申冬青 趙海軍

（河南省商丘市睢陽(yáng)區(qū)中心醫(yī)院麻醉科，河南 商丘 476100）

分娩是指胎兒脫離母體作為獨(dú)自存在的個(gè)體的這段時(shí)期和過(guò)程。分娩的全過(guò)程共分為三個(gè)產(chǎn)程。第一產(chǎn)程，即宮口擴(kuò)張期。第二產(chǎn)程，即胎兒娩出期。第三產(chǎn)程，胎盤娩出期，指胎兒娩出到胎盤排出的過(guò)程。分娩是一種自然生理過(guò)程，但可導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)劇烈的分娩疼痛，不僅增加產(chǎn)婦身心負(fù)擔(dān)，還可能導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng)，影響胎兒順利分娩，增加母嬰不良分娩結(jié)局，威脅母嬰安全[1]。因此，選擇有效的分娩鎮(zhèn)痛方法對(duì)于保障分娩過(guò)程中的母嬰安全尤為重要。分娩鎮(zhèn)痛是一種減輕產(chǎn)婦分娩疼痛、保證母嬰安全、降低剖宮產(chǎn)率的方式，其中腰硬聯(lián)合麻醉（Combined spinal and epidural anesthesia，CSEA）、連續(xù)硬膜外麻醉（Continuous epidural anaesthesia，CEA）均是臨床常用的兩種分娩鎮(zhèn)痛方式，均具有良好鎮(zhèn)痛效果[2-3]。但目前臨床針對(duì)上述兩種鎮(zhèn)痛方式的麻醉藥物適應(yīng)劑量及鎮(zhèn)痛起效情況尚無(wú)統(tǒng)一定論。

鑒于此，本研究將探討兩種麻醉鎮(zhèn)痛方式在分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果，以期為未來(lái)臨床選擇更加合理、有效的麻醉鎮(zhèn)痛方式，緩解產(chǎn)婦分娩疼痛，促進(jìn)分娩順利進(jìn)行，保護(hù)母嬰安全提供一定參考。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究已獲院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。回顧性分析，收集2019年5月-2020年5月在本院待產(chǎn)的106例足月產(chǎn)婦的臨床資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為足月單胎初產(chǎn)婦；②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）[4]分級(jí)為Ⅰ~Ⅱ級(jí)；③臨床資料完整，包括本研究所需資料；④產(chǎn)道正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①分娩前48 h有嚴(yán)重炎性疾病者；②患有精神疾病者；③合并心肝等重要器官功能障礙者；④過(guò)期產(chǎn)；⑤胎位不正；⑥存在嚴(yán)重妊娠期合并癥，如子癇、妊娠合并心臟病等。

按照產(chǎn)婦生產(chǎn)過(guò)程中的分娩鎮(zhèn)痛方法不同分為A組（53例）和B組（53例）。A組年齡23-39歲，平均年齡（27.54±3.16）歲；孕周37-41 w，平均（39.65±0.34）w；體質(zhì)量指數(shù)：22.5-27.8 kg?m-2，平均（25.06±1.22）kg?m-2；B組年齡24-41歲，平均年齡（27.68±3.27）歲；孕周37-41 w，平均（38.70±0.32）w；體質(zhì)量指數(shù)：22.8-27.6 kg?m-2，平均（25.03±1.19）kg?m-2；兩組一般資料比較（P＞0.05），有可對(duì)比性。

1.2 方法

1.2.1 A組

采用CSEA分娩鎮(zhèn)痛，操作如下：產(chǎn)婦取側(cè)臥位，于L2-3間隙行硬膜外腔穿刺，將筆尖式腰麻穿刺針（25G）置入硬膜外穿刺針內(nèi)，刺入產(chǎn)婦蛛網(wǎng)膜下腔，流出清亮腦脊液后，以1%的3 mg羅哌卡因注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20133181，規(guī)格：50 mg）+ 4 μg舒芬太尼注射液（江蘇恩華藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20203652，規(guī)格：5 mL:250 μg），注入蛛網(wǎng)膜下腔。后向頭側(cè)置入3 cm硬膜外導(dǎo)管，回抽無(wú)血、腦脊液后，給予1% 的3 mL利多卡因注射液（湖北天圣藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20044225，規(guī)格：10 mL），觀察無(wú)麻醉異常后，連接自控電子鎮(zhèn)痛泵。

