管支架引流，術(shù)中可直接行PDC，同樣能很好地預(yù)防膽漏發(fā)生[3]。

LC+經(jīng)膽囊管膽道鏡膽總管探查取石術(shù)

術(shù)中解剖膽囊三角，分離出膽囊管，切開膽囊管，經(jīng)膽囊管插入膽道鏡探查、取石。取盡結(jié)石后，夾閉膽囊管，將膽囊切除。這種手術(shù)方式不必切開膽總管，不放置膽總管T管引流，因而不會(huì)發(fā)生膽漏，是最理想的方案[4]。但這種方案要求病人膽囊管較粗，膽道鏡特別是超細(xì)電子膽道鏡易通過膽囊管進(jìn)入膽總管。同時(shí)，要求膽總管結(jié)石不大，數(shù)量不多。另外，膽囊管一般斜行向下與膽總管匯合，膽道鏡易進(jìn)入膽總管，而難以進(jìn)入肝總管及肝內(nèi)膽管，因而肝總管結(jié)石有時(shí)難以取出。大部分人膽囊管細(xì)，膽道鏡無法通過膽囊管，因而不適合此種方式。近年來研發(fā)出直徑3 mm的超細(xì)電子膽道鏡，相信越來越多的病人可以適用此手術(shù)方案。

ERCP+LC

ERCP最早是一種膽胰管診斷技術(shù)。自1974年采用內(nèi)鏡十二指腸乳頭切開取石以來，逐漸成為去除膽總管結(jié)石的一種重要手段。特別適合膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石病人，為其首選治療手段。LC+ERCP手術(shù)，不需切開膽總管，因而不會(huì)有膽漏之虞，也不需帶T管出院，因而方便術(shù)后護(hù)理，也有利于快速康復(fù)。

對(duì)于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石病人，一種方案是采用術(shù)前ERCP取石。術(shù)后觀察1～2 d，如無術(shù)后并發(fā)癥，再采用LC，即分期手術(shù)，這是較常用的序貫治療方案。由于大部分醫(yī)院ERCP由消化內(nèi)科醫(yī)師施行，LC由膽道外科醫(yī)師施行，因而大部分病人都采用這種分期序貫治療方式。序貫治療方案的優(yōu)點(diǎn)如下:①術(shù)前對(duì)急診急性膽管炎和急性膽源性胰腺炎病人行ERCP操作，待癥狀緩解后，再擇期行LC。②在LC術(shù)前行ERCP可發(fā)現(xiàn)膽管狹窄性病變，Mirizzi綜合征、壺腹部腫瘤等膽道特殊病變，為后續(xù)治療方案的制定提供依據(jù)。缺點(diǎn)如下:①較多膽總管結(jié)石的病人，常因膽囊管粗大，膽囊結(jié)石易繼發(fā)性經(jīng)膽囊管移位至膽總管。ERCP取石術(shù)后，在后續(xù)LC手術(shù)前膽囊結(jié)石可能再次掉入膽總管內(nèi)。一旦發(fā)生，LC術(shù)后需再次ERCP取石。②兩種微創(chuàng)手術(shù)LC和ERCP，需分兩次手術(shù)，兩次麻醉，甚至病人需在內(nèi)、外科兩個(gè)科室間轉(zhuǎn)科，住院時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)。

另一種方案為術(shù)中ERCP+LC一期治療，即在施行LC術(shù)中同時(shí)行ERCP一期手術(shù)。這需要膽道外科醫(yī)師同時(shí)掌握LC和ERCP技術(shù)，或邀請(qǐng)消化內(nèi)科ERCP醫(yī)師到手術(shù)室一起合作手術(shù)。術(shù)中LC+ERCP一期手術(shù)方案，尤甚適用于既往因急性膽管炎、急性膽源性胰腺炎等曾行ERCP膽管支架植入或鼻膽管膽道引流術(shù)后的病人。我院外科早在1995年起常規(guī)開展LC+ERCP一期手術(shù)。病人只需一次麻醉，同一個(gè)手術(shù)醫(yī)師團(tuán)隊(duì)在同一個(gè)雜交手術(shù)室同期完成LC和ERCP手術(shù)。這顯著縮短了住院時(shí)間，一站式醫(yī)療服務(wù)極大地方便了病人。

但ERCP本身也有一定的并發(fā)癥發(fā)生率，如ERCP術(shù)后胰腺炎和腸穿孔、出血。特別是ERCP術(shù)后胰腺炎，仍是難以避免的并發(fā)癥，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)倍加注意[5]。有學(xué)者介紹術(shù)中同期Rendez-vous法行LC聯(lián)合ERCP治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石。即術(shù)中ERCP時(shí)，可在腹腔鏡下切開膽囊管，從膽囊管插入導(dǎo)絲進(jìn)入膽總管至十二指腸乳頭口。然后ERCP操作醫(yī)師進(jìn)鏡至十二指腸降部，在十二指腸主乳頭處抓取導(dǎo)絲從內(nèi)鏡工作通道內(nèi)取出導(dǎo)絲，在內(nèi)鏡外將導(dǎo)絲插入切開刀內(nèi)。最后切開刀沿導(dǎo)絲進(jìn)入膽總管進(jìn)行造影、乳頭切開、網(wǎng)籃取石等。Rendez-vous法顯著提高插管成功率，降低術(shù)后胰腺炎發(fā)生率。

需要強(qiáng)調(diào)的是，不管是采用LC+ERCP序貫治療，抑或是LC+ERCP一期治療策略，均應(yīng)在保證安全的前提下開展。近年來，采用術(shù)前吲哚美辛栓100 mg納肛、術(shù)中放置胰管支架等方法，也顯著降低ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生。尤其是選擇ERCP+LC一期治療方案時(shí)，除手術(shù)醫(yī)師團(tuán)隊(duì)必須同時(shí)具有豐富的腹腔鏡和ERCP操作經(jīng)驗(yàn)，還應(yīng)注意嚴(yán)格選擇病例。對(duì)于高齡、合并嚴(yán)重心腦肺疾患、近期急性胰腺炎尚未完全恢復(fù)者，不宜采用一期策略。術(shù)者應(yīng)結(jié)合操作單位設(shè)備及經(jīng)驗(yàn)，術(shù)前需評(píng)估對(duì)ERCP取石有一定的把握。

對(duì)膽總管大結(jié)石(直徑＞15 mm)，特別是多發(fā)鑄型結(jié)石，常規(guī)ERCP取石較困難，取石成功率較低。膽總管結(jié)石大，質(zhì)地硬，通過ERCP機(jī)械碎石取石成功率低。近年來應(yīng)用ERCP聯(lián)合SpyGlass液電碎石或激光碎石，已能取出各種困難結(jié)石[6]。十二指腸憩室較大，且乳頭位于憩室側(cè)壁或憩室內(nèi)，增加內(nèi)鏡操作難度，給內(nèi)鏡操作醫(yī)師帶來挑戰(zhàn)。對(duì)于有膽總管結(jié)石的胃腸道重建病人，如胃大部切除術(shù)后畢Ⅱ式吻合、全胃切除Roux-Y吻合等術(shù)后，ERCP取石往往較困難。但在有經(jīng)驗(yàn)的中心，胃腸道重建術(shù)后ERCP成功率達(dá)到85%。近年來國(guó)外報(bào)道，對(duì)重建術(shù)后病人，LC術(shù)中在胃大彎側(cè)近胃腸吻合口處切開胃，從胃切口處進(jìn)入內(nèi)鏡。由于路徑短，很容易到達(dá)十二指腸殘端，ERCP成功率達(dá)到100%[7]。筆者單位經(jīng)驗(yàn)，從手術(shù)安全性及取石成功率考量，對(duì)于此類困難膽總管結(jié)石以及上消化道重建的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石病人，推薦LC術(shù)前先行ERCP取石的序貫方案?；虿捎肔C+LBDE，即在LC術(shù)中同時(shí)腹腔鏡下膽總管切開取石。

ERCP膽管取石特別適合以下病人:高齡，開腹手術(shù)相對(duì)禁忌，既往接受多次膽道手術(shù)(預(yù)計(jì)腹腔粘連嚴(yán)重，術(shù)中松解粘連時(shí)易損傷腸管、血管)。以下情況也首選ERCP取石:臨床上有膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石，術(shù)前影像檢查發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)無明顯結(jié)石，僅有膽總管結(jié)石，考慮暫時(shí)不需要切除膽囊；確診膽總管結(jié)石伴急性膽管炎，但膽總管不粗，估計(jì)切開膽總管取石易造成膽總管狹窄，且術(shù)中較難置入T管；膽總管下端結(jié)石嵌頓，癥狀明顯，疼痛劇烈，考慮術(shù)中通過膽道鏡難以取出結(jié)石，且缺少術(shù)中液電或鈥激光碎石設(shè)備。