1.2.2 B組

采用CEA分娩鎮(zhèn)痛，操作如下：硬膜外穿刺成功后，回抽無(wú)腦脊液、血液后，直接置入硬膜外導(dǎo)管，給予試驗(yàn)量1% 的3 mL的利多卡因，無(wú)麻醉異常后，硬膜外，注入0.1% 的羅哌卡因、0.5 μg?mL-1的舒芬太尼混合液10 mL，后連接自控電子鎮(zhèn)痛泵。

兩組鎮(zhèn)痛期間，連續(xù)監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦心率、血壓等生命體征，自控鎮(zhèn)痛藥量為6 mL?h-1，間隔時(shí)間15 min，待產(chǎn)婦宮口開(kāi)至8-9 cm時(shí)停藥。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 疼痛程度

鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛30 min后、宮口全開(kāi)時(shí)，應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）[5]評(píng)估產(chǎn)婦疼痛水平，評(píng)分共計(jì)0-10分，0分為無(wú)痛，10分為疼痛劇烈，分?jǐn)?shù)越高，提示患者疼痛越嚴(yán)重。

1.3.2 麻醉情況和產(chǎn)程時(shí)間

記錄兩組鎮(zhèn)痛起效時(shí)間、羅哌卡因使用劑量、第一產(chǎn)程活躍期時(shí)間等。

1.3.3 不良反應(yīng)

記錄兩組是否出現(xiàn)惡心嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)（%、n）表示計(jì)數(shù)資料，用χ2檢驗(yàn)；經(jīng)Shapiro-Wilk檢驗(yàn)計(jì)量資料正態(tài)性，符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)組間數(shù)據(jù)，單指標(biāo)多時(shí)點(diǎn)比較采用重復(fù)度量方差分析檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分娩鎮(zhèn)痛情況

兩組鎮(zhèn)痛前VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；鎮(zhèn)痛30 min后、宮口全開(kāi)時(shí)VAS評(píng)分較鎮(zhèn)痛前先降低后上升，且A組VAS評(píng)分較B組低，兩組組別、時(shí)點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組分娩鎮(zhèn)痛效果比較（±SD，分）

表1 兩組分娩鎮(zhèn)痛效果比較（±SD，分）

注：與A組比較，aP＜0.05

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2.2 麻醉情況和產(chǎn)程時(shí)間

A組鎮(zhèn)痛起效時(shí)間、第一產(chǎn)程活躍期時(shí)間較B組短，羅哌卡因用量較B組少（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組麻醉情況、產(chǎn)程時(shí)間比較（±SD）

表2 兩組麻醉情況、產(chǎn)程時(shí)間比較（±SD）

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2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況

A組出現(xiàn)惡心嘔吐2例，皮膚瘙癢1例、尿潴留1例，總發(fā)生4例（7.55%）；B組出現(xiàn)惡心嘔吐2例，皮膚瘙癢4例，尿潴留2例，總發(fā)生8例（15.09%），兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.504，P=0.220）。

3 討論

分娩過(guò)程中的劇烈疼痛可導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)焦慮、恐懼等不良心理，引起強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)宮縮乏力，產(chǎn)程延長(zhǎng)等狀況。此外，產(chǎn)婦的交感神經(jīng)過(guò)度興奮還會(huì)降低子宮血流量、氧含量，造成胎兒窒息，抑制產(chǎn)婦子宮收縮，影響母嬰健康。因此，臨床選擇適宜的鎮(zhèn)痛方式對(duì)于緩解產(chǎn)婦分娩疼痛，促進(jìn)分娩順利進(jìn)行尤為重要。

分娩鎮(zhèn)痛的原則是以對(duì)母嬰影響小，藥物起效快、不影響宮縮、產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)為主，而CEA及CSEA均可達(dá)到良好的分娩鎮(zhèn)痛效果，但在藥物起效及鎮(zhèn)痛程度方面哪個(gè)更佳尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，而本研究將上述兩種鎮(zhèn)痛方式應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛中，進(jìn)一步分析結(jié)果顯示鎮(zhèn)痛30 min后、宮口全開(kāi)時(shí)VAS評(píng)分較鎮(zhèn)痛前先降低后上升，且A組VAS評(píng)分較B組低，提示與CEA鎮(zhèn)痛比較，CSEA應(yīng)用于分娩產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果更佳。究其原因在于，CEA是從產(chǎn)婦規(guī)律性宮縮開(kāi)始，將局部麻藥注射到硬膜外腔，對(duì)特定節(jié)段的脊神經(jīng)進(jìn)行阻滯麻醉，但由于麻醉中麻藥劑量較多，可能會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)阻滯不完全，對(duì)某些內(nèi)臟神經(jīng)的牽拉反應(yīng)無(wú)法達(dá)到滿意效果；此外，產(chǎn)婦懷孕可能會(huì)導(dǎo)致硬膜外腔血管擴(kuò)張，影響麻醉藥物在硬膜外腔擴(kuò)散，導(dǎo)致鎮(zhèn)痛起效慢。而CSEA屬于椎管內(nèi)阻滯麻醉，通過(guò)使用局部麻醉劑，阻斷所支配區(qū)域傳入神經(jīng)信號(hào)的傳導(dǎo)，導(dǎo)致可逆性痛覺(jué)缺失，減輕疼痛程度[8]。CSEA還可最大程度上阻滯子宮、陰道的感覺(jué)神經(jīng)，改善盆底阻滯松弛度，減少胎兒分娩時(shí)阻力，利于緩解分娩過(guò)程中造成的疼痛。本研究還發(fā)現(xiàn)A組鎮(zhèn)痛起效時(shí)間、第一產(chǎn)程活躍期時(shí)間較B組短，羅哌卡因用量較B組少，提示CSEA可縮短分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦第一產(chǎn)程活躍期時(shí)間，減少麻藥使用劑量。究其原因在于，CSEA鎮(zhèn)痛時(shí)，產(chǎn)婦子宮頸、陰道、盆底肌肉等放松，可加速宮頸擴(kuò)張速度，縮短活躍期，疼痛減輕可使產(chǎn)婦得到充分休息，且不會(huì)影響運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，產(chǎn)婦可行走、排便等正常生理活動(dòng)，第一產(chǎn)程時(shí)可下地活動(dòng)，利于胎頭的下降、內(nèi)旋轉(zhuǎn)，保證產(chǎn)程順利進(jìn)展[9]。產(chǎn)婦進(jìn)入活躍期后，宮縮加強(qiáng)到最大傾斜階段，此時(shí)疼痛最為劇烈，CSEA可充分阻斷痛覺(jué)神經(jīng)的傳入，同時(shí)在宮口開(kāi)至8 cm后停藥，可減少麻醉藥劑量的同時(shí)保證鎮(zhèn)痛效果[10]。此外，本研究還顯示，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)顯著差異，可見(jiàn)CSEA、CEA應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦，安全性均較高。綜上所述，CSEA、CEA應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦，均可提供安全的分娩鎮(zhèn)痛，但與CEA相比，CSEA麻醉起效較快，鎮(zhèn)痛效果更好，可縮短第一產(chǎn)程活躍時(shí)間，降低鎮(zhèn)痛藥物使用劑量。但本研究未對(duì)兩組產(chǎn)婦的分娩結(jié)局進(jìn)行觀察對(duì)比，無(wú)法確認(rèn)CSEA、CEA對(duì)產(chǎn)婦分娩結(jié)局產(chǎn)生的影響，這也為研究局限性所在，今后還需進(jìn)一步研究分析。