目前，ERCP術(shù)后仍不可避免地會(huì)發(fā)生十二指腸穿孔、出血、ERCP術(shù)后胰腺炎等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可能危及生命。操作醫(yī)師應(yīng)術(shù)前充分評(píng)估、術(shù)中精細(xì)操作、術(shù)后及時(shí)觀察處理，努力將并發(fā)癥發(fā)生降低到最低限度。ERCP遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生主要是切開乳頭后，造成Oddi括約肌瘢痕形成,乳頭縮窄，開口狹小，功能紊亂。另外一種情況是乳頭切開過大，導(dǎo)致Oddi括約肌的閥門功能失效，導(dǎo)致反流性膽管炎，反復(fù)膽道逆行感染，甚至因長(zhǎng)期食物殘?jiān)戳魅肽懝芏鸶蝺?nèi)外膽管結(jié)石。所以，ERCP操作醫(yī)師應(yīng)有組織保護(hù)的意識(shí)。筆者單位經(jīng)驗(yàn)，不做常規(guī)乳頭大切開，一般行乳頭小切開加氣囊擴(kuò)張，直徑不超過10 mm。如結(jié)石直徑＞10 mm，可經(jīng)機(jī)械碎石或液電、激光碎石后再取，盡可能保留乳頭括約肌功能。如發(fā)現(xiàn)結(jié)石較大，可改行LBDE取石。

急性膽管炎或急性膽源性胰腺炎的處理策略

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石常伴有急性膽管炎和急性膽源性胰腺炎，需緊急處理。一般推薦緊急或急診ERCP，視病人情況決定是否急診取石或單純膽道引流。膽總管結(jié)石取盡者，待癥狀緩解后擇期再行LC。膽道引流者則擇期行LC+ERCP或LC+LBDE。

急診經(jīng)常遇見不少合并內(nèi)科器質(zhì)性疾患的病人，以及不能耐受全身麻醉或外科手術(shù)，或上消化道重建術(shù)后，長(zhǎng)期服用抗凝藥物，還有各種原因?qū)е录痹\ERCP失敗者，則應(yīng)考慮采用經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流。如肝內(nèi)膽管擴(kuò)張不明顯，膽囊管無結(jié)石嵌頓，急診也可考慮行膽囊穿刺置管引流。筆者針對(duì)膽管結(jié)石的后續(xù)處理是，經(jīng)皮膽管穿刺竇道擴(kuò)張后置入膽道鏡或膽道子鏡(Spyglass，洞察等)碎石取石，或擴(kuò)張乳頭，將結(jié)石推出膽總管至十二指腸腔。最后如術(shù)前評(píng)估病人能耐受手術(shù)，則行LC處理膽囊結(jié)石。

LC+ERCP還是腹腔鏡膽總管探查?

迄今，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的微創(chuàng)治療方式仍有爭(zhēng)議[8-10]。2016年，歐洲肝臟研究協(xié)會(huì)指南推薦ERCP+LC為治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石首選術(shù)式。如ERCP失敗，可選擇腹腔鏡膽總管探查(laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)[11]。2019年歐洲消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)膽總管結(jié)石內(nèi)鏡治療臨床實(shí)踐指南建議膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石采用ERCP+LC序貫策略，建議膽總管結(jié)石病人在ERCP內(nèi)鏡治療后2周內(nèi)行LC，以降低結(jié)石移位和膽道梗阻感染風(fēng)險(xiǎn)。也可考慮術(shù)中ERCP+LC一期策略，建議LC術(shù)中采用ERCP“會(huì)師”技術(shù)，以提高ERCP手術(shù)成功率，降低ERCP并發(fā)癥的發(fā)生[12]。也有學(xué)者認(rèn)為L(zhǎng)CBDE優(yōu)于ERCP+LC[13-14]。筆者認(rèn)為L(zhǎng)C+ERCP取石受結(jié)石數(shù)目和結(jié)石直徑影響，LCBDE不受結(jié)石數(shù)目和結(jié)石直徑影響。因此，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石病人，基于手術(shù)安全性及取石成功率考慮，膽總管直徑和膽總管結(jié)石＞10 mm時(shí)，LC+LCBDE比ERCP+LC更有優(yōu)勢(shì)。反之，對(duì)于膽囊結(jié)石合并膽總管直徑在6～9 mm的繼發(fā)性膽總管結(jié)石，慎用LCBDE，推薦使用ERCP+LC。若為高齡，或伴有急性膽管炎、急性膽源性胰腺炎，先行急診ERCP后行LC，優(yōu)于同期行LCBDE。

總之，對(duì)于膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石微創(chuàng)治療方式，應(yīng)根據(jù)病人膽總管結(jié)石的數(shù)量、大小，病人全身狀況，膽道炎癥的程度，操作醫(yī)師的內(nèi)鏡及腹腔鏡技術(shù)水平，以及所在單位設(shè)備條件等因素綜合進(jìn)行判定。傳統(tǒng)的開腹膽囊切除和膽道探查術(shù)并非已過時(shí)，應(yīng)是所有微創(chuàng)治療方式的備選方案。LCBDE及ERCP+LC治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石孰優(yōu)孰劣，后續(xù)仍需進(jìn)一步研究